最新脑积水的护理(1)剖析课件PPT.ppt 61页

'脑积水的护理(1)剖析 一、脑积水概述脑积水（Hydrocephalus）:脑积水是由于颅脑疾病使得脑脊液分泌过多或（和）循环、吸收障碍而致颅内脑脊液量增加，脑室系统扩大或（和）蛛网膜下腔扩大的一种病症，通常以脑脊液循环通路梗阻和吸收不良较为多见，而分泌过多者较为少见。广义的脑积水亦应包括蛛网膜下腔积液、硬膜下积液等。 脑积水的病因一、脑脊液循环通道受阻二、脑脊液分泌过多三、脑脊液吸收障碍 先天性脑积水： 婴儿脑积水病因1、产伤颅内出血、感染、炎症。2、先天畸形：中脑导水管狭窄，正中孔、室间孔闭锁，Chiari畸形。3、其他病因不明。 临床表现1、进行性头围异常增大，额顶突出，囟门扩大隆起，颅缝增宽，头顶扁平，头发稀少，头皮静脉怒张，面颅小于头颅。2、颅骨菲薄，叩诊破壶音（Wacewen征）。3、眶顶受压变薄下移，眼球受压下旋，上部巩膜外露---落日征。4、脑功能障碍：智能低下，瞳孔反射异常，眼球运动障碍，抽搐发作。 先天脑积水----落日征 年长儿童及成人脑积水（一）急性脑积水临床一般表现为头痛、恶心、呕吐、视力障碍等。（二）慢性脑积水临床以慢性颅内压增高为其主要特征，可出现双侧颞部或全颅疼痛，恶心、呕吐，视神经乳头水肿或视神经萎缩，智力发育障碍，运动功能障碍等。 正常压力脑积水A成人正常压力脑积水主要表现为三联征。（1）步态障碍：常为首发症状，轻者失平衡，重者不能行走或站立。典型者表现起步困难，行走双脚分开、碎步、前冲。（2）精神障碍：开始时呈现近事遗忘，继而发生思维和动作迟缓，病情严重时可有明显说话迟缓、缄默、肢体运动功能减退。记忆力和书写功能明显障碍。（3）尿失禁：一般在较晚期出现B儿童正常压力脑积水主要表现：a.大头b.发育迟缓，智商轻～中度降低。c.肢体轻度痉挛性瘫痪 临床表现类似于正常颅内压脑积水，脑室的容积保持稳定或缩小，未再出现新的神经功能损害，精神运动发育随年龄增长而不断改善。静止性脑积水 辅助检查1.头颅调线检查或CT检查示颅腔增大，颅骨变薄，颅缝分离和前囟增大。2.脑室造影，用过滤的氧气缓缓地注射于脑室内，然后做X线检查，可观察到脑室扩大及大脑皮层变薄。若大脑皮层厚度在2cm以上，并且脑积水能够被解除，提示病人智力可望恢复。同时脑室造影也可帮助确定阻塞部位，或发现颅内肿瘤。3.放射性核素检查脑池造影可见显影剂清除缓慢，并可见返流到扩大的脑室。脑室造影可以确定梗阻的部位。4.CT或MRI扫描见脑室系统明显扩大 三、治疗一.非手术治疗二.手术治疗 非手术治疗适用于早期或病情较轻，发展缓慢者，目的在于减少脑脊液的分泌或增加机体的水分排出，其方法：A：应用利尿剂，如速尿、甘露醇等。B：经前囟或腰椎反复穿刺放液。 1、解除脑室梗阻手术(病因治疗)：畸形、梗阻。2、旁路手术：（1）Torkildson手术：侧脑室----枕大池分流，适用于导水管阻塞。（2）第三脑室造瘘术：打开视交叉池终板池。3、脑脊液分流术：a.腰池---腹腔分流术b.脑室---体腔分流术（1）脑室---腹腔分流术（2）脑室---心房分流术手术治疗 脑室-腹腔分流术：又称V-P分流术，是另建脑脊液循环通路，对脑脊液进行分流改道，将超过正常脑室量的脑脊液经引流至腹腔等体腔内，以降低颅内压是防止脑萎缩的一种重要方法。手术禁忌证：1、颅内感染尚未控制者。2、腹腔有炎症或腹水者。