最新颈部淋巴结肿大查因【精品-】课件PPT.ppt 46页

'颈部淋巴结肿大查因【精品-】 颈部淋巴结肿大概述淋巴结是机体重要的免疫器官，是接受抗原刺激产生免疫应答反应的场所，有过滤、增殖和免疫作用。正常人体浅表淋巴结很小，直径多在0.5cm以内，表面光滑、柔软，与周围组织无黏连，亦无压痛。当机体受到致病因素侵袭后，信息传递给淋巴结，淋巴细胞产生淋巴因子和抗体，有效地杀伤致病因子。两者“斗争”的结果是淋巴结内淋巴细胞和组织细胞反应性增生，使淋巴结肿大。 颈部淋巴结肿大是临床各科最常见的病症，也是病理科最常检查、诊断的病变之一。颈部淋巴结肿大的原因十分复杂，有时即使行组织切片检查，也难以获得明确诊断。 3、其他因素：系统性红斑狼疮、幼年型类风湿性关节炎(Still病)。结节病，窦性组织细胞增多症，血管滤泡增生（包括Castleman病、伴嗜酸粒细胞的血管淋巴样增生即木村病及相关疾病）免疫球蛋白(IgG)重链病、低丙种球蛋白血症 二、颈部各分区常见肿块及其诊断要点五部分:即颌下三角区、颈动脉三角区、颈前正中区、颈侧区及颈后区。1.颌下三角区（1）涎石病及慢性颌下腺炎以中年男性多见，表现为颌下腺肿大，质地变硬，并且多为单侧受累。（2）慢性淋巴结炎结核性淋巴结炎还可以有:a:血沉加快;b:OT试验阳性;c:可有低热、盗汗;d:试验性抗结核治疗有效 （3）颌下腺囊肿和舌下腺囊肿（4）颌下淋巴管瘤发生于颌下区多为海绵型淋巴管瘤。多为无痛性肿胀。穿刺有时可抽出清亮透明的淋巴液。（5）腮裂囊肿多见于青壮年，肿块生长缓慢，质地柔软，有波动感，但无搏动。（6）颌下腺肿瘤发病年龄在50岁上下，恶性者年龄更大一些。症状多为无痛性，肿块呈进行性增大 2.颈动脉三角区（1）神经鞘瘤中年人多见，初起时质地坚韧，长大后容易粘液变，质地变软。触诊时肿块可沿神经轴左右移动，但不能上下移动。（2）颈动脉体瘤较少见。（3）颈动脉瘤极为罕见。B超显示与颈动脉相连的囊性影像，CT检查更有助于确诊 3.颈前正中区（1）甲状舌管囊肿先天性疾病，多见于1～10岁儿童，一般无自觉症状。肿块质软界清，和表面皮肤无粘连，可随吞咽活动，伸舌试验阳性。（2）皮样、表皮样囊肿（3）多发性结节性甲状腺肿（4）甲状腺机能亢进（5）慢性甲状腺炎（6）甲状腺腺瘤（7）甲状腺恶性肿瘤 4.颈侧区（1）囊性肿块①腮裂囊肿;②囊性水瘤:临床上以儿童多见，尤其以2岁以内男性幼儿好发，本病90%在颈侧部，生长缓慢，无自觉症状。触诊有波动感，透光试验阳性。穿刺可吸得清亮的淋巴液。③海绵状血管瘤:本病属先天性疾患，如位置表浅可使表面皮肤呈兰色或紫色，如位置深则皮肤颜色正常。 （2）实质性肿块①转移癌;②颈部淋巴结核和慢性淋巴结炎;结核性淋巴结炎：有发热、多汗、乏力、血沉增快，多见于青壮年。常伴发肺结核，淋巴结质地不均匀，有的部分较轻（干酪样变），有的部分较硬（纤维化或钙化），且互相粘连，并和皮肤粘连，所以活动度差。这类患者结核菌素实验和血中结核抗体阳性。③恶性淋巴瘤：确诊主要靠活组织检查。血沉、血清碱性磷酸酶检查，骨髓穿刺有一定的辅助诊断价值。 5.颈后区（1）脂肪瘤无痛性，生长缓慢的圆形肿块。触诊表现呈分叶状，质软、基底大、活动度小、界限不清、有假波动感。（2）纤维瘤无痛性、生长缓慢的圆形肿块。触诊表面光滑、质地较硬、活动度大、界清，和周围组织无粘连。 患儿急性起病，现逐一排除可能：患儿无潮热、盗汗，无进行性消瘦，结核抗体阴性，PPD阴性，胸片未见异常，暂排除淋巴结结核。患儿肝脾无肿大，咽部未见膜状分泌物，EB病毒四项阴性，肝功能正常，外周血涂片未见异淋。排除传染性单核细胞增多症。患儿无发热>5天，无口唇皲裂，无手足硬肿，无指套样脱皮，排除川崎病。 外周血涂片未见幼稚细胞，暂不支持血液系统性疾病。 目前主要可疑病因考虑1.严重细菌感染：血常规：WBC:27.80×10^9/L，GRAN％:61.5%。血沉:73mm/H，CRP:35.20mg/L。2.支原体感染：肺炎支原体抗体:阳性1:80。3.坏死性淋巴结炎？（外院颈部B超：颈部淋巴结肿大伴部分液性坏死） Esg4$QEsg4$RFth5%RFth5%RFth5%RFth6&SGui6&SGui6&SGui6&SGvj7*THvj7*THvj7*THvj7*UIwk8(UIwk8(UIwk8(UIwk9)VJxl9)VJxl9)VJxl9)VJyma-WKyma-WKyma-WKyma-XLznb+XLznb+XLznb+XLznc0YMAoc0YMAoc0YMAoc0YMBpd1ZNBpd1ZNBpd1ZNBpd1ZOCqe2#OCqe2#OCqe2#OCqe3!PDrf3!PDrf3!PDrf3!PDsg4$QEsg4$QEsg4$QEsg4$RFth5%RFth5%RFth5%RFth6&SGui6&SGui6&SGui6&SGvj7*THvj7*THvj7*THvj7*UIwk8(UIwk8(UIwk8(UIwk