最新脑脊液与浆膜腔积液检查课件PPT.ppt 73页

'脑脊液与浆膜腔积液检查 教学目的与要求了解：脑脊液的细菌学检查及免疫学检查熟悉：脑脊液检查的一般性状检查、化学检查及显微镜检查掌握：脑脊液标本的采集、常见中枢神经系统疾病脑脊液检查特点 脑脊液（cerebrospinalfluid,CSF）是存在于脑室及蛛网膜下隙内的一种无色透明液体70%侧脑室脉络丛通过主动分泌和超滤生成30%脑室的室管膜和蛛网膜下腔产生成人CSF90～150ml，平均6h更新一次 标本采集1.适应证有脑膜刺激征者疑有颅内出血者疑有脑膜白血病者有剧烈头痛、抽搐、昏迷或瘫痪等神经系统体征而原因未明者。2.禁忌症①颅内压显著升高，视神经乳头水肿、疑有颅内肿瘤者②凡病人处于休克、衷竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者均禁忌穿刺③开放性颅脑损伤或有脑脊液漏者 腰椎穿刺先作压力测定三管①细菌培养②化学分析和免疫学检查③一般性状及显微镜细胞计数检查&每管收集1-2毫升及时送检标本采集 参考范围:成人0.78～1.76kPa(40～50滴/min)儿童0.4～1.0kPa如果压力超过2.0kpa，则放出的脑脊液量不应该超过2ml。压力测定 Contents一般性状检查化学检查显微镜检查细菌学检查免疫学检查 典型脑脊液常规检查化验单 患者，男，15岁，温州人，“头痛伴发热4天”患者4天前，无明显诱因下突发头痛，呈胀痛，较剧，伴发热，体温38度以上；当地诊所治疗后体温下降，头痛持续。2天前头痛加剧，出现一次呕吐，来我院急诊，拟“颅内感染”收住。CSF检查：脑脊液无色、清；白细胞248/ul,淋巴细胞99%，内皮细胞1%；红细胞1/ul；潘氏试验阴性。化脑？结脑？病脑？Case 1．颜色（color）无色透明（1）红色出血引起应该鉴别穿刺出血和病理性出血鉴别:a三管试验b离心试验c隐血试验一、一般性状检查 穿刺出血和病理出血鉴别穿刺出血：病理出血：123离心离心OD:+OD:- （2）黄色：蛛网膜下腔陈旧性出血、胆红素增高、椎管阻塞等。（3）白色或灰白色：化脓性脑膜炎（4）绿色：铜绿假单胞菌感染（5）褐色或黑色：脑膜黑色素瘤 2．透明度（diaphaneity）：清晰透明WBC增多可致混浊化脓性脑膜炎时，白细胞↑↑，脓样乳白混浊结核性脑膜炎时，白细胞↑，呈轻度毛玻璃样混浊病毒性脑膜炎时，仍清晰透明或微浊 3．凝固性正常脑脊液24h不凝脑膜炎时Fg↑凝块或薄膜急性化脓性脑膜炎，1～2h凝块结核性脑膜炎时，12～24h纤细的薄膜 1.蛋白质（protein）检验1）.蛋白质定性（Pandytest）A、原理:蛋白＋饱和石碳酸→蛋白盐↓结果以（-）～（++++）表示B、参考值:阴性，部分可呈弱阳性二、化学检验２）.蛋白定量：0.2-0.45g/L 中枢神经系统炎症：化脓性脑膜炎↑↑↑定性++++结核性脑膜炎↑↑定性++～+++病毒性脑膜炎↑定性+～++出血：脑及蛛网膜下腔出血时，蛋白质多轻度↑其它：如致脑脊液循环障碍、免疫球蛋白合成增加等C、临床意义:蛋白质↑可见于: （2）葡萄糖（glucose）方法：理想下禁食4小时后测定。