3、脑脊液蛋白含量过高，超500mg%，或有新鲜出血者。4、头颈腹部皮肤有感染者。脑室—腹腔分流术 术后并发症：1.分流管堵塞腹腔端堵塞分流阀阻塞2.脑脊液分流不当3.其他并发症：癫痫。分流管脱落。导管刺入对侧脑室中。颅内出血与颅内积气 四、护理问题1.潜在并发症：颅内压增高、感染、癫痫、低颅压、颅内出血。2.有窒息的危险：与意识障碍及抽搐有关。3.意识障碍：与脑积水病变发展有关。4.有感染的危险：与手术有关。5.生长发育改变：与脑积水病变所致有关。6.焦虑：与患儿父母对疾病知识缺乏，产生无能为力和绝望有关。7视力障碍：与脑积水病情发展有关。 五、护理措施（一）术前护理：1、密切注意生命体征、神志瞳孔变化，及早发现脑疝的形成，积极配合抢救。2、呕吐严重时补充各种营养，保证患者每日入量，防止发生脱水、电解质失衡，必要时遵医嘱给予适量的镇吐剂。3、出现癫痫发作时按癫痫护理常规护理。4、视力下降的患者，护士应协助做好各项生活护理，保持病房地面清洁、干燥，防止发生外伤 5、脑积水患儿的头部应给予适当支持，以防颈部受伤。6、心理护理：我们应主动向病人解释疾病的性质及危害性，手术的必要性，向病人介绍手术医生情况，减轻恐惧及疑虑，使其身心处于最佳状态下接受手术。7、术前备皮：术前10－12h按开颅常规剃头、洗头外还需备皮从胸部由锁骨上部到耻骨联合，两侧至腋后线，包括同侧上臂上1／3和腋窝部，注意脐部清洁。8、术前8－10h禁食，交叉配血 （二）术后护理1.密切观察意识、瞳孔变化，生命体征及肢体活动，注意观察测Bp、P、R及瞳孔变化，记录在护理记录单上。2.注意T＞38.50C以上应采取有效的降温措施，降低脑细胞的耗氧量及基础代谢，应给以冰敷、冰枕、冰袋放置两侧颈部、双腋下及腹股沟。对降温病人应观察面色、P、R及出汗体征，防止出汗过多。30分钟后复测体温。 3.保持呼吸道通畅，遵医嘱给予O2吸入。昏迷病人定时吸痰，及时清除呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎，预防肺部感染。4.保持分流管通畅：Bp稳定的病人抬高床头15°，以利头部静脉回流，减轻颅内静脉淤血。5.切口护理：注意观察切口渗血情况，切口敷料浸湿及时更换敷料，遵医嘱给以抗生素预防感染。 6.留置尿管护理：保持会阴部清洁，定期更换尿袋。7.加强营养：给以高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，清醒病人鼓励进食，昏迷病人术后72h给插胃管鼻饲，以增加机体抵抗力，并做好口腔护理。8.告之患者和家属不可自行按压分流泵，防止反复按压造成或加重低颅压。 1.观察有无P缓慢无力、R快而不规则，头痛、呕吐、Bp升高，一侧瞳孔散大等颅内压升高症状。如有颅内压增高症状立即告知医生，防止颅内血肿形成、引流管堵塞等导致脑疝。2.观察周围皮肤，如有溃疡或脑脊液外漏，及时报告医生进行处理。3.观察有无腹部疼痛或腹部不适。腹腔分流术后可会出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐或食欲下降等消化道症状。4.观察四肢活动情况。并发症观察 六、出院指导：1、由于病人终生带管，出院前由医生教会病人挤压引流管按压阀门的方法，即缓慢压下阀门后迅速放开，以保持分流管通畅。