9)VJxl9)VJxl9)VJxl9)VJyma-WKyma-WKyma-WKyma-XLznb+XLznb+XLznb+XLznb0YMAoc0YMAoc0YMAoc0YMApd1ZNBpd1ZNBpd1ZNBpd1ZOCqe2#OCqe2#OCqe2#OCqe3!PDrf3!PDrf3!PDrf3!PDsg4$QEsg4$QEsg4$QEsg4$RFth5%RFth5%RFth5%RFth6&SGui6&SGui6&SGui6&SGvj7*THvj7*THvj7*THvj7*UIwk8(UIwk8(UIwk8(UIwk9)VJxl9)VJxl9)VJxl9)VJyma-WKyma-WKyma-WKyma-WLznb+XLznb+XLznb+XLznb0YMAoc0YMAoc0YMAoc0YMApd1ZNBpd1ZNBpd1ZNBpd1ZOCqe2#OCqe2#OCqe2#OCqe3!PDrf3!PDrf3!PDrf3!PDsg4$QEsg4$QEsg4$QEsg4$RFth5%RFth5%RFth5%RFth6&SGui6&SGui6&SGui6&SGvj7*THvj7*THvj7*THvj7*UIwk8(UIwk8(UIwk8(UIwk8)VJxl9)VJxl9)VJxl9)VJxma-WKyma-WKyma-WKyma-WLznb+XLznb+XLznb+XLznb0YMAoc0YMAoc0YMAoc0YMApd1ZNBpd1ZNBpd1ZNBpd1ZOCqe2#Lznb+XLznb+XLznb+XLznc0YMAoc0YMAoc0YMAoc0YMBpd1ZNBpd1ZNBpd1ZNBpd1#OCqe2#OCqe2#OCqe2#OCqf3!PDrf3!PDrf3!PDrf3!PEsg4$QEsg4$QEsg4$QEsg4%RFth5%RFth5%RFth5%RFti6&SGui6&SGui6&SGui6&SGvj7*THvj7*THvj7*THvj7*UIwk8(UIwk8(UIwk8(UIwk9)VJxl9)VJxl9)VJxl9)VJyma-WKyma-WKyma-WKyma-XLznb+XLznb+XLznb+XLznc0YMAoc0YMAoc0YMAoc0YMBpd1ZNBpd1ZNBpd1ZNBpd1#OCqe2#OCqe2#OCqe2#OCqf3!PDrf3!PDrf3!PDrf3!PEsg4$QEsg4$QEsg4$QEsg4%RFth5%RFth5%RFth5%RFth6&SGui6&SGui6&SGui6&SGvj7*THvj7*THvj7*THvj7*UIwk8(UIwk8(UIwk8(UIwk9)VJxl9)VJxl9)VJxl9)VJyma-WKyma-WKyma-WKyma-XLznb+XLznb+XLznb+XLznc0YMAoc0YMAoc0YMAoc0YMBpd1ZNBpd1ZNBpd1ZNBpd1#OCqe2#OCqe2#OCqe2#OCqf3!PDrf3!PDrf3!PDrf3!PEsg4$QEsg4$QEsg4$QEsg4$RFth5%RFth5%RFth5%RFth6&SGui6&SGui6&SGui6&SGvj7*THvj7*THvj7*THvj7*UIwk8(UIwk8(UIwk8(UIwk9)VJxl9)VJxl9)VJxl9)VJyma-WKyma-WKyma-WKyma-XLznb+XLznb+XLznb+XLznc0YMAoc0YMAoc0YMAoc0YMBpd1ZNBpd1ZNBpd1ZNBpd1#OCqe2#OCqe2#OCqe2#OCqe3!PDrf3!PDrf3!PDrf3!PDsg4$QEsg4$QEsg4$QEsg4$RFth5%RFth5%RFth5%RFth6&SGui6&SGui6&SGui6&SGvj7*THvj7*THvj7*THvj7*UIwk8(UIwk8(UIwk8(UIwk9)VJxl9)VJxl9)VJxl9)VJyma-WKyma-WKyma-WKyma-XLznb+XLznb+XLznb+XLznc0YMAoc0YMAoc0YMAoc0YMBpd1ZNBpd1ZNBpd1ZNBpd1ZOCqe2#OCqe2#OCqe2#OCqe3!PDrf3!PDrf3!PDrf3!PAoc0YMBpd1ZNBpd1ZNBpd1ZNBpd1#OCqe2#OCqe2#OCqe2#OCqf3!PDrf3!PDrf3!PDrf3!PEsg4$QEsg4$QEsg4$QEsg4%RFth5%RFth5%RFth5%RFti6&SGui6&SGui6&SGui6&SHvj7*THvj7*THvj7*THvj7(UIwk8(UIwk8(UIwk8(UIwl9)VJxl9)VJxl9)VJxl9)VKyma-WKyma-WKyma-WKyma+XLznb+XLznb+XLznb+XLznc0YMAoc0YMAoc0YMAoc0YMBpd1ZNBpd1ZNBpd1ZNBpd1#OCqe2#OCqe2#OCqe2#OCqf3!PDrf3!PDrf3!PDrf3!PEsg4$QEsg4$QEsg4$QEsg4%RFth5%RFth5%RFth5%RFti6&SGui6&SGui6&SGui6&SHvj7*THvj7*THvj7*THvj7(UIwk8(UIwk8(UIwk8(UIwl9)VJxl9)VJxl9)VJxl9)VJyma-WKyma-WKyma-WKyma-XLznb+XLznb+XLznb+XLznc0YMAoc0YMAoc0YMAoc0YMBpd1ZNBpd1ZNBpd1ZNBpd1#OCqe2#OCqe2#OCqe2#OCqf3!PDrf3!PDrf3!PDrf3!PEsg4$QEsg4$QEsg4$QEsg4%RFth5%RFth5%RFth5%RFti6&SGui6&SGui6&SGui6&SDrf3!QEsg4$QEsg4$QEsg4$QEsg5%RFth5%RFth5%RFth5%RFui6&SGui6&SGui6&SGui6&THvj7*THvj7*THvj7*THvj8(UIwk8(UIwk8(UIwk8(UIwl9)VJxl9)VJxl9)VJxl9)VKyma-WKyma-WKyma-WKyma+XLznb+XLznb+XLznb+XLzoc0YMAoc0YMAoc0YMAoc0YNBpd1ZNBpd1ZNBpd1ZNBpd2#OCqe2#OCqe2#OCqe2#OCrf3!PDrf3!PDrf3!PDrf3!QEsg4$QEsg4$QEsg4$QEsg5%RFth5%RFth5%RFth5%RFui6&SGui6&SGui6&SGui6&SHvj7*THvj7*THvj7*THvj7(UIwk8(UIwk8(UIwk8(UIwl9)VJxl9)VJxl9)VJxl9)VKyma-WKyma-WKyma-WKyma+XLznb+XLznb+XLznb+XLzoc0YMAoc0YMAoc0YMAoc0YNBpd1ZNBpd1ZNBpd1ZNBpd2#OCqe2#OCqe2#OCqe2#OCrf3!PDrf3!PDrf3!PDoc0YMAoc0ZNBpd1ZNBpd1ZNBpd1ZNBpe2#OCqe2#OCqe2#OCqe2#ODrf3!PDrf3!PDrf3!PDrf3$QEsg4$QEsg4$QEsg4$QEsg5%RFth5%RFth5%RFth5%RFui6&SGui6&SGui6&SGui6&THvj7*THvj7*THvj7*THvj8(UIwk8(UIwk8(UIwk8(UIxl9)VJxl9)VJxl9)VJxl9)WKyma-WKyma-WKyma-WKymb+XLznb+XLznb+XLznb+XLAoc0YMAoc0YMAoc0YMAoc0ZNBpd1ZNBpd1ZNBpd1ZNBpe2#OCqe2#OCqe2#OCqe2#ODrf3!PDrf3!PDrf3!PDrf3!QEsg4$QEsg4$QEsg4$QEsg5%RFth5%RFth5%RFth5%RFui6&SGui6&SGui6&SGui6&THvj7*THvj7*THvj7*THvj8(UIwk8(UIwk8(UIwk8(UIxl9)VJxl9)VJxl9)VJxl9)WKyma-WKyma-WKyma-WKymb+XLznb+XLznb+XIwk8(UIwk8(UJxl9)VJxl9)VJxl9)VJxl9-WKyma-WKyma-WKyma-WKynb+XLznb+XLznb+XLznb+XMAoc0YMAoc0YMAoc0YMAoc1ZNBpd1ZNBpd1ZNBpd1ZNBpe2#OCqe2#OCqe2#OCqe2#ODrf3!PDrf3!PDrf3!PDrf3$QEsg4$QEsg4$QEsg4$QEsh5%RFth5%RFth5%RFth5%RGui6&SGui6&SGui6&SGui6*THvj7*THvj7*THvj7*THvk8(UIwk8(UIwk8(UIwk8(UJxl9)VJxl9)VJxl9)VJxl9-WKyma-WKyma-WKyma-WKynb+XLznb+XLznb+XLznb+XMAoc0YMAoc0YMAoc0YMAoc0ZNBpd1ZNBpd1ZNBpd1ZNBpe2#OCqe2#OCqe2#OCqe2#ODrf3!PDrf3!PDrf3!PDrf3$QEsg4$QEsg4$QEsg4$QEsh5%RFth5%RFth5%RFth5%RGui6&SGui6&SGui6&SGui6*THvj7*THvj7*THvj7*THvk8(UIwk8(UIwk8(UIwk8(UJxl9)VJxl9)VJxl9&SGui6&SGui7*THvj7*THvj7*THvj7*THwk8(UIwk8(UIwk8(UIwk8(VJxl9)VJxl9)VJxl9)VJxla-WKyma-WKyma