最新内科原发性肝癌课件PPT.ppt 129页

'内科原发性肝癌 概述原发性肝癌是指肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型继发性肝癌是由于其它脏器的肿瘤经血液、淋巴或直接侵袭到肝脏所致。 三、黄曲霉毒素(Aflatoxin)黄曲霉毒素B1是肝癌最强的致癌物。黄曲霉毒素的主要分子型式含B1,B2,G1,G2,M1,M2 四、饮用水污染沟塘水中有百余种有机物有致癌、促癌作用,如六氯苯、氯仿、多氯联苯等,同时,沟塘水中产生的藻类毒素也具有促癌作用。 五、化学致癌因素一些化学物如亚硝胺类、偶氮苯类和有机氯农药在很多动物中能引起肝癌。大量的动物实验已确认，亚硝胺是强致癌物，并能通过胎盘和乳汁引发后代肿瘤。亚硝酸盐酸碱度、微生物、温度亚硝胺 六、寄生虫感染中华分支睾吸虫寄生肝内小胆管，刺激胆管上皮细胞增生，有的可发生癌变，成为胆管细胞癌。 七、其它致病因素（一）遗传因素（二）微量元素：铜、铁、锌↑钼、硒↓ （三）营养营养与肿瘤是90年代人类健康的重大议题，受到社会各界的重视。其作用是在促癌阶段，加速或减慢——癌变。动物实验证实，高脂饮食、低蛋白血症、蛋氨酸及胆硷缺乏，可引起肝细胞坏死、脂肪变性、肝硬变和肝癌。如饲料富于蛋白质，蛋氨酸和B族维生素，则肝癌延迟发生，甚至不发生。 (四).酒精和吸烟长期大量饮酒和吸烟增加患肝癌的危险性,特别是慢性肝炎患者。 病理一、大体形态分型（一）块状型：占74%，呈单个、多个或融合成块，癌块直径≥5cm,＞10cm称巨块型,质硬，呈膨胀性生长，癌块周围的肝组织常被挤压，形成假包膜，此型易液化、坏死及出血，故常出现肝破裂，腹腔内出血等并发症。 （二）结节型：占22.2%，有大小和数目不等的癌结节，癌结节最大直径＜5cm,结节多在肝右叶，与周围肝组织的分界不如巨块型清楚，常伴有肝硬化。当癌结节的直径或两个癌结节直径之和≤3cm时称小肝癌。其特点为癌块体积小，边界清楚，呈膨胀性生长，有包膜，切面呈分叶状结构。生长相对缓慢,多无临床症状。 （三）弥漫型：最少见，占2.6％，癌结节较小,有米粒至黄豆大的癌结节散布全肝，肝脏肿大不显著，甚至反可缩小，与肝硬化不易区别,患者往往因肝功能衰竭而死亡。 二、组织学分型 （一）肝细胞型:最多见,占90％，癌细胞呈多角形，核大，核仁明显，胞质丰富。癌细胞排列成巢状或索状，癌巢之间有丰富的血窦。大多伴有肝硬化,癌细胞是由肝细胞发展而来，形状与其分化程度有关。分化较好者的癌细胞与肝细胞类似;分化差者的癌细胞异型性明显，多为巨核及多核癌细胞。 （二）胆管细胞型:较少见,细胞呈立方或柱状，排列成腺体，管腔或癌细胞浆内常有粘液而无胆汁，间质纤维组织较多。癌细胞由胆管上皮细胞发展而来，其组织结构多为腺癌或单纯癌。较少合并肝硬化。 （三）混合型:最少见,癌组织中部分似肝细胞型,部分似胆管细胞型,或细胞形态介于二者之间。也可呈过激状态(既不完全像肝细胞癌，又不完全像胆管上皮癌)。 三、浸润和转移（一）肝内血行转移　发生最早，也最常见，很容易侵犯门静脉及分支并形成癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。门静脉干支有癌栓阻塞，可引起或加重原有门静脉高压,致肝功能恶化及顽固性腹水。 （二）肝外转移①血行转移：以肺转移率最高，因肝静脉中癌栓向上延至下腔静脉，经右心达肺动脉，在肺内形成转移灶。血行转移尚可引起胸、肾上腺、肾、脑及骨等部位的转移。②淋巴转移：转移至肝门淋巴结最为常见，也可转移致胰、脾、主动脉旁及锁骨上淋巴结。 ③种植转移或直接浸润：少见，腹腔种植可形成腹腔肿块,种植于腹膜可形成血性腹水,女性尚可有卵巢转移灶,肝癌也可直接浸润邻近的器官如膈肌、胃、十二指肠、结肠、网膜等。 （一）症状:肝区疼痛、乏力、纳差、消瘦是最具有特征的临床症状。1、肝区疼痛:右上腹疼痛最常见。2、消化道症状:纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻。3、恶性肿瘤的全身表现:乏力、消瘦、发热、营养不良，晚期患者出现恶病质。临床表现 肝右叶→右季肋区疼痛;肝左叶→剑突下痛;肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生长的肿瘤可引起右侧腰部疼痛。 