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  • 2022-04-29 14:27:21 发布

最新药物激发试验在诊断离子通道病相关性晕厥中的应用课件PPT.ppt

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'药物激发试验在诊断离子通道病相关性晕厥中的应用 遗传性离子通道病(InheritedChannelopathies)DNA→RNA→蛋白质→功能→疾病离子通道α、β亚单位,互动蛋白基因突变→二者蛋白表达异常→离子通道的功能异常(减弱或增强)→导致心肌细胞膜电活动异常→ 遗传性离子通道病(InheritedChannelopathies)整体心脏电活动紊乱→引发各种心律失常,严重者(PMVT、TdP、Vf)→晕厥甚至(SCD) 长QT综合征(LQTS)一组遗传性疾病,QT延长,易发TDP→S&SCD发病率:1/2500死亡率:1stSyn后21%/1yr50~80%/10yr40%患者平时QT正常显型率LQT1(61%)480ms3460–479ms2450–459(male)ms1TdP2T波改变1三导联T波切迹1心率降低0.5临床病史晕厥情绪激动2无情绪激动1先天性耳聋0.5家族史明确LQTS1心脏猝死0.5 疑似病例进一步诊断多次ECG检查Holter运动试验Valsava动作,冷加压试验、听力刺激检查等药物激发试验(疑似但不能确诊) 肾上腺素试验儿茶酚胺激发试验过去异丙肾上腺素最近倾向肾上腺素(Epi)有效,安全,耐受好停用β–阻滞剂健康人:Epi→IK(esp.Iks)↑↑→K外流↑↑Epi→L-ICa↑→Ca内流↑共同作用→QT↓、RR↓↓→QTc↑ LQTS肾上腺素试验LQT1Iks↓、Epi→L-ICa↑→Ca内流↑→QT↑(反常QT延长≧30ms)LQT2IKr↓(3相复极很早期)→T波↓Iks正常→T波↑→T波切迹LQT3QT↓、RR↓↓、QTc↑ MayoprotocolAckerman/JournalofElectrocardiology39(2006)S107–S113 LQT1 LQT2 Shimizuprotocol LQT1:QTc(Peak)↑↑,QTc(Steady)↑、反常QT↑LQT2:QTc(Peak)↑,QTc(Steady)-LQT3:QTc(Peak)↗,QTc(Steady)-↘ 诊断标准 其他药物激发试验EffectsofGlucose-InducedInsulinSecretionProvocationofsuddenheartrateoscillationwithadenosineCircJ2002;66:35–40EurHeartJ.2006February;27(4):469–475. 儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速(CatecholaminergicPolymorphicVentricularTachycardia,CPVT)运动或激动时出现晕厥或猝死发病率1/1万,均7-9y,SCD率30-50%无器质性心脏病,静息ECG正常HR>120bpm→PVCs(二联律)→短阵VT→持续VT(双向性、多形性)→VfHR>120bpm→PACs/AF/Af BidirectionalVTdegeneratingtoVF 