⑴葡萄糖氧化酶法⑵自动生化分析法参考值成人2.5～4.5mmol/L临床意义：约为血糖60％↓：细菌感染如化脑、结脑等 （3）氯化物（chloride）参考值120-130mmol/LDonnanbalance，维持CSF和血液的渗透平衡（CSF内蛋白质含量低，为了维持CSF和血浆渗透压之间的平衡，CSF中氯水平较血清高20％） 临床意义下降中枢神经系统炎症尤其见于结核性脑膜炎↓↓<102mmol/L化脓性脑膜炎↓血氯水平下降,如严重呕吐、腹泻、脱水↓升高:尿毒症、肾炎、呼碱等(血氯水平的升高) 酶学检查LDH：化脓性脑膜炎↑-----病毒性脑膜炎NAST：脑血管病变等↑CK：化脑、结脑等↑溶菌酶（LZM）：结核性脑膜炎显著↑↑腺苷脱氨酶(ADA):结核性脑膜炎明显↑ 三、显微镜检查（一）细胞计数包括WBC计数、RBC计数、WBC分类 【参考值】正常脑脊液内无红细胞白细胞极少成人（0-8）×106/L儿童（0-15）×106/L （二）白细胞分类1、步骤：脑脊液离心→沉渣→涂片→瑞氏染色→油镜2、正常：主要是M、L3、意义：化脑：白细胞显著增加，以N为主结脑：白细胞中度增加，早期以N为主，中晚期以L为主病脑：白细胞轻度增加，以L为主隐球菌脑膜炎：以L为主，可发现隐球菌脑寄生虫病：WBC↑E↑急性脑膜白血病：WBC↑，可见原始及幼稚细胞 化脓性脑膜炎以中性粒细胞为主 结核性脑膜炎淋巴细胞为主，也有中性粒 病毒性脑炎以淋巴细胞为主 微生物检查阳性可确诊中枢神经系统微生物感染1、直接镜检（显微镜检查）革兰染色：化脑阳性率约为60～90%抗酸染色：结脑取薄膜涂片印度墨汁染色：用于新型隐球菌的观察，检有未染色的荚膜2、微生物培养:厌氧培养巧克力平板，CO2培养箱，有利于脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌等生长。 免疫学检查1、免疫球蛋白检测：多发性硬化等2、结核性脑膜炎的抗体检查：3、梅毒性脑膜炎VDRL(RPR)：梅毒过筛试验TPHA：梅毒确诊试验 常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点压力外观凝固细胞蛋白质葡萄糖氯化物细菌↑↑↑浊可有↑↑↑↑↑↑↓↓↓化脓菌↑↑微浊薄膜↑↑↑↑↓↓↓TB↑清无↑↑NN阴性小结化脑结脑病脑 患者，男，15岁，温州人，“头痛伴发热4天”患者4天前，无明显诱因下突发头痛，呈胀痛，较剧，伴发热，体温38度以上；当地诊所治疗后体温下降，头痛持续。2天前头痛加剧，出现一次呕吐，来我院急诊，拟“颅内感染”收住。CSF检查：脑脊液无色、清；白细胞248/ul,淋巴细胞99%，内皮细胞1%；红细胞1/ul；潘氏试验阴性。化脑？结脑？病脑？Case 浆膜腔积液检测第五节 教学目的与要求了解：浆膜腔积液的免疫学检查、细菌学检查熟悉：浆膜腔积液检查内容（一般性状检查、化学检查、显微镜检查）掌握：漏出液和渗出液的鉴别 （Theexaminationofserousmembranefluid）浆膜腔少量液体润滑作用浆膜腔积液胸腔<20ml胸水腹腔<50ml腹水心包腔10-50ml心包积液 根据积液的产生原因和性质不同漏出液（transudate）非炎性积液原因：①血浆胶体渗透压降低②毛细血管内流体静脉压升高③淋巴管阻塞渗出液（exudate）炎性积液原因：①感染性化脓菌、分支杆菌、病毒等感染②非感染性外伤、化学物理刺激、肿瘤、风湿性疾病等 标本采集四管①细菌培养（结核检查留10毫升）②化学分析和免疫学检查③显微镜细胞计数检查（EDTA-K2抗凝）④不抗凝观察凝集现象&每管收集1-2毫升及时送检 Case患者，女，80岁。“腹胀20余天，加重伴腹痛1周”患者20余天前出现腹胀，伴腹围增大，1周来腹胀加重，伴中上腹腹痛、呼吸费力，拟“腹腔积液待查”收住。腹水检查：淡黄，浑浊，有核细胞5500/ul，分叶核61%，淋巴12%，内皮细胞20%，异常细胞7%；红细胞3200/ul；RivaltaTest阳性。