4、转移灶症状:(1)转移至肺:咳嗽、咯血、肺栓塞(2)转移至胸膜:胸痛和血性胸水(3)转移至骨:局部疼痛、病理性骨折(4)转移至脊柱或压迫脊髓神经:截瘫(5)转移至脑:偏瘫、颅内高压 5、伴癌综合症:即肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。①低血糖症:约10－30％患者出现。发生低血糖的原因很多，肝癌细胞能异位分泌胰岛素样物质，肿瘤贮存糖原过多、抑制胰岛素酶生成、或分泌胰岛β细胞刺激因子而使血糖降低,严重时可昏迷、休克,甚至死亡。②红细胞增多症：其原因可能为红细胞生成刺激素增多所致，约2－10％患者出现此征。 ③高钙血症：其发生可能与肝癌组织分泌异位甲状旁腺激素有关，肝癌伴发高钙血症与肿瘤骨转移时的高血钙不同，后者伴有高血磷且临床上常有骨转移征象可助鉴别，肝癌伴发高钙血症时，可出现高血钙危象，如嗜睡、精神异常、昏迷等，常易误诊为肝性脑病或脑转移。④其它：尚可出现皮肤卟啉症、异常纤维蛋白原血症、血小板增多症、高脂血症等。 （二）体征1、肝脏肿大:进行性肝肿大,质地硬,表面凹凸不平,呈结节状。2、门静脉高压征象:多见于合并肝硬化患者，腹腔积液为晚期表现，一般为漏出液，血性积液多为癌肿向腹腔破溃所致，亦可因腹膜转移而引起；门静脉和肝静脉癌栓，可以加速腹腔积液的生长。 3、上腹肿块：右肝上部肝癌：右膈抬高,右肝下部肝癌：右上腹可扪及肿块左肝肝癌：剑突下可扪及肿块4、下肢浮肿：肝静脉或下腔静脉癌栓常伴下肢浮肿。5、肝区血管杂音：由于肝癌血管丰富而迂曲，动脉骤然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉，部分病人可在相应部位听诊到吹风样血管杂音。 6、黄疸：多见于晚期,癌肿广泛浸润可致肝细胞性黄疸，癌肿侵犯或压迫肝内胆管,或肝门淋巴结肿大压迫胆管可导致阻塞性黄疸。7、肝区摩擦音：偶可闻及，提示肝包膜为肿瘤所侵犯。8、转移灶相应的体征：如锁骨上淋巴结肿大、胸腔积液、血胸等。 并发症一、肝性脑病：占死亡原因的34.9％，往往是肝癌终末期的表现，常因消化道出血、大量利尿剂、电解质紊乱、高蛋白饮食以及继发感染等诱发。二、上消化道出血：占死亡原因的15.1％，合并肝硬化、门静脉、肝静脉癌栓者，可因门静脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂出血。若癌细胞侵犯胆管可致胆道出血。有的患者可因胃肠粘膜糜烂，溃疡和凝血功能障碍而广泛渗血。 三、肝癌结节破裂出血：为肝癌最紧急而严重的并发症,癌灶晚期坏死液化可以发生自发破裂，也可因外力而破裂,癌结节破裂可以局限于肝包膜下，引起急骤疼痛，肝脏迅速增大，局部可触及软包块，若破溃入腹腔则引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血可表现为血性腹腔积液，大量出血则可导致休克甚至迅速死亡。四、继发感染：抵抗力减弱，尤其在化疗或放疗之后白细胞降低时容易并发多种感染，如肺炎、肠道感染、自发性腹摸炎、真菌感染和败血症等。 实验室及其他检查肿瘤标记物的检测（一）甲胎蛋白(alphafetoproteinAFP)：是目前诊断肝癌最特异的标志物，由于孕妇、新生儿及睾丸或卵巢的生殖腺胚胎癌患者中亦可出现，故AFP对肝癌有相对特异的诊断价值。同时，随着检测方法灵敏度增高，在一部分肝炎、肝硬化以及少数消化道肿瘤肝转移时，可测得低浓度AFP，故AFP的检测，必须结合临床。 广泛用于普查、诊断、疗效判断、预测复发检测方法：放射免疫法（RIA）、酶联免疫法（ELISA）诊断标准：AFP>400ug/L持续4周AFP>200ug/L持续8周AFP由低浓度逐渐升高不降排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤 AFP异质体（FucAFP）：原发性肝癌、继发性肝癌、胚胎源性生殖腺肿瘤和良性活动性肝病均可产生AFP，但其糖链结构不同，肝癌患者血清中的岩藻糖苷酶活性明显增高，使AFP的糖链经历岩藻糖基化过程，在与植物凝集素反应时呈现不同亲和性，从而可分出不同异质群。FucAFP有助于提高原发性肝癌的诊断率，且不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响。 评价：血清AFP及其异质体是诊断肝癌的重要指标和特异性最强的肿瘤标记物，国内常用于肝癌的普查、早期诊断、术后监测和随访。