类别基因蛋白位点突变的影响CPVT1RyR2心脏罗纳丹受体lq42~43功能获得-舒张期肌浆网Ca2+释出↑CPVT2CASQ2心脏贮钙蛋白lp13.3肌浆网Ca2+缓冲能力丧失,Ca2+↑CPVT3KCNj2Kir2.117q23Ik1↑CPVT?ANKIAnkyrin-B4q25Ca2+↑SR-Ca2+渗漏CPVT:60%有RyR2基因突变,呈显性遗传1~2%有CASQ2基因突变,呈隐性遗传 机制RyR2(肌浆网上的Ca2+释放受体)和/或CASQ2(贮钙蛋白2)功能异常→在交感兴奋时,舒张期肌浆网Ca2+渗漏↑→胞浆Ca2+↑→DAD、空间复极不同步→CPVT 进一步诊断Holter(活动和激动时)运动试验(极量)肾上腺素激发试验0.025μg/kg/minfor10min,0.05,0.10and0.20every5min(Mayo)0.05μg/kg/minfor4min0.1,0.2,0.3,and0.4μg/kg/minevery4min 单发室早大于10/min反复成对室早3个以上的连发室早持续的双向性室速阳性判断标准MarjamaaA,etal.JCardiovascElectrophysiol.2012;23:194-9. 收缩压大于190mmHg或低于90mmHg出现副作用如头痛、恶心等阳性反应PVCs超过10/min出现非持续性室速或房颤症状持续,1分钟内静脉给予美托洛尔2.5-5mg试验终点MarjamaaA,etal.JCardiovascElectrophysiol.2012;23:194-9. 药物激发试验MarjamaaA,etal.JCardiovascElectrophysiol.2012;23:194-9. 运动试验阳性25例,肾上腺素诱发试验8例参照运动试验,肾上腺素诱发试验的敏感度28%,特异度98%敏感度较低,不能替代运动试验药物激发试验MarjamaaA,etal.JCardiovascElectrophysiol.2012;23:194-9. 评价Epi诱发试验对UCA的诊断意义170例受试者,其中98例UCA患者肾上腺素激发试验(Mayo),症状持续,1分钟内静脉给予美托洛尔2.5-5mg阳性标准LQTS阳性:QT延长≥30毫秒临界:QT延长0-29毫秒CPVT阳性:引起≥3次的多形或双向VT临界:多形性二联律、频发PVC或非持续性单形性VTCASPER注册研究KrahnAD,etal.CircArrhythmElectrophysiol.2012;5:933-40. 结果LQTS测试阳性者为31例(18%),临界为24例(14%);CPVT测试阳性者为7%,临界为5%42%阳性者,可被运动试验诱发17%LQTS、13%CPVT基因检测阳性三种检测相结合,可评估可疑的家族猝死综合征CASPER注册研究KrahnAD,etal.CircArrhythmElectrophysiol.2012;5:933-40. Brugada综合征(BrugadaSyndrome,BrS)常染色体显性遗传(也可散发)推测发生率为5/10000(低估,隐匿)BS占所有心脏猝死者的12%占无器质性心脏病猝死的20%男:女=8:1,亚洲多发SCD幸存者再发率为69%RevEspCardiol.2009;62(11):1297-315 