病理细胞学检查检到肿瘤细胞。漏出液？渗出液？ 1.颜色漏出液淡黄色，渗出液不定红色：血性黄色脓性：化脓菌感染乳白色：胸导管淋巴管阻塞2.透明度漏出液多为清晰透明，渗出液多混浊3.比重漏出液<1.018，渗出液多>1.0184.凝固性漏出液不易凝固，渗出液能自凝一、一般性状检查 二、化学检查1.粘蛋白定性试验（RivaltaTest）原理：酸性糖蛋白PI3-5，在稀醋酸液中产生白色沉淀漏出液多为阴性，渗出液多为阳性2.蛋白定量实验是鉴别漏出液和渗出液最有价值试验。漏出液<25g/L，渗出液多>30g/L3.葡萄糖测定漏出液接近血糖水平，渗出液往往低于血糖水平 4.乳酸测定乳酸升高提示细菌感染，渗出液5.LDH测定渗出液LDH浓度升高6.其他：腺苷脱氨酶、溶菌酶、淀粉酶 三、显微镜检查1.细胞计数方法同脑脊液检查漏出液WBC<100×106/L，渗出液WBC>500×106/L2.细胞分类离心→沉渣→涂片→瑞氏染色→油镜分类漏出液L和间皮细胞为主，渗出液可见各种细胞增多3.细胞学检查如肿瘤细胞的检出可作为原发性或继发性肿瘤的诊断依据 漏出液和渗出液的鉴别鉴别要点原因非炎性所致炎症、肿瘤、理化因素刺激外观淡黄，浆液性不定，可为血性脓性乳糜性透明度透明或微混多混浊比重<1.018>1.018凝固性不自凝能自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量<25g/L>30g/L葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖水平细胞计数常<100×106/L常>500×106/L细胞分类以L、间皮细胞为主根据病因，分别以N、L为主细菌学检查阴性可找到病原菌积液/血清总蛋白<0.5>0.5积液/血清LDH比值<0.6>0.6LDH<200IU>200IU小结漏出液渗出液 Case患者，女，80岁。“腹胀20余天，加重伴腹痛1周”患者20余天前出现腹胀，伴腹围增大，1周来腹胀加重，伴中上腹腹痛、呼吸费力，拟“腹腔积液待查”收住。腹水检查：淡黄，浑浊，有核细胞5500/ul，分叶核61%，淋巴12%，内皮细胞20%，异常细胞7%；红细胞3200/ul；RivaltaTest阳性。病理细胞学检查检到肿瘤细胞。漏出液？渗出液？ 思考题如何鉴别病理性脑出血和穿刺损伤引起的出血？脑脊液常规检查的项目及临床意义有哪些？渗出液和漏出液的鉴别要点以后哪些？病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎的鉴别要点有哪些？ 谢谢 第6章合伙企业法 一、合伙企业的概念和特征依法在中国境内设立的由两个或两个以上合伙人订立合伙协议，共同出资、合伙经营、共享收益，至少有一个以上的合伙人对合伙企业债务承担无限责任的营利性组织。合伙企业是一种共同经营体，必须有两个或两个以上合伙人；合伙企业以合伙协议作为成立的法律基础；合伙企业中必须有人对合伙企业承担无限（连带）责任；合伙企业不具有法人资格。特征 无限责任：合伙人对合伙企业债务的责任范围不是以其出资额为限，而是包括其全部的个人财产。连带责任：每一个合伙人都有以自己的个人财产对合伙企业的全部债务进行清偿的责任。当然，当某一合伙人清偿债务的数额超过其本应承担的份额时，可以向其他合伙人追偿。无限连带责任 普通合伙（一般合伙）：所有合伙人均对企业债务承担无限连带责任的合伙，又可分为一般普通合伙和特殊普通合伙；有限合伙：由普通合伙人和有限合伙人组成，普通合伙人对企业债务承担无限连带责任，有限合伙人以出资为限对企业债务承担责任的合伙。