最新获得性凝血病课件PPT课件.ppt 62页

'获得性凝血病课件 获得性凝血病的定义及临床意义定义▲继发于严重病症的获得性的凝血紊乱获得性凝血病的临床意义▲凝血病伴随许多病理过程，成为影响重症病人预后潜在的，甚至决定性的因素；▲目前已知，凝血系统与炎症反应系统在基因上具有同源性。由于炎症反应是机体抗病的基本反应，故凝血系统激活几乎存在于所有病症，但其临床意义则取决于不同病症和病况。 凝血的生理学生理的凝血机制▲“内源性”与“外源性”双途径论▲“启动”与“放大”双阶段论▲“细胞表面模式”论生理的抗凝机制▲人体三大天然抗凝物质▲内皮细胞的抗凝机制纤维蛋白溶解系统 蛋白C由肝脏合成，被凝血酶或凝血酶/血栓调理素复合体激活为APC，并在蛋白S的辅助下灭活Ⅴa和Ⅷa。APC还具有抑制Ⅹa与血小板结合、灭活纤溶酶原激活抑制物、促进纤溶酶原激活物释放等其它作用。 抗凝血酶一种主要由肝脏和内皮细胞合成的糖蛋白，对丝氨酸蛋白酶有抑制作用，故对多数诸如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、凝血因子的激活具有抑制作用。但单独AT的抑制活性很低，而与硫酸乙酰肝素（HS）或肝素结合后其抑制速度可被提高达千倍以上。 组织因子途径活化抑制因子由内皮细胞合成和释放的一种糖蛋白，在血浆中以游离型和与脂蛋白结合型两种形式存在，但发挥抗凝作用的是游离型。TFPI的抗凝作用的步骤是：先与Ⅹa结合形成Ⅹa-TFPI复合物，然后再与Ⅶa-TF复合物结合为Xa-TFPI-Ⅶa-TF四合体，从而使Ⅶa-TF失去活性。 纤维蛋白溶解系统 内皮细胞的保护作用 促凝/抗凝平衡维持机体稳定 凝血活化与炎症反应相互促进炎症反应和凝血活化同属机体对病损打击的反应，而且具有“交叉对话”的性质，相互加强，是正反馈的关系炎症反应凝血活化CrossTalk 凝血紊乱是sepsis重要的病理组分 常用凝血系统的实验室检查血小板计数：正常对照参考值100～300×109/L；出血时间（BT）：正常对照参考值1～3min（Duke法）或1～6min（Ivy法），主要决定于血小板数量也与血管收缩功能有关。血小板计数＜100×109/L将导致BT延长；＜30×109/L导致BT无限延长；活化凝血时间（ACT）：正常参考值1.14～2.05min，为内源性凝血途径状态的筛选试验，延长见于凝血因子减少及抗凝物质（如肝素、双香豆素或纤溶产物）增加；缩短可见于高凝早期；激活的部分凝血活酶时间（APTT）：正常参考值31.5～43.5s，为反映内源性凝血途径的试验。凝血因子减少或抗凝物质增加导致APTT延长；缩短可见于高凝早期； 凝血酶原时间（PT）、凝血酶原时间比值（PTR）和国际标准化比值（INR）：是为反映外源性凝血途径的试验。PT正常参考值11～14s（Quick一期法）。为使结果更准确，采用受检者与正常对照的比值，称为PTR，正常参考值为0.82～1.15。为进一步达到国际统一，又引入国际敏感度指数（ISI）对PTR进行修正，即INR=PTRISI，正常参考值与PTR接近。凝血因子减少或抗凝物质增加可导致上述三项试验延长，而高凝则导致缩短；凝血酶时间（TT）：是测定凝血酶将纤维蛋白原转化为纤维蛋白的时间，正常参考值为16～18sec。纤维蛋白原含量不足（＜100mg/dl）或有抗凝物质，如肝素、纤维蛋白裂解产物存在下，可使TT延长； 纤维蛋白原含量（Fig、Fbg）：正常参考值为2.0～4.0g/L，下降提示消耗增加。敏感性较低，较严重的消耗方导致其下降；纤维蛋白原降解产物（FDP）：ELISA法正常参考值＜10mg/L。