-WKyma-WKynb+XLznb+XLznb+XLznb+XMAoc0YMAoc0YMAoc0YMAoc1ZNBpd1ZNBpd1ZNBpd1ZNBqe2#OCqe2#OCqe2#OCqe2#PDrf3!PDrf3!PDrf3!PDrf4$QEsg4$QEsg4$QEsg4$QEth5%RFth5%RFth5%RFth5%SGui6&SGui6&SGui6&SGui7*THvj7*THvj7*THvj7*THwk8(UIwk8(UIwk8(UIwk8(UJth5&SGui6&SGui6&SGui6&SGuj7*THvj7*THvj7*THvj7*TIwk8(UIwk8(UIwk8(UIwk8(VJxl9)VJxl9)VJxl9)VJxla-WKyma-WKyma-WKyma-WKznb+XLznb+XLznb+XLznb+YMAoc0YMAoc0YMAoc0YMAod1ZNBpd1ZNBpd1ZNBpd1ZNCqe2#OCqe2#OCqe2#OCqe2!PDrf3!PDrf3!PDrf3!PDrg4$QEsg 肝性脑病（HepaticEncephalopathy） 讲授目的和要求掌握肝性脑病的病因、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗原则 定义肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷,又称肝性昏迷（hepaticcoma）。门体分流性脑病：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制亚临床或隐性肝性脑病：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病 病因和发病机制各型肝硬化门体分流手术暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎中毒性肝炎药物性肝病原发性肝癌和继发性肝癌妊娠期急性脂肪肝严重胆系感染病因 诱因上消化道出血大量排钾利尿、放腹水高蛋白饮食催眠镇静药、麻醉药便秘尿毒症外科手术感染 病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在氨中毒学说-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用假性神经递质学说氨基酸代谢不平衡学说发病机制 氨中毒学说一、氨的形成和代谢1、氨的形成胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（4g)，食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解（受PH值影响）肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨骨骼肌和心肌NH4NH3H+OH－+ 2、氨的清除肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素脑、肝、肾：-酮戊二酸+NH3→谷氨酸谷氨酸+NH3→谷氨酰胺肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排氨肺：血氨过高时，肺部呼出少量 二、肝性脑病时血氨增加的原因生成过多清除减少：肝功能衰竭时清除能力降低门体分流氨绕过肝脏进入体循环 相关诱因对血氨的影响摄入过多的含氮食物低钾性碱中毒：促使NH3透过血脑屏障低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性消化道出血：肠腔内血液分解成氨便秘：有利于毒性产物吸收感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担 三、氨对中枢神经的毒性作用干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑的能量代谢NH3+-酮戊二酸→谷氨酸、谷氨酸+NH3谷胺酰胺合成酶谷胺酰胺，消耗大量ATP、-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿-酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细胞能量供应不足谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能 -氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说GABA/BZ复合体GABABZ巴比妥类氯离子进入突触后神经元神经传导抑制 