尚有30%-40%的肝癌病人AFP检测呈阴性，仅靠AFP不能诊断所有的肝癌，AFP对肝癌诊断的阳性率一般为60%－70％，有时差异较大，强调需要定期检测和动态观察，并且要借助于影像学检查甚或B超导引下的穿刺活检等手段来明确诊断。 其它肝癌标志物的检测1、γ－谷氨酰转肽酶(GGT)：血清中GGT主要来自肝脏，其活性在正常人中极低，在胎儿肝脏、肝癌中显著升高，而在慢性活动性肝炎、肝内外胆道梗阻、急性胰腺炎、继发性肝癌及心梗后期增高，故特异性较差。γ－谷氨酰转肽酶同功酶(GGTⅡ)的测定，具有早期的诊断价值，在原发性和继发性肝癌的阳性率可提高到90%，特异性达97.1%。 2、异常凝血酶原（DCP）：最近人们发现肝癌细胞自身具有合成和释放异常凝血酶原的功能，对原发性肝癌有较高的特异性，≥250ug/L为阳性。3、血清岩藻糖苷酶(AFu)：近年来AFu作为诊断肝癌新的标志物引起人们的重视，国内报道AFu诊断原发性肝癌的阳性率为70－80％，继发性肝癌、良性肝占位均（－），但肝硬化、慢性肝炎的假阳性较高。 4、M2型丙酮酸激酶（M2－PyK):肝癌患者较正常高5倍，消化道肿瘤亦可升高，而肝炎、良性肿瘤不高。5、同工铁蛋白（AIF）：AIF在肝癌时由于肝癌细胞合成增多，释放速度加快，故对肝癌的诊断有一定意义。6、α1抗胰蛋白酶（AAT）：当肿瘤合并细胞坏死和炎症时升高。7、醛缩酶同工酶A（ALD－A）：肝癌时ALD－A出现并增高。 影像学检查（一）腹部超声检查（US）：为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。是肝脏检查最常用的方法,也是肝癌早期诊断的主要方法，可显示肿瘤的大小、形态、所在部位，此外通过超声检查还可以鉴别出肝囊肿、肝血管瘤等良性病变。 超声显像除作肝癌定位外，并可显示门脉主干及分支是否有癌栓形成，了解肿块与大血管的解剖关系，有否癌肿播散及腹腔内淋巴结的转移，术前制定治疗方案及肝动脉栓塞适应症，术后监测复发有意义。近年来经超声注射造影剂，可提高诊断率。 彩色多普勒血流成像(DCFI)：测量进出肿瘤的血流，了解占位病灶的血供，鉴别肿瘤的性质，判断治疗的效果。手术中采用高分辨率的术中超声显像可精确定位，发现直径<5mm的微小肝癌。 （二）计算机断层扫描（CT）：目前是肝癌诊断的重要常规手段。CT分平扫与增强扫描(动态增强扫描和非动态扫描）CT的精确度和客观性都高于超声，应用增强扫描可改善分辨率，提高诊断的准确性。 腹部增强CT扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及肿瘤与肝内重要结构的关系。对于肝脏肿瘤的明确诊断，以及与其他良性肝脏占位的鉴别诊断都有重要的意义。同时可以明确肝癌的分期，对于指导治疗及判断预后有重要意义。其次，通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高了手术安全性。 CTA、Lp-CT、CTAP可以发现<1cm小肝癌CTA：肝动脉内插管直接注射造影剂行CT增强扫描Lp-CT：血管造影时肝动脉内注入碘化油后间隔2-3周行CT平扫CTAP：肠系膜上动脉或脾动脉注射造影剂在门静脉期行CT体层扫描 （三）磁共振图象（MRI）：能获得横断面、冠状面和矢状面三种图像，无放射线，组织分辨率高，能够提高小肝癌检出率，对肝癌病灶内部的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性以及包膜的显示和分辨率均优于CT和US。对良、恶性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别，可能优于CT；同时，无需增强即能显示门静脉和肝静脉的分支；对于小肝癌MRI优于CT，特别是高场强MR设备的不断普及和发展，使MR扫描速度大大加快，可以和CT一样完成薄层、多期相动态增强扫描，充分显示病灶的强化特征，提高病灶的检出率和定性准确率，临床上MRI常作为CT检查的重要补充。 （四）选择性肝动脉造影（DSA）：目前多采用数字减影血管造影，可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况，是一种补充手段，有创伤性，一般不作为常规检查，仅在上述非创伤性检查不能诊断或定位时考虑，此外，有些不宜手术肝癌患者可在造影时立即进行化疗栓塞，导入药物等治疗。 