最新颌面部间隙感染课件PPT.ppt 39页

'颌面部间隙感染 概述颌面部间隙感染是颜面、颌周及口咽区软组织肿大化脓性炎症的总称。化脓性炎症弥散时成为蜂窝织炎，局限时成为脓肿。 颌面部间隙包括咬肌间隙、翼下颌间隙、下颌下间隙、咽旁间隙、舌下间隙、颏下间隙、颊间隙、眶下间隙、尖牙窝间隙、颞间隙、颞下间隙、口底间隙等。 病原菌1.需氧菌成人：葡萄球菌和链球菌。Yuvaraj等研究88例患者，68.2%存在需氧菌感染，检出率最高的是G+链球菌，以血链球菌最常见。Rega等研究对象为住院治疗的颌面部间隙感染患者，草绿色链球菌和葡萄球菌常被检出。Sakaguchi发现颈深部感染的需氧菌培养以草绿色链球菌和革兰阴性球菌（奈瑟菌）为主。近期的国内研究则表明，需氧菌仍以葡萄球菌为主，其次为溶血性链球菌。儿童：更易感染金黄色葡萄球菌。小于10岁患者金葡菌为优势菌群，大于10岁与成人相似。另外有报道，MRSA检出率升高，特别是社区获得性MRSA。肺炎克雷伯菌是糖尿病患者颌面部间隙感染的优势菌群。 病原菌2.厌氧菌Yuvaraj等报道颌面部间隙感染中单纯厌氧菌感染的检出率为9.1%，主要为消化链球菌。Lee等报道牙源性感染的患者，米勒链球菌的检出率为68.8%，专性厌氧菌为43.8％。Rega等报道，消化链球菌在检出细菌中列第3位。Kouassi等报道颌面部蜂窝织炎厌氧菌检出率为62.3%，由高到低依次为：普氏菌、梭杆菌、韦荣菌。Boyanova等报道颌面颈部感染中厌氧菌的检出率为74.6％，单纯厌氧菌感染的发生率为19.5％,常见的菌属依次为普氏菌、梭菌属、放线菌、厌氧性球菌。Lee等发现，厌氧链球菌和专性厌氧菌在颈深部感染检出率位列第2和第3，是常见的病原菌。此外，脆弱拟杆菌也可在部分颈深部感染患者的脓液中被检出。以上结果说明：目前口腔颌面部感染的常见厌氧菌仍为普氏菌、梭杆菌、厌氧链球菌。 病原菌3.混合感染中的病原菌Sánchez等报道，大部分严重牙源性感染为混合菌群感染，尤以草绿色链球菌、普氏菌、微小微单胞菌和放线菌为主。国内研究也报道，链球菌为主的混合感染占据颌面部间隙感染来源的第2位。混合感染时，需氧菌在其中扮演重要的角色，这些细菌消耗了环境中的氧气，为厌氧菌的生长创造了有利条件。 病原菌国内报道（2010.1-2014.12），377例口腔颌面部间隙感染患者中，共分离出352株病原菌，其中革兰阳性菌201株，革兰阴性菌146株，真菌5株。革兰阳性病原菌中，金黄色葡萄球菌（81株）和溶血性链球菌（80株）所占比例最高，分别占23.01%和22.73%，其余为表皮葡萄球菌（31株，占8.81%）和肺炎链球菌（9株，2.56%）；革兰氏阴性病原菌中，肺炎克雷伯菌最多，共73株，占20.74%，其次为铜绿假单胞菌（45株）和大肠埃希菌（28株），真菌仅检出了白色假丝酵母菌（5株）。 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌为条件致病菌，菌株致病力的强弱主要取决于其产生的毒素和侵袭性酶：a.溶血素：外毒素，分α、β、γ、δ四种，能损伤血小板，破坏溶酶体，引起肌体局部缺血和坏死；b.杀白细胞素：可破坏人的白细胞和巨噬细胞；c.血浆凝固酶：当金黄色葡萄球菌侵入人体时，该酶使血液或血浆中的纤维蛋白沉积于菌体表面或凝固，阻碍吞噬细胞的吞噬作用。葡萄球菌形成的感染易局部化与此酶有关；d.