包括纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物，对反映纤溶的特异性较差；D-二聚体（D-dimmer）：胶乳凝集法阴性，ELISA法正常参考值＜400μg/L。D-二聚体只来自纤维蛋白降解产物，对诊断继发性纤溶疾病有特异性高，并对鉴别原发性纤溶有重要价值；血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）：鱼精蛋白能够使纤维蛋白单体聚合成胶状或条状物。3P试验可检出＞50μg/ml的纤维蛋白单体，故具有较高的敏感性。 获得性凝血病的分类稀释性凝血病因血液被严重稀释而导致，主要由于严重失血而未补充足够的凝血物质功能性凝血病因凝血物质功能受损而导致，主要见于合并低温和酸中毒的重症病人消耗性凝血病因血液高凝而引发，主要见于特殊组织损伤或炎症反应性疾病 稀释性凝血病在严重失血的病人，如果仅给予普通液体和红细胞复苏，而没有给予足够的凝血物质，便可发生稀释性凝血病。凝血障碍的表现取决于凝血物质缺乏的严重程度，并与相关检查呈线性关系：▲血小板﹤100×109，出血时间延长；﹤30×109，出血时间将无限延长，并可发生自发性出血；▲凝血因子﹤正常30%导致凝血时间延长 功能性凝血病凝血物质数量和质量基本正常，但特殊的病理环境导致血小板和凝血因子功能障碍。作为酶触反应，血小板和凝血因子行使正常功能需要有适宜的环境（温度、酸碱度），故引发功能性凝血病的主要原因有：低温（＜35℃）：见于长时间暴露在低温环境下、休克、输入大量低温液体；酸中毒：见于休克和大量输血。 消耗性凝血病与弥漫性血管内凝血（DIC）为同义语由血液高凝所引发，从而造成凝血物质的耗竭国际血栓止血学会DIC专业委员会将DIC定义为：DIC是不同原因所造成的，以血管内凝血激活并丧失局限性为特征的获得性的综合征。它来自或引发微血管损伤，严重时将导致器官衰竭。该定义强调了三个要点：弥漫性的凝血、微血管损伤和器官衰竭，而出血、继发纤溶均未提及。 引发DIC的常见原因医源性疾病全身系统疾病手术及创伤病理产科恶性肿瘤严重感染DIC 临床表现基本症状出血（自发性、多部位性）低血压或休克（顽固、不明性、休克程度与出血量不成比例）微血管栓塞（广泛性、多脏器功能低下）溶血（微血管性）进行性贫血，程度与出血量不成比例症状与体征具有高度可变性临床表现与基础病有关：病理产科、白血病DIC：出血重、器官损害轻。感染性DIC：器官衰竭比例高。凝血与纤溶同时存在，看以何为主 器官局部缺血出血皮肤爆发性紫癜瘀点瘀斑坏疽、肢端发绀中枢神经谵妄、昏迷、脑梗死颅内出血肾脏少尿、氮质血症、肾皮质坏死血尿心血管心肌损伤肺呼吸困难、缺氧、肺梗死肺出血胃肠溃疡、梗塞便血内分泌肾上腺梗塞肾上腺出血缺血是早期表现出血是明显临床表现 怎样早期发现DIC1、原发病未见恶化，但休克加重，疗效不佳者。2、感染性疾病，经抗生素治疗，疗效不佳者。3、输液的针头或导管反复的、无原因的堵塞或抽血时极易凝固。4、突然出现与原发病无关的症状。5、出现贫血或原有贫血加重。6、血片上出现红细胞碎片或变形。7、注射部位开始异常出血或流出的血液不易凝固。 血液学的实验室诊断稀释性凝血病的各项指标均异常低温性凝血病以PT、APTT正常为特征DIC筛选实验：PLT、PT、APTT、Fib、FDP、D-二聚体、红细胞碎片PLT+三个阳性可诊断DIC基础病本身能影响实验室检查：肝病、白血病血小板减少、妊娠时凝血因子升高。 DIC实验诊断指标的评价DIC实验室诊断主要在两个方面：凝血物质减少、继发性纤溶。凝血因子的检查价值不大，主要用于抗凝治疗监测和指导药物剂量调整。炎症反应导致Fig增加而掩盖被消耗真相，故敏感性差但特异性很高。