CTMRIDSA （五）正电子发射计算机断层成像(PET-CT)：是将PET与CT融为一体而成的功能分子影像成像系统，既可由PET功能显像反映肝脏占位的生化代谢信息，又可通过CT形态显像进行病灶的精确解剖定位，并且同时全身扫描可以了解整体状况和评估转移情况，达到早期发现病灶的目的，同时可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化。但价格较为昂贵，另外检查本身需要注射放射性药物，不宜作为首选检查和筛查手段。 （六）发射单光子计算机断层扫描仪（ECT）：ECT全身骨显像有助于肝癌骨转移的诊断，可较X线和CT检查提前3-6个月发现骨转移癌。 其他检查（一）肝穿刺活体组织检查：超声或CT导引下活检或细针穿刺进行组织学或细胞学检查，是目前确诊直径2cm以下小肝癌的有效方法，但穿刺肝边缘部位的肝癌宜引起肝细胞破裂、出血及有针道转移的危险。禁忌症是有明显出血倾向、患有严重心肺、脑、肾疾患和全身衰竭的患者。（二）腹腔镜检查 （三）、剖腹探查：对可疑有肝癌的病例，经上述检查仍不能证实或否定时应进行剖腹探查。 影像学评价腹部B超：无创、方便、经济，用于对高危人群的筛查；术中超声可以发现小病灶及判断肿瘤与血管的关系。超声导引下穿刺活检可以直接获取组织学诊断；CT是目前肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法。用来观察肝癌形态及血供状况，肝癌的检出、定性、分期及肝癌治疗后复查，CT分平扫与增强扫描，平扫价值有限，可用来观察脂肪变、出血和碘油栓塞后沉积情况。增强扫描应视为常规，可直接增强扫描； 磁共振图象（MRI）：是肝癌影像诊断的有力补充，MRI无放射性辐射，可从多个方位进行成像,对脂肪肝、肝硬化的背景下肝癌的检出及定性，肝癌介入治疗后肿瘤残留及复发的判断具有优势；选择性血管造影：其主要价值为经动脉化疗及栓塞治疗。ECT：有助于肝癌骨转移的诊断；病理学检查：腹腔镜和经皮细针穿刺活检，不建议作为常规。 诊断1.病理学诊断标准：肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和/或细胞学检查可诊断，此为金标准。2.临床诊断标准：在同时满足以下条件中的（1）+（2）a两项或者（1）+（2）b+（3）三项时，可以确立诊断。（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染的证据； （2）典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和/或MRI检查显示肝脏占位①如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断；②如果肝脏占位直径为1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断，以加强诊断的特异性。 如果肝脏占位影像学特征不典型，或CT和MRI两项检查显像不一致，应进行肝穿刺活检，但即使阴性结果并不能完全排除，仍然需要随访观察。（3）血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。 鉴别诊断1.继发性肝癌：患者可以无肝病背景，有原发灶症状及体征，血清AFP正常，而CEA、CA199、CA50、CA724、CA153以及CA242等肿瘤标志物可能升高。影像学检查特点：①常为多发性占位；②典型的转移瘤影像,可见“牛眼征”(肿物周边有晕环，中央缺乏血供而呈低回声或低密度)；③增强CT或DSA造影可见肿瘤血管较少；④辅助检查可能发现原发癌灶病变。 2.肝硬化结节：大的肝硬化结节与小肝癌鉴别最困难。整个肝脏质地对判断有一定帮助。MRI/CT增强检查对鉴别有较大价值，同时结合APF检查。3.慢性肝病：如肝炎、肝硬化。肝病活动时AFP多与谷氨酸氨基转移酶（谷丙转氨酶，ALT或GPT）同向活动，且多为一过性升高或呈反复波动性，一般不超过400μg/L，时间也较短暂。如果AFP与ALT两者的曲线分离，AFP上升而ALT下降，即AFP与ALT异向活动和/或AFP持续高浓度，则应警惕。 4.肝脓肿：有发热、外周血白细胞和中性粒细胞增多等，反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。DSA造影无肿瘤血管与染色。必要时可在超声导引下压痛点作细针诊断性穿刺或药物试验性治疗确诊。 