类型 一、合伙企业的设立设立条件有两个以上合伙人有书面合伙协议有各合伙人认缴或实际缴付的出资有合伙企业的名称和经营场所普通合伙企业法律制度 自然人：具有完全民事行为能力，且不是法律禁止从事营利性活动的自然人。法人或非法人组织：国有独资公司、国有企业、上市公司以及公益性的事业单位、社会团体除外。合伙人 无最低数额的限制，认缴或实缴均可。可以是货币、实物、土地使用权、知识产权或其他财产性权利，还可以是劳务。以非货币财产出资的应当办理产权转移手续。出资 二、合伙企业的财产财产构成及其性质转让出资收益及其他所得出资形式不同，性质不同（内部转让）通知义务（外部转让）一致同意优先受让 内部权利决策权执行权监督权三、合伙企业的事务执行以约定的表决方法办理，没约定的实行一人一票过半数通过的表决办法重大事项必须全体合伙人一致通过；其他采用少数服从多数原则共同执行委托执行聘任第三人执行检查执行情况审议报告查阅帐簿提出异议撤消委托 改变合伙企业的名称；改变合伙企业的经营范围、主要经营场所的地点；处分合伙企业的不动产；转让或者处分合伙企业的知识产权和其他财产权利；以合伙企业的名义为他人提供担保；聘任合伙人以外的人担任合伙企业的经营管理人员。重大事项 义务竞业禁止义务自我交易禁止义务损害禁止义务报告义务合伙人在执行合伙事务中的义务：除非合伙协议有约定或全体合伙人同意 四、合伙企业的利润分配和亏损承担由合伙人在合伙协议中约定各自的利润分配和亏损分担比例；未约定或约定不明的，由合伙人协商；协商不成，按实缴出资比例；无法确定出资比例的，平均分配和分担。注：不得约定将全部利润分配给部分合伙人，或者由部分合伙人承担全部亏损。 五、合伙企业的外部关系合伙企业与善意第三人的关系与企业债权人的关系先以企业全部财产进行清偿，不足部分再由合伙人承担无限连带责任。即债权人可以要求任何一个合伙人清偿全部债务，也可以按照自己确定的比例向各合伙人分别追偿，不受合伙人之间约定份额的影响，也不受合伙人向合伙企业投资数额的影响。与合伙人个人的债权人的关系不能抵销，不能代位，只能以合伙人从企业中分取的收益受偿，或请求法院强制执行合伙人在合伙企业中的财产份额。合伙企业事务执行人有对外代表权。对外代表的业务行为均被视为全体合伙人的行为，其法律后果由全体合伙人承担。合伙企业对合伙人执行合伙企业事务以及对外代表合伙企业权利的限制，不得对抗不知情的善意第三人。 六、合伙企业的变更、解散和清算入伙条件与程序：a.经过全体合伙人一致同意b.订立书面入伙协议c.办理变更手续法律后果:a.与原合伙人享有同等权利，承担同等责任b.对入伙前合伙企业的债务承担连带责任入伙时，其他合伙人有告知企业经营状况和财务状况的义务变更 退伙方式法律后果a.因合伙人死亡或被依法宣告死亡而退伙：合伙人资格的继承或财产分割。b.因其他原因退伙：退伙结算c.退伙人对退伙前已经发生的债务与其他合伙人承担连带责任通知退伙协议退伙除名退伙当然退伙自愿退伙法定退伙退伙 协议约定的经营期限届满，合伙人不愿意继续经营协议约定的解散事由出现全体合伙人决定解散合伙人已不具备法定人数协议约定的合伙目的已经实现或无法实现被依法吊销营业执照出现法律、法规规定的合伙企业解散的其他原因有下列情形之一时应当解散解散 确定清算人财产清偿剩余财产分配或债务的分担办理注销登记所欠工资和劳动保险费用所欠税款企业债务合伙人出资按合伙约定比例或平均分配注销后合伙人对合伙企业存续期间的债务仍应承担无限连带责任，但债权人5年内未向债务人提出清偿请求的，该责任消灭。清算 [案情]甲、乙、丙、丁四人准备合伙兴办一家饮食店。