脱氧核糖核酸酶：金黄色葡萄球菌产生的脱氧核糖核酸酶能耐受高温，可用来作为依据鉴定金黄色葡萄球菌；e.肠毒素：金黄色葡萄球菌能产生数种引起急性胃肠炎的蛋白质性肠毒素，分为A、B、C、D、E五种。 致病性金黄色葡萄球菌是人类化脓感染中最常见的病原菌，临床表现多种多样，可引起局部化脓感染，也可引起肺炎、伪膜性肠炎、心包炎等，甚至败血症、脓毒症等全身感染。 病原菌耐药菌组随着β-内酰胺类及氨基糖苷类等广谱抗生素的广泛使用，细菌易产生超广谱β-内酰胺（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC酶）以及氨基糖苷类修饰酶（AMEs），对抗生素呈现出严重的多重耐药性。最新国内报道显示，革兰阴性菌是多药耐药菌的主要构成菌，对常用抗菌药物几乎全部耐受，大部分革兰阴性菌耐受超过10种常用抗菌药物。在耐药菌中，超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌为38.9%。是最易在颌面部间隙感染中被检出的耐药菌之一。另一个临床分离率较高的耐药菌为MRSA，检出率可达59.1％。鲍氏不动杆菌、泛耐药铜绿假单胞菌等致病菌在全身其他部位的耐药菌感染中较常见，约在13.2%~23.7%之间，在口腔颌面部感染中较罕见。耐药菌株与颌面部间隙感染的严重并发症相关。Bladassari等报道，感染MRSA的儿童更易出现严重的并发症。 临床表现局部感染红、肿、热、痛。功能障碍张口、吞咽困难，呼吸困难甚至窒息。全身中毒反应严重脉搏频弱，呼吸短促，重者可出现体温不升，血压下降。 并发症由于重力和纵隔的负压作用,感染易经气管前间隙、颈前间隙、椎前间隙向纵隔扩散,可导致蜂窝组织炎、脓肿形成、侵犯心包或胸膜,致脓胸、纵隔感染和败血症等。1.呼吸道梗阻2.下行性坏死性纵膈炎（纵膈感染）3.心包炎4.海绵窦血栓性静脉炎5.脑脓肿6.脓毒血症或败血症等出现严重的全身中毒症状、多脏器衰竭，甚至死亡。 辅助检查1.B超2.CT3.MRIB超检查能显示口腔颌面、颈部有无脓肿形成。X线胸片检查能及时发现纵隔影有无增宽现象。胸部增强CT(CECT)对纵隔感染具有较高的诊断价值,脓肿形成时可见气液平面,脓肿侵犯胸膜可出现胸腔积液。 治疗原则1、全身治疗：一般支持疗法与抗生素治疗。2、局部治疗：应及时进行切开引流。 治疗1.抗感染：早期、足量、联合应用抗生素，针对性（细菌培养结果）2.支持疗法：呼吸道管理、中毒症状管理、体液平衡和电解质紊乱的管理，营养支持，抗休克，纠正各器官功能障碍等3.局部炎症处理是控制感染的关键，一旦形成脓肿，尽早穿刺（B超引导下穿刺）或切开引流。 切开引流的目的：①使脓液和腐败坏死物迅速排出，少毒素的吸收。②减轻局部肿胀、疼痛和张力缓解呼吸道和咽腔的压迫，避免发生窒息。③可防止感染向邻近间隙蔓延，防向颅内、纵隔和血液扩散，避免严并发症。④可防止发生边缘性骨髓炎。 治疗如出现喉头水肿所致的呼吸困难或炎症侵袭口底及舌下等间隙，使舌体抬高，咽腔缩小等危急症状时，应做好抢救准备，将舌体牵拉至口外，立即行环甲膜穿刺或气管切开术，必要时予气管插管呼吸机辅助治疗。 治疗（多学科联合治疗）下行性坏死性纵膈炎为多间隙感染，彻底清创、充分引流是治疗的关键。纵膈脓肿：1.胸腔闭式引流2.开胸纵隔脓肿引流术3.胸腔镜下纵膈脓肿切开引流术、4.