5.肝包虫：往往有流行牧区居住及与狗、羊接触史，包虫皮内试验(Casoni试验)为特异性试验，阳性率达90％-95％，B超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回声，CT有时可见囊壁钙化的头结。由于可诱发严重的过敏反应，不宜行穿刺活检。 6.其他肝脏良性肿瘤或病变：肝囊肿、炎性假瘤、肝肉瘤、肝腺瘤、局灶性结节样增生、肝局部脂肪浸润等良性病变，易与肝癌混淆，B超、彩超、CT、MRI等可明确诊断，必要时在US引导下行肝穿刺活检。 病程肝癌自然病程过去认为其自然病程约为2－6月现在认为其自然病程约为24个月亚临床肝癌：经甲胎蛋白（AFP）和影像学的普查，早期发现的病例,可无任何临床症状和体征。 肝癌病程：①亚临床前期：指从病变开始（出现低浓度AFP)至作出亚临床肝癌诊断之前，患者无症状与体征，临床难以发现，平均约10个月左右。②亚临床期（早期）：从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前，患者仍无症状与体征，瘤体约3－5cm，诊断仍较困难，多为AFP普查发现，此期平均为8个月左右。 ③中、晚期：一旦出现肝癌临床表现，病情发展很快，不久可出现黄疸、腹水以及广泛转移及恶病质的表现，约3-6个月左右。肝癌发展至晚期时，瘤体直径已达10cm左右，难以治愈。 治疗目标：根治、延长生存期、减轻痛苦、提高生存质量。早期肝癌尽量手术切除,以手术为主的综合治疗。50~60年代大肝癌切除70~80年代小肝癌切除80~90年代大肝癌变小肝癌再切除上海医科大学中山医院资料，小肝癌手术切除后5年生存率达69.4％。 一、外科手术治疗:肝切除术+肝移植术（一）手术切除:首选。基本原则:①彻底性,最大限度地完整切除肿瘤，使切缘无残留肿瘤；②安全性,最大限度地保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症。关键:术前的选择和评估、手术细节的改进及术后复发转移的防治等。分类:根治性切除和姑息性切除 肝脏储备功能评估通常采用Child-Pugh分级和吲哚氰绿(indocyaninegreenICG)清除试验等综合评价肝实质功能。ICG清除试验主要是反映肝细胞摄取能力（有功能的肝细胞量）及肝血流量，重复性较好,对界定合适的肝切除量具有重要意义。一次静脉注射0.5mg/kg体重，测定15分钟时ICG在血中的潴留率(ICG-R15)，正常值＜12%。 手术适应症（1）患者的基本条件：主要是全身状况可以耐受手术；肝脏病灶可以切除；预留肝脏功能可以充分代偿。具体包括：一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害(Child-PughA级)，或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；肝储备功能(如ICGR15)基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。 （2）根治性肝切除的局部病变，必须满足下列条件：①单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织<30%；或受肿瘤破坏的肝组织>30%，但是无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上；②多发性肿瘤，结节<3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。 （3）腹腔镜肝切除术：目前腹腔镜肝癌切除术开展日趋增多，其主要适应症为孤立性癌灶，<5cm，位于2-6肝段；具有创伤小、失血量和手术死亡率低的优点。故有学者认为对于位置较好的肝癌，尤其是早期肝癌者，腹腔镜肝切除术表现较好；但是仍然需要与传统的开腹手术进行前瞻性的比较研究。 （4）姑息性肝切除的局部病变，必须符合下列条件：①3-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；②肿瘤局限于相邻的2-3个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上；③肝中央区(中叶或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上；④肝门部有淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后治疗；⑤周围脏器受侵犯者一并切除。 