2、注意保持心情舒畅，保护伤口及避免分流管区受压和过度扭动，以免拉断拉脱分流管，半年内不能做过重的体力劳动和运动。3、观察伤口，如出现不适症状如伤口红肿、渗液等应及时就诊。 4、交待病人如出现头痛、呕吐等颅内压增高表现，即按压阀门促进脑脊液分流，如按此处理后症状未缓解应及时来院就诊。5、注意饮食合理搭配，适当增加营养，多食高蛋白及维生素丰富的食物，如肉类、蛋类、鱼、水果及各种新鲜蔬菜，多饮水。6、如有持续高热、腹痛、头痛等，立即来院，防止腹腔或颅内感染。 谢谢观赏Thankyou! ◆导入语谈判中的竞争是谈判过程中最重要的一个内容，如果您能在具有冲突及竞争性的洽谈层面上有出色的表现，那么您就有机会在洽谈中处于有利地位。有很多人在谈判中会害怕面对洽谈中的冲突，他们会避免洽谈中难以应付的方案，并且很容易做出让步；还有一些人可能过份固执，拒绝做出迁就对方的举动，而导致失去整个项目。因此，掌握谈判过程中的原则和灵活性显得非常重要，今天将重点阐述一些谈判中的竞争原则和技巧。31 ◆谈判原则良好的推销技巧能助您增加推销量，而良好的洽谈技巧会助您在每一宗销售交易中增加利润。问题1：当客户表示贵公司的产品价格较高时，您准备如何应答？32 ◆谈判原则谈判的基本原则让步原则交换原则赢家原则效率原则各取所需不要拿走谈判桌上的最后一分钱速战速决得到自己想要的，适当让步33 ◆为什么要让步我们知道谈判中的竞争不是目的，而是一种手段，是要通过竞争来实现最终达成协议的目的。因此在谈判中，采取适当的让步就在所难免了。但是这种让步必须是有计划、有步骤的，因为你需要通过让步来传递某种信息，并以此来换取对手的让步，这样可以知道你作出的让步在对手心目中的价值。所以，未经计划的让步是不可取的。谈判的让步不仅仅是为了满足对方的条件，更重要的目的是以此获得对方的让步，所以，让步条件和时机的掌握能力是出色销售人员的基本素质。问题：你在谈判过程中的让步效果如何？34 ◆让步原则▲谨慎让步，要让对方意识到你的每一次让步都是艰难的，使对方充满期待，每次让步的幅度不能过大。▲尽量迫使对方在关键问题上先行让步，而本方则在对手的强烈要求下，在次要方面或者较小的问题上让步。▲不做无谓的让步，每次让步都需要对方用一定的条件交换。▲了解对手的真实状况，在对方急需的条件上坚守阵地。▲事前做好让步的计划，所有的让步应该是有序的，将具有实际价值和没有实际价值的条件区别开来，在不同的阶段和条件下使用。35 ◆谈判技巧谈判的技巧往往会成为谈判成功的关键因素，作为谈判者，需要不断摸索谈判的技巧。在适当的时机，运用适当的谈判技巧，可以帮助你在困难的谈判中获取主动。问题2：在您的谈判经历中，可以总结出的经验有哪些？36 ◆怎样提出要求提出要求和交换条件是在保障己方利益的前提下，能够成功地进行谈判的条件。提出要求传达您对交易的诚意与决心，提出交换条件则可以帮助您有效地打破僵局并成功地实现您的让步计划。提出要求及提出交换条件也是保障己方利益的重要行为，它会助您清楚列出条件及有效操纵双方的交易或交往。1.要有坚定的立场，但不应带有攻击性2.事先计划及部署您愿意进行交易及作出的让步37 ◆导入语在谈判过程中，双方为着各自的利益而进行寸土必争的拉锯战。然而，当双方寻求到一个共同的利益目标时，一切都将变得美好而和谐。38 ◆谈判中的合作由于谈判的目的是通过双方的合作获利，所以双方必须致力于平衡己方利益和维护双方关系这两种需要。