FDP敏感高但特异性差，D-二聚体较敏感且特异性高。血小板和D-二聚体是诊断DIC最重要的指标。 DIC实验诊断的分析血小板降低和D-二聚体升同时存在，结合病史DIC基本可以确诊。仅有血小板降低而D-二聚体正常，可作进一步检查：▲纤维蛋白单体（FM）：纤维蛋白原的裂解产物（A和B），间接反映凝血酶的活化程度。▲纤维蛋白（原）裂解产物（FSP）：纤维蛋白（原）被纤溶酶裂解的产物，间接反映了纤溶酶的活性。DIC的FM和FSP应该全部升高，否则DIC可能性不大。3P试验对纤维蛋白单体敏感性高，可作DIC的筛选检查。 血液高凝早期预警凝血酶－抗凝血酶复合物（TAT）：活化的凝血酶与抗凝血酶不可逆的结合物，升高提示凝血酶活性增强。凝血酶原片断1＋2（F1+2）：凝血酶原经Ⅹa因子裂解形成凝血酶过程中产生的分子片断，升高提示凝血酶产生增加。纤溶酶－抗纤溶酶复合物（PAP）：纤溶酶与其天然抑制物－α抗纤溶酶结合的产物，升高提示纤溶活动增强。 稀释性和酸中毒性凝血病的治疗对稀释性凝血病的治疗是补充血小板和凝血因子迄今没有普遍接受的补充方法，主要基于个人经验对酸中毒性凝血病的治疗是纠正酸中毒SSC指南的纠酸阈值是7.15~7.20，但如果出现凝血病，可以适当提高pH。 低温性凝血病的治疗研究显示：快速复温优于缓慢复温，但并发症来势更猛、更凶险。有效控制并发症是成功复温的关键 DIC的治疗去除引发DIC的诱因是最根本和有效的治疗，即使病情已经十分严重，也不应该放弃有可能用外科方法去除病灶的努力；输注血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等被消耗的凝血物质，但这些补充治疗应该在抗凝治疗开始后进行；全身及器官支持；抗凝治疗。 DIC的抗凝治疗肝素仍是抗凝药物的首选；原则是早用、疗程足，约1周左右，取决于病情控制情况；近年较主张使用低剂量，推荐的剂量是，成人约6000～12000μ/d，或300～600μ/h，连续静滴；可以静脉或皮下，连续或间断给药，使用静脉途径时推荐连续给药；应常规监测APTT,以按照维持其在正常对照的1.5～2.5倍的标准调整肝素剂量；每8小时复测实验室指标，评估疗效并调整治疗方案。 重症DIC或合并酸中毒者应适当增加肝素用量；而合并肝、肾损害应减少用量；大手术后和血小板＜30Х109/L不是抗凝的绝对禁忌症，颅出血和尚未控制的严重出血是绝对禁忌症；不主张进行抗纤溶的治疗；对激素治疗存在争议；其它抗凝药物可在发生HIT时使用；有用低分子肝素取代普通肝素的趋势。 有限的研究显示低肝优于普通肝素普通肝素与LMWH治疗DIC的疗效比较（%）药物凝血象改善器官功能改善出血改善副作用率安全率普通肝素25.78.218.510.974.4LMWH32.520.533.34.993.4 获得性凝血病可以同时存在低温凝血病酸中毒 病例患者孔××，男性，65岁，因“咳嗽咳痰3天，意识障碍半天”于2013-11-23入院。患者长期住精神病院。入院时查体：心率45次/分，体温、血压、皮氧饱和度测不出，两肺呼吸音粗，可闻及明显湿罗音。 11-23影像学检查 当天转入我科。血糖4.0mmol/l，入科时昏迷，体温不升，全身紫绀，听诊两肺满布湿罗音。血气分析提示：PH7.32，PaO250.8mmHg，PaCO242.2mmHg，SaO281.8%，Lac1.1mmol/l。考虑：1、重症肺炎，2、感染性休克，3、ARDS（急性呼吸窘迫综合症），4、低血糖症，5、前列腺增生，6、精神分裂症。 治疗上：1、保持呼吸道通畅，气管插管机械通气。2、复温、纠正休克：补充新鲜冰冻血浆、人凝血酶原复合物、纤维蛋白原、人血白蛋白、晶体胶体液，应用去甲肾上腺素、多巴酚丁胺改善心率，提升血压。