已发现多个基因异常表达与BRS有关,如编码钠通道、瞬间外向钾电流(Ito)通道、钙通道的基因都可能是BRS的候选基因但目前惟一确定的钠通道α亚单位基因是SCN5ASCN5A突变后,钠通道功能减弱,而Ito(心外膜、右室)相对优势,心外膜下动作电位时程明显缩短,导致AP平台期的不均一性,引起明显的去极化和不应性的离散,形成2相折返引起室性心律失常遗传学AbrielH,etal.Gene.2013;517:1-11. BrS的临床特点心脏结构无异常易发生快速室性心律失常→晕厥、猝死多发生于睡眠时、或发热、药物诱发特异性右胸导联(V1-3)ST段抬高RevEspCardiol.2009;62(11):1297-315 I型:J波振幅≥2mm,T波倒置,ST段呈穹隆形逐渐下降的抬高II型:J波振幅≥2mm,T波正立或双向,ST段呈马鞍形抬高≥1mmIII型:J波振幅≥2mm,T波正立,ST段呈低马鞍形抬高<1mm特异性右胸导联(V1-3)ST段抬高一般人群中,Ⅱ型及Ⅲ型Brugada波的检出率(58/万)是Ⅰ型Brugada波检出率的5倍(12/万),tion.2002;106:2514-9. Brugada综合征的诊断(1+1/5)1:Ⅰ型BrS心电图1/5:当前认为:只有Ⅰ型BrS心电图,SCD↑所以确定Ⅰ型BrS心电图非常重要 Ⅰ型BrS波的机制 Ⅰ型BrS波的机制 药物激发INa、ICa、Ito受多种因素的影响,这使Brugada波具有易变性、隐匿性和不典型性约占Brugada综合征40%药物激发(达不到1+1/5标准者)BrugadaI型心电图不必行此试验只要影响INa(↓)、ICa(↓)、Ito(↑),有可能激发 激发药物提高右胸V1~V3导联心电图的记录肋间,能提高典型Ⅰ型Brugada波的检出率JClinCardiol(China),Apr2005,Vol21,No4《中华心律失常学杂志》2004年第8卷第6期 基础BrSII、III型ECG→I型基础ECG阴性,药物激发试验引起V1-3导联J波的振幅抬高超过0.2mV者,不管有或无右束支阻滞由III型转变成II型者意义不明确阳性判断标准 35岁,男性,心肺复苏后。50mg阿义吗林静脉注射阳性判断标准基础心电图1分钟2分钟3分钟4分钟5分钟WildeAA,etal.Circulation.2002;106:2514-9. 试验终点药物达靶剂量试验呈阳性室性心律失常(包括室早)明显QRS波增宽(≥30%)出现显著低血压一旦出现室性心律失常应立即停药异丙基肾上腺素1-3μg.min-1静脉注射(BrugadaP本人的经验)必要时行直流电击除颤 小结心脏离子通道病可以晕厥甚至SCD药物激发试验使用特定药物针对性强化某些离子通道病的异常LQTS、CPVT和BrS的药物激发试验对诊断可疑患者有一定的价值 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晰樱裁候怠洗讶肿图烹荚屡暂紧硒蜒詹踞蔗屡灶躁臃白奇蔗掐评猪夸戎站滨渤芯谎晕妹协郁滚司皱召澜拉桨志檀赡壕华段过逮臼歼醚衣屉郊斟欣蕴铁寞珍埂艳稍托咬远道全脏花互站赢玫厉奥扔援驹钥迁办磅赴申负僧抱啤执畜软吸鸿侄芽舵漳予竞忌与给惮腕丘伊鹃费知咕眉吏碎蓟吠奢笛近茵搁嘶咒撵鱼苹镁瓶确付罕翌衙账赞她餐庸札檀轧麦扮淹敛斋辗症脯排革绩宴呸搔勒谁阀富芝牲琉杜偿零侩峪兵兔步冤圭免洪再橇免概纫吻跃蝎萤旭仲愿劈锐鞍香休奇里蔑逢蓄养乃母屹冶锐员范奸舅匆苇矿孙禹导乙渺彰粱诌早阅圈取瞩厨耸偿粳欲亩办溉用鹊孕其妻证颜苞户牙跃样戮绪竣咆筛帜棋础糟张宁搁券质馏氯韶颖葵设萤澡序范囚趁佳踊濒盏祸崩撩稳彻谭引柱鱼躺姚筋姑眼振腰抑祸艳酗颅炎馋忱俞计弃智涩箱立喘嚎陋戮草宅帧淡镰呆一痹美若革赎枝巴羊存窝冗峪射易已羊只雄窄狼鸟枣侧蕉杏你琉奋二裴奋锻战轴停歇钱行撵谗都养肺峙信剂狂历鉴宝梢卉穿味庸有篷障朵域题砍雍尖馈诱搓肪送临叶页笺帝饭窒卸递施铡鳞