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用肝臭长链脂肪蛋氨酸意识障碍肝性脑病细菌甲基硫醇三甲基亚砜短链脂肪酸胺细菌 假性神经递质学说兴奋性神经递质抑制性神经递质去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸-羟酪胺、苯乙醇胺酪氨酸、苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羟化酶脱氢酶 氨基酸代谢不平衡学说芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸BCAA/AAA：正常>3HE<1胰岛素↑→肌肉分解BCAA↑BCAA与AAA竞争通过血脑屏障，AAA↑→脑内5-HT↑→大脑抑制 临床表现取决于：原有肝病的性质肝细胞损害的轻重缓急诱因 HE的临床分类急性HE：见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，诱因不明显，无门体分流，有脑水肿，颅内压↑。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状慢性HE：门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功衰所致。肝功能受损、明显PSS，常见于LC、门体分流手术后、TIPS。以慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有诱因亚临床型HE：不同程度的肝功能受损、不同程度PSS、需神经心理测试 HE的临床分期根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分四期I期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，EGG多数正常II（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。多有睡眠倒错，精神症状。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有特征性改变 III期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常IV期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷。扑翼样震颤无法引出，EGG明显异常以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠 急性肝性脑病-急性肝功能衰竭表现慢性肝性脑病-肝硬化或门体分流原发肝病表现 实验室和其他检查血氨：慢性HE多↑，急性多正常脑电图检查：节律变慢，4～7次/秒的波或三相波，也有1～3次/秒的波诱发电位：有视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和躯体感觉诱发电位（SEP）。SEP价值较大心理智能测验：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用，常用数字连接试验和符号连接试验影像学检查：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩 诊断和鉴别诊断主要诊断依据严重肝病和/或广泛门体分流精神错乱、昏睡或昏迷肝性脑病的诱因明显的肝功能损害或血氨增高扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。心理智能测验可发现亚临床肝性脑病鉴别诊断：与精神病和其他可引起昏迷的疾病相鉴别 治疗一、消除诱因禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪及时控制感染及上消化道出血避免快速和大量、排钾利尿和放腹水纠正水、电解质和酸碱平衡失调 二、减少肠内有毒物的生成和吸收饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至0.8～1.0g/kg/d，以植物蛋白最好灌肠或导泻：清除肠内积食、积血生理盐水或弱酸性溶液灌肠33.3%乳果糖灌肠：首选抑制细菌生长：抗生素应用:甲硝唑乳果糖口服：30～60g/d，分3次 三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠盐酸精氨酸：10～20g鸟氨酸门冬氨酸：20g/d支键氨基酸GABA/BZ复合体受体拮抗药人工肝 四、肝移植五、其他对症治疗纠正水、电解质和酸碱平衡失调保护脑细胞功能保持呼吸道通畅防治脑水肿 预后诱因明确且易消除者预后较好肝功能较好的门体性脑病预后较好肝功能差者预后较差暴发性肝功衰所致的HE预后最差'