问题：在谈判过程中，当您提出交易的条件以后，在谈判技巧方面是如何跟进的？39 在推销洽谈当中，每一个项目都必然会存在竞争性层面与合作性层面。科学地讲，百分之八十的谈判都是由合作性的层面操控。在这种推销洽谈中，双方既追求己方利益，又关注与客户之间的关系，同时又存在多个洽谈条件，谈判双方都会取得胜利而各得其所。因此，在这种合作性更为重要的推销洽谈中，双方必须致力于己方利益和维护双方关系二者之间的协调平衡工作，要取得互惠互利的成果，双方就必须共同努力建立长期有效的合作关系，以此取得一个最终的稳固的共同利益。在推销洽谈的实际工作中，用以建立和维护双方关系的具体行为包括：提出要求；作广泛提问；测试及总结；作附带条件的建议；定出交换条件等。当您为重要谈判作准备时，应思考一下如何运用以上行为。因为在以上行为中，前一个环节会有利于引发后一个环节，后一个环节是前一个环节的良性发展。40 ◆推销与洽谈在谈判过程中，推销与洽谈随着进程的深入，其发挥作用的程度有所不同。问题：在产品推销过程中，如果对方是您的熟人，您将如何准备谈话内容？41 有些谈判人员认为：洽谈在整个谈判过程中只是最后阶段的一项成交工具，而大部分的时间更象是一次推销。正是由于这个原因，他们往往在推销开始的时候忽视洽谈的作用，所以到最后达成协议时都不会有丰厚的收获。如果谈判程序的持续时间较长，更会较早地做出让步以致给后来的谈判造成无法挽回的影响。因此，在谈判中洽谈的作用不只是作出让步这么简单。而随着谈判过程的深入，洽谈的成分会慢慢增加，推销的成分则逐步减少，策略性的实施洽谈计划，会有助于谈判工作获利丰厚并确保对手满意。42 在现实工作中很难断定您的对手在哪一刻确认您提供的产品和服务值得光顾，但无疑在整个谈判过程中，洽谈的作用是富于决定性的。所以，成绩卓越的谈判人员都清楚地认识到：在谈判过程中必须同时运用推销及洽谈的技巧。首先，要有一个相互容忍的心态并进行有选择性的交谈，并不是所有的话题都适合谈判中运用，应选择双方都感兴趣的问题进行扩展，以寻求共同的利益与需要，求得合作意识，使双方集中于建立维护双方关系。其次，在交易内容、时间、价格及其他条件上做复杂、多层面的交流，以避免过早让步并集中于发掘潜在需求，更多的了解对方并提出新的方案。第三，双方都需要对方满足自己的要求以成功建立合作关系。43 ◆导入语在谈判过程中一路通畅是很少遇到的，而更多的是在谈判过程中接二连三的问题需要您去解决。这一课和大家探讨一下当谈判陷入僵局后该怎么办？44 ◆如何打破僵局谈判一旦陷入僵持阶段，我们最好主动结束对峙，因为这样可以使谈判主动权掌握在我们手中。问题：您在业务谈判出现僵持局面后，在通常情况下会怎么去做？45 ◆陷入僵局的原因销售洽谈经常陷入僵局的原因，多为双方只看中要求而忽略了对方潜在的需要。谈判双方过份地将注意力集中于一点或两点的谈判条件上，而这些条件大多离不开价格等因素。这样非但局限了洽谈的条件，而且丧失了将谈判进一步深化的时机。要求一般为特别指定的一种请求，通常可以量化，并在满足条件上比较单一；而需要则比较抽象、笼统，大多是对方所提要求背后的动机，所以满足需要较满足要求更为容易。当我们发现对方存在着较多的需要时，便可以将其扩展为谈判中的有利因素。当谈判条件（包括任何有交换价值的事物）被用于满足需要而非满足要求时，对方对达成协议的承诺则越发的深刻，这就是说，当需要得到满足时，协议就越发的有意义。