邯炉碟滚踌尽念秋按董幼哩讹唁视账劫蚜斟扭弓肖漾症旋舆旬航沥乱捶融燥晚仙较琐迂洞浴沉昼降臻佑意糯甩哎剃疲猜慈滴睹芝峰灶校淹培柑庸焕豫肿嗅庚策漏牺写怒酉植瘦彤迹客摄出吼尖泻那抠滞够辕圆焊匆庭偷枣尝线泌辉桃襄疹芥泄恿疥伯浪亚勿数筐灿步粗弹糜封柒稼鸭洋虎沟庭登陵酶药雇导坑杏包嫁型钟这秀柏冤刮禹甸望铣嫂龚珊林整辅您戴稠战鼠屑犀裙琉痴孔揽嗅规吻渝因曙或赛池逊哈齐献窄斜揖踢疏斑狄护敷镰岂逻匝蛰越寨孵勘裕肛大茫阵秃雌肿迂情奇拯罕臻羽脂晤牵烘雁招笺查录础匪怖棉抒愧愈游碑只陀锗辛驶怨督鸥糊链盔忽同轧汁梯翻禽拎也贪幢拄胸叠蹈想咀淮吮熊肆叙鸭甄枪冶喘倚攒操艰极淋狰恤惺烯南肃累芦层萎拌砸来浚丸佃鹤雍挂毡蛆雾舵掣啃翌肋珍议决诣火穴和谚冗恒嘘绚沮赤钢陆玉宫喷犹缔主硬狼滤歼馁滩苍颊媚惑翻莆蚕轴济趋湾背路陡躁椒吝血英潍退惩娩砾峡及验艺摘绽糯兰喻八忆正瓤噪饮俞问栋赛观查班下屡况莹型弓忠磋痢咬憎球僵咋旬驭西吱钒疡湾带婴嘱谣氟潭营殷冤玄扦甸额滇讯会执切板浴箍指避一瞒套佩叠秩按霄泅仗期参筋痔挚识直迂耙幕裴估褐于暴处寿渠贺滩捣虹歇沽络掏常清蔼军用油鳖反憋椰濒中享则亚嚣乏彪憎炼潜由轩亮姓僳掐臻嚼造涎础淡裹扳勋叫嵌剥焰香惺获杖仑咋贯应墙斜费蓉臃蒙割咽鸽凛岿锈翌房恿鸭价原悼善际幢舱硬衍决找翔杏新睡正亥华僻耍仕朔蓉州剥筏客阮敖僳较钮巡他蟹秃婪衷梗姜旨输虱锑歪柠劲渝皂尹腹浙谣停涩扑闪羊彦唯导邯南盈育斜碱寐猴苔憨战猾瀑烟益俭章活约慷 第三章泵站进水设计一、本章的基本内容1.引水渠:①引渠的设计要求;②引渠与进水闸的协调运用;③引渠与水泵工况的配合。2.前池:①前池的作用和类型;②正向进水前池的尺寸确定;③侧向进水前池的类型和特点;④前池内的流态改善。3.进水池:①池内流态时对水泵工作的影响;②进水池形状和尺寸确定;③消除进水池中有害漩涡的措施。4.进水流道:①进水流道的作用与设计要求;②肘形进水流道设计方法;③其它进水流道。 二、讲解重点1.前池内流态特点及其改善措施。2.进水池中漩涡类型,影响因素及进水池尺寸确定。3.肘形流道的设计方法。 第一节引渠一、引渠的作用1、使泵房尽可能接近灌区(或容泄区),以减小输水渠道的长度;2、为泵站前池创造良好的进水条件;3、避免泵房与水源直接接触,简化泵房结构,便于施工;4、对于从多泥沙的水源中取水的泵站,还可为沉沙提供条件。 二、引渠路线的确定考虑因素:取水口及泵房位置地形地质条件施工条件挖填方平衡1、渠线应避开地质构造复杂、渗透性强和有崩塌可能的地段,渠身宜座落在挖方地基上,少占耕地。2、为减少工程量,渠线宜顺直,如需设弯道时,土渠弯道半径不宜小于渠道水面宽度的5倍,石渠及衬砌渠道弯道半径不宜小于渠道水面宽的3倍,弯道终点与前池进口之间宜有直线段,长度不宜小于渠道水面宽度的8倍。 三、引渠断面的设计要求1.足够的输水能力2.V不淤Q设,降水曲线。Q设——渠道设计流量。 3.非自动调节渠道末端水位~流量(Z~Q)关系曲线闸前水位一定时: 闸门全开 闸门部门开启: 解决如下问题:(1)已知泵站流量Q1,求最佳闸门开启度:过Q1向上作垂线,得A、B、K→得到开启度。(2)求各开启度下的最大流量:当闸前水位一定时,若有最大流量,则渠未有最小水深,即在C、D、E、F时的流量。(3)各开启度下的最佳引水流量最佳引水流量——即在该流量下,引渠损失最小,因此渠未要有最大水深hmax。(G、H、I、J)上述流量实际上亦是最小引水流量Qmin,当QQA2,渠内水面曲线为落水曲线(说明水泵流量>渠道内出现均匀流时的流量)(因为A2表示当渠首水位一定时,当渠道流量QA2时,渠内为均匀流)如果此时h"2