3、抗感染：重锤猛击，美罗培南针1.0q12h微泵，并留取痰培养。4、密切监测血糖水平，防治并发症。 11-28血培养三个回报：阴性。11-26痰培养三个回报：白色假丝酵母菌++++。11-29痰培养三个回报：白色假丝酵母菌+++。12-6血培养（二个需氧、一个厌氧）：无细菌生长。12-7深静脉导管尖端培养回报：无细菌生长。12-9痰培养三个回报：鲍曼不动杆菌、白色假丝酵母菌++。 抗生素治疗：11-23——11-28美罗培南针1.0q12h11-28——12-09哌拉西林他唑巴坦4.5q8h11-28——12-07氟康唑注射液0.4qd12-09起头孢哌酮舒巴坦3.0q8h+氟康唑0.4qd+多西环素100mgBid 近2周白细胞值变化曲线 近2周血小板变化曲线 12-3影像学检查 目前讨论：1、患者胸部CT解读？2、下一步治疗方案？ 谢谢! Her-2阳性乳腺癌病例讨论荆州市中心医院乳腺科徐正丰提供 病例一女性，52岁，住院号209740312008年11月21日右乳癌仿根治术（Ⅱ式）病理诊断：右乳腺浸润性导管癌（非特殊类型WHOⅡ级）ER（＋）PR（＋）Her-2／neu（2＋）区域淋巴结转移情况：5／20临床诊断：右乳癌pT2N2M0 病例一辅助化疗术前化疗：CEF方案1周期CTX1.6gEPI140mgFUDR1.5g术后治疗：EC－T方案7周期CTX3.0gEPI420mgTXT400mg 病例一辅助放疗右锁骨上区、内乳区、右胸壁X线DT5000cGY内分泌治疗来曲唑2.5mgp.oqd 病例一2009年12月30日北京海思特临床研究所FISH检测HER2阳性分子靶向治疗曲妥珠单抗（赫赛汀）2474mg（三周方案8个周期）（2010年8月6日最后治疗） 病例二女性，63岁，住院号209417841985年右乳肿块外院切除报告为“乳腺癌”2004年右（乳）腋窝肿块外院放疗后缩小2004年5月起，间断服用来曲唑2004年底CTF方案化疗6周期肿块明显缩小2007年初右肺转移癌，XT方案化疗4周期2008年PDD单药化疗6周期 病例二2009年12月右（乳）腋肿块炎症破溃渗液胸腹部CT扫描提示双肺转移、双侧胸膜转移、纵隔肺门转移、肝脏转移省肿瘤医院建议直接试用靶向治疗赫赛汀周疗方案共3次（188＋89＋92）mg临床观察右（乳）腋肿块有缩小炎症消退破溃处趋于结痂（2010年1月8日出院） 讨论乳腺癌靶向Her-2药物治疗的适应对象？曲妥珠单抗治疗的病期选择？曲妥珠单抗治疗的用药方案？曲妥珠单抗治疗的最佳周期？曲妥珠单抗治疗的不良反应？ 乳腺癌靶向Her-2治疗的适应对象适应症：Her-2阳性乳腺癌Her-2阳性的定义：标准免疫组化法（IHC）＋＋＋荧光原位杂交法（FISH）阳性靶向Her-2治疗的代表药物：曲妥珠单抗 曲妥珠单抗治疗的病期选择Her-2阳性复发转移乳腺癌的治疗Her-2阳性乳腺癌的辅助治疗Her-2阳性乳腺癌的新辅助治疗 曲妥珠单抗治疗的推荐方案AC→TH（同期使用周疗方案或三周方案）TCH（同期周疗方案，化疗后三周方案）标准化疗后单用H(三周方案) 曲妥珠单抗治疗的最佳周期推荐疗程为1年（不少于半年） 曲妥珠单抗治疗的心脏毒性曲妥珠单抗联合化疗可能增加心肌损害，严重者会发生心力衰竭。出现下列情况，应停药4周并复查LVEF：1、LVEF较治疗前绝对数值下降≥16％；2、LVEF低于该检测中心正常范围并且LVEF较治疗前绝对数值下降≥10％；3、4～8周内LVEF回升到正常范围或LVEF较治疗前绝对数值下降≤15％，可恢复使用；4、LVEF持续下降超过8周，或者3次以上因心肌损害而停药，应永久停用曲妥珠单抗。'