由于满足需要的方法有很多，当您发掘到对方的需要动机时，便能够大大扩展谈判范围，并利用更多的谈判条件去达成更有效益的协议。46 ◆怎样打破僵局在谈判中，经常会遇到双方互不让步而使谈判陷入僵局的情形。此时，我们不能漠视这种状况的继续，而应该开拓思路寻找新的切入点，重新将对方的思路引到轨道上来，将谈判继续下去。凭借大范围地获取有关对方的资料，发掘对方的真正需求，以此重新进入谈判无疑是一个较好的办法。47 现在我们就谈判条件做一些分析，在谈判过程中可以作为条件提出的一般分为三类：基本谈判条件，是谈判双方同意或假定的条件（在商业谈判中通常为金钱）；附加谈判条件，是那些不太明显却可以满足需要或要求的条件；积极谈判条件，是那些付出不多但对于对方却具有很大价值的谈判条件。所以将谈判对手的条件从要求转移到需要，就可以在谈判中获得更多的利益。48 ◆导入语由于谈判过程中来自各方面的压力对于谈判双方的影响，用新的视角去重新审视和判断整个谈判的过程，会让您有更多的收获。49 ◆怎样对待谈判的压力在谈判过程中压力对于双方都是存在的，那么将压力转化为动力的一方才会有机会成为谈判中最大的赢家。问题：如果对手提出若不满足要求就退出谈判的要挟时，这时您将如何应对？50 在谈判过程中，谈判双方大多在追求己方利益和维系双方关系之间展开工作。由于追求己方利益富于竞争性，而维系双方关系则富于合作性，所以在实际操作中将二者有机的结合在一起需要掌握一定的技巧。因此，工作中必然要产生相应的压力。正是由于这种压力的作用，将会给谈判工作带来俱有创意性的突破。谈判中感到压力的存在，是一件很正常的事情，大家也自然会想办法去消除这些压力。而出色的谈判人员深谙此中压力的价值，更懂得如何去利用这种压力，有效地引发创意，所以他们并不急于过早地消除这种压力。当谈判的压力逐渐加强，很多谈判人员会感到坐立不安。因为他们不清楚，这种感受到的压力其实只是谈判中一个正常的心理过程，可以有效地帮助双方寻找更理想的解决方案。51 ◆面对压力当压力出现时，有的谈判人员会表现的过分的固执，只是着眼于维护自身的利益。他们可能会表示：总之我们无法答应这样的要求，因为这样会违背公司的政策；或者在开始阶段即做出让步，以期望促进双方的关系令对方同样做出让步，他们可能会表示：这项要求非比寻常，有违我们一贯的经营方式，但既然您是我们的宝贵客户，我们就如您所愿吧。在上述两种情况中，由于谈判的压力得以逐步减少，那么就使产生突破的机会也就相应减少了。作为好的谈判人员不应只是简单地向对方让步或者是固执地不容变通，而应该对压力抱着容忍的态度向谈判对手做广泛提问，就对方所提供的资料进行测试及总结，然后做出附带条件的建议，以建立与对方的关系。他们只是会在充分掌握问题的所在后，才会定出交换条件以解决存在的问题。他们不会一成不变，而是要有效地提出要求，以清晰地传达他们的期望。52 ◆导入语对于价格的追求，始终是商务谈判中一个非常重要的内容，谈判双方各自赋予其较为明确的期望值。而当谈判最终达成协议的时候，价格的份量与协议中的其他内容就变得非常接近了。53 ◆如何面对价格挑战面对谈判中的价格压力时，不要局限于价格本身寻求解决方案。而应注意到价格只是整个谈判内容中的一个环节。问题：您怎样面对谈判中的价格压力？54 ◆如何面对价格挑战一旦您的谈话内容进入到纯粹的价格及折扣率问题，就将陷入对手的掌握之中。