他们共同拟订了一份合伙协议，但是不知道是否符合法律规定，于是去请教某律师。该律师看后指出合伙协议中很多问题违反了法律规定，应该依法修改，否则协议无效。[问题]四人非常不解，他们认为，协议应该是合伙人自由意志的体现，只要他们自己同意，还会有什么问题？法律何必管得太多呢。你认为呢？案例分析1 合伙协议的部分内容如下：合伙企业的注册资本为10万元，其中甲出资4万元；乙出资3万元；丙以一批桌椅出资，作价1.8万元；丁以劳务出资，作价1.2万元。合伙企业的利润分配按照甲45%，乙35%，丙20%进行；合伙企业的亏损分担按照甲35%，乙25%，丙15%，丁25%。甲和丁为合伙企业事务的执行人，对外代表合伙企业，其权限为：①负责企业的日常管理；②对外交易、订立合同；③改变合伙企业的名称；④必要时，聘任合伙人以外的人担任合伙企业的经营管理人员。乙和丙不参与合伙企业的日常经营管理，但有权了解经营状况，监督甲和丁执行合伙企业事务的执行情况。 王海、李平、俞颖三人于1998年9月15日书面订立了一份合伙协议。协议约定:三人共同出资10万元开设一家综合商店；其中王海出资4万元，李平出资3万元，俞颖出资3万元；三人按出资比例分享收益、分摊亏损。同年10月10日，三人缴清了全部出资，经登记管理机关核准登记，并领取了营业执照。1999年2月18日，为解决资金周转困难，三人向该市城市银行贷款7万元，期限为1年1999年6月2日，李平向王海和俞颖提出，准备将自己在综合商店的全部财产份额以3万元的价格转让给舒立欣后退出综合商店，王海、俞颖商量后表示同意。1999年7月1日，李平办妥了退伙手续，舒立欣向李平交付了3万元。王海和俞颖向舒立欣介绍了有关综合商店的经营和财务状况，并修订了合伙协议，向原登记管理机关办理了变更登记手续。案例分析2 1999年终结算时，该综合商店发生严重亏损。2000年1月22日，王海、俞颖和舒立欣三人商定解散综合商店，综合商店现有财产5万元予以分配，但对银行贷款如何清偿未作处理。2000年2月18日，银行贷款到期，银行要求李平偿还全部贷款，李平说自己已经退出综合商店，对合伙债务不负责，由舒立欣承担。银行找到舒立欣要求其偿还全部贷款，舒立欣说这笔贷款是在其入伙前由王海、李平、俞颖三人借的，自己不负责。银行又找到王海、俞颖要求偿还全部贷款，王海、俞颖均表示只按合伙协议约定的比例偿还应由其偿还的份额。[问题]1.四人的理由成不成立？2.企业所欠银行贷款应该如何清偿？3.向银行清偿后，四人内部之间应如何分担清偿责任？ 普通合伙人可以对特定的合伙企业债务只承担有限责任的普通合伙。特殊的普通合伙适用范围特殊：只适用于以专业知识和专门技能为客户提供有偿服务的专业服务机构；普通合伙人承担责任的形式特殊：对合伙人故意或重大过失造成的合伙企业债务，由直接责任人承担无限责任或无限连带责任，其他合伙人仅以财产份额为限承担有限责任；对合伙人非因故意或重大过失的合伙企业债务，全体合伙人均应承担无限连带责任。对特殊的普通合伙企业债权人的保护：建立执业风险基金、办理职业保险特殊之处 承担无限责任的合伙人与承担有限责任的合伙人共同组成的合伙。有限合伙普通合伙人：对合伙企业债务承担无限连带责任有限合伙人：以其认缴的出资额为限承担有限责任例外：第三人有理由相信有限合伙人为普通合伙人并与其交易的，该有限合伙人对该笔债务承担无限连带责任 不得执行合伙企业事务，不得对外代表有限合伙企业；不得以劳务出资。可以将全部利润分配给部分合伙人；可以同本有限合伙企业进行交易；可以自营或同他人合作经营与本企业竞争的业务不经合伙人一致同意就可以转让财产份额或出质对有限合伙人权利的限制其他特殊规定'