胸腔镜下包裹性脓胸廓清术 内因：患者的年龄、感染发部预后：取决于位、营养状态、免疫功能和对细菌的感受性等。外因：致病菌的种类、毒力数量。 谢谢！ 第三节卫气营血辨证 [证候]发热，微恶风寒，舌尖边红，苔薄白或微黄，脉浮数。常伴有头痛，咳嗽，口微渴，无汗或有少许汗，咽喉肿痛[辨证要点]发热、微恶风寒、口微渴一、卫分证[病理]邪郁卫表，肺失宣降；正气抗邪，邪正相争 [病理]邪正剧争，里热蒸津，热炽津伤[证候]壮热、不恶寒、反恶热、汗多、渴喜冷饮、尿赤，舌质红苔黄，脉数有力[辨证要点]壮热、不恶寒、口渴、苔黄。发热、微恶风寒、口微渴二、气分证 [病理]营热阴伤，扰神窜络[证候]身热夜甚、口干、反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，苔黄、脉细数[辨证要点]身热夜甚、心烦、谵语、舌红绛三、营分证 [病理]动血耗血，瘀热内阻[证候]身热、躁扰不安，神昏谵语，吐血、衄血、便血、尿血、斑疹密布、舌质深绛，脉数[辨证要点]斑疹，急性多部位、多窍道出血，舌质深绛四、血分证 复习思考题1、何谓卫气营血辨证？其适应范围是什么？2、卫分、气分、营分、血分各证的治法是什么？ 第四节六经辨证 一、太阳病证（一）太阳中风[含义]太阳中风证是指风邪袭表，卫气不固所表现出的证候[证候]发热，恶风，汗出，头痛，苔薄白，脉浮缓（二）太阳伤寒[含义]太阳伤寒证是指寒邪袭表，卫阳被郁所表现出的证候[证候]恶寒发热，头项强痛，身痛腰痛，骨节疼痛，无汗而喘，脉浮紧 二、阳明病证[含义]阳明经证是指邪客阳明，邪热弥漫全身所表现出的证候[证候]面赤心烦，身大热，汗大出，口大渴，舌苔黄燥，脉洪大（一）阳明经证 [含义]是指邪热传入阳明之腑，热邪与肠中糟粕相结，致使腑气通降不利所表现出的证候[证候]身热，日晡潮热，汗出连绵，大便秘结，腹满硬痛，拒按，烦躁，甚则神昏谵语，舌苔黄燥或焦黄起芒刺，脉沉实有力（二）阳明腑证二、阳明病证 [含义]少阳病是病邪已离太阳之表，尚未进入阳明之里的阶段，病邪客于半表半里之间足少阳经属胆，胆居六腑之首，与肝脏相表里，其主半表半里。因其为介于表里之间的证候，故中医临床中称“半表半里证”[证候]口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，脉弦三、少阳病证 四、太阴病证[含义]为脾阳虚、寒湿内盛的里虚寒证[证候]腹满呕吐，食欲不振，腹泻，腹痛阵发，喜温喜按，口不渴，舌淡苔白滑，脉迟缓。其形成有两个因素：一为阳经传变而来，多由三阳病失治、误治，以致里虚，而邪传太阴；一为素体脾胃虚弱，寒邪直中于太阴，引起虚寒下利及脾阳虚等证候。 五、少阴病证（一）少阴寒化证[含义]是指病邪从阴化寒，阴盛阳衰所表现出的证候[证候]畏寒蜷卧，四肢厥冷，下利清谷，舌淡苔白，脉沉微（二）少阴热化证[含义]是指病邪从阳化热，阴虚而阳亢所表现出的证候[证候]心烦不寐，口燥咽干，舌红少津，脉细数 六、厥阴病证（一）寒热错杂证[含义]由正邪交争，阴阳失调，形成上热下寒、胃热肠寒的证候[证候]口渴饮水不止，气上冲心，胸中热痛，饥而不欲食，食则吐蛔，四肢厥冷，下利呕吐（二）厥热胜复证[含义]为厥阴病发展过程中阴阳消长的外在表现[证候]四肢厥冷与全身发热交替而作 复习思考题1、何谓六经辨证？其适应范围是什么？2、六经各病证的治法是什么？ HhTHANKYOU'