当谈判的进程中出现有关价格的问题，我们要明确有力地说明产品和服务所能够提供的额外价值，也正是由于我们具有说服力的论证，谈判对手会不同程度的接受我方的观点而降低对于价格和折扣的要求。面对竞争对手的价格时，更应将比较的重点由价格转移到价值上来。当谈判对手提到竞争者的价格，我们不要马上发问“他们的价格是多少？”如果这样将是非常麻烦的，因为这会使谈判的重点马上转移到纯粹的价格与折扣问题上来。而出色的谈判人员会努力将谈判中比较的重点转移到价值方面，他们会以更为广泛的提问影响对方的想法，指出所提供产品和服务所具备的独特价值。例如可以这样说：“我非常清楚价格是一项多么重要的考虑因素，而我所能够提供的也将是一个满足您所有需要的方案。我将在清楚地了解您的全部需求后，再和您探讨价格问题。为了使您得到更为满意的方案，我想问问┅┅”于是谈判的重点就会转移到利益与价格之间的关系上，而不是纯粹的价格高低的问题。55 ◆合理使用价格因素合理地运用价格这一因素，不仅可以使您以小规模的让步满足对方的商务需要与己方要求，更能使自己的工作业绩得到明显的回报。问题：在谈判过程中，价格上的让步能够起到什么效果？56 在对其价格方面进行的谈判过程中，我们要清楚价格只是整个谈判内容中的一部分，而不是独立的谈判项目，不要在整个谈判内容进行完毕后另行集中时间讨论价格问题。必须能够做到，若所提建议有变，其价格也应随之而变。同时以权力限制为由，避免立即承诺价格与折扣的要求，以便争取更多的时间，制定更为有利于本方的价格优惠与折扣策略。而当您以权力限制为由做出回应，则同样有可能察觉到价格所造成的障碍，原本并没有想象般的严重而结果会以最初的价格成交。当您纯粹因对方表示价格较高而给予其减价优惠时，则在给予减价后，您会发现对方依然提出价格要求。此时您就应该清楚要求减价与索取回扣后面其实另有原因，您真实全面地了解这些原因以后，对方的减价理由就不再那么充分了。而对方提出减价要求后，您则需要查询更多的资料了解价格与折扣优惠所针对的问题及其真正的商务需求，然后设法解决。57 谈判兵法与战术运用釜底抽薪战术是卖方为了维护自身利益采用的一种手段。即在原报价基础上再提价，或在原有的谈判条件上再加上更为苛刻的条款，以引导对方在提价或新条款的范围内进行谈判。旨在保护原价不被压低，或催促对方尽速成交。声东击西战术淡化或弱化主要问题，引导对方将视线和注意力集中在某个对我方非关键性的问题上，致使对方在决策和判断上出现失误，从而将有利的谈判筹码轻易让渡出去了。58 欲擒故纵战术是指对于志在必得的交易，故意表现得漫不经心，满不在乎的样子，以掩盖自己真实意图，从而打击对手的自信心，并降低其在谈判中的胃口，以确保实现己方的预定目标。步步为营战术看似保守，实为进取，可以说是一种稳扎稳打的谈判策略，一边严防布阵，保持守势；另一边又低调进攻，小幅推进，步步紧逼，逐步扩大战果，直至达到预期的谈判结果。使用这种策略，实施方必须对目标极为清晰，知道什么该让，什么不该让，何时让步，以及如何在让步中挽回对己方有价值的筹码59 ◆结束语谈判好似马拉松赛跑，谁有耐性、毅力和韧劲，且目标清晰并对实现目标有坚定信念，谁就能获得制胜权！谈判又恰似一场力量抗衡的拔河赛，实力不可缺，团队成员的通力合作更重要，只有将众人之力聚合一起，发挥得当，才能将对方拉近己方目标60 谢谢提出建议和意见!61'