防止术后转移复发。中晚期肝癌手术切除后复发转移率很高，一旦复发，往往难有再切除机会，可以采取局部非手术治疗和系统治疗等控制肿瘤发展，延长患者生存期。对于高危复发者，临床研究证实术后预防性介入栓塞治疗有一定的效果，能发现并控制术后肝内微小残癌。尽管有临床随机研究提示，α干扰素可预防复发，但是其对远期复发率及不同类型肝炎患者的影响仍有争议，目前还不是公认的预防复发的标准治疗方法。 手术禁忌证：（1）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者；（2）肝硬化严重，肝功能差Child-PughC级；（3）已经存在肝外转移。 （二）肝移植适应证：米兰(Milan)标准：单个肿瘤直径不超过5cm；多发肿瘤数目≤3个、最大直径≤3cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯。美国加州大学旧金山分校(UCSF)标准:单个肿瘤直径不超过6.5cm；多发肿瘤数目≤3个、最大直径≤4.5cm、总的肿瘤直径≤8cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯。 匹兹堡(Pittsburgh)改良TNM标准:将有大血管侵犯、淋巴结受累或远处转移这三者中出现任一项作为肝移植禁忌证.目前我国尚无统一标准，包括杭州标准、上海复旦标准华西标准和三亚共识等。各家标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求都比较一致，但是对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。 评价肝切除和肝移植手术，应该如何选择，目前尚无统一的标准。对于局限性肝癌，不伴有肝硬化，则应首选肝切除术；合并肝硬化，肝功能失代偿(Child-PughC级)，且符合移植条件，应该首选肝移植术。对于可切除的局限性肝癌且肝功能代偿良好(Child-PughA级)，是否进行肝移植，目前争议较大。 二、局部治疗(一)局部消融治疗借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织。主要包括射频消融(RFA)、微波消融(MWA)、冷冻治疗（Cryoablation）、高功率超声聚焦消融(HIFU)以及无水乙醇注射治疗(PEI)。特点：微创、安全、简便和易于多次施行。影像引导技术:US、CT和MRI，治疗途径：经皮、经腹腔镜手术和经开腹手术。 1.适应证:通常适用于单发肿瘤，最大径≤5cm；或肿瘤数目≤3个，且最大直径≤3cm。无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移。肝功能分级为Child-PughA或B级。 2、常见消融手段的选择和应用（1）无水乙醇注射(ercutaneousethanolinjection,PEI)：在超声导引下经皮穿刺至肿瘤内，注射适量的无水酒精，导致肿瘤细胞的脱水和变性，肿瘤血管凝固栓塞。 (2)微波消融（Microwaveablation,MWA）：通过热效应使得局部肿瘤组织细胞坏死。血供丰富的肿瘤，可先凝固阻断肿瘤主要滋养血管，再灭活肿瘤,可以提高疗效。(3)射频消融(adiofrequencyablation，RFA)：杀伤肝癌细胞，是肝癌微创治疗的代表性治疗方式，也是应用最广泛的热消融手段。 （二）、肝动脉介入治疗：在数字减影血管造影机下进行。根据治疗操作的不同，通常分为：（1）肝动脉灌注化疗(TAI)：（2）肝动脉栓塞(TAE)：(3）肝动脉栓塞化疗(TACE):TAI+TAE TACE治疗HCC主要是基于肝癌和正常肝组织血供的差异，即95%-99%的肝癌血供来自肝动脉，而正常肝组织血供的70%-75%来自门静脉，肝动脉血供仅占20%-25%。TACE能有效阻断肝癌的动脉供血，同时持续释放高浓度的化疗药物打击肿瘤,使其缺血坏死并缩小，而对正常肝组织影响较小，成为不能手术切除的中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法。 腹主动脉腹腔干导管股动脉肝癌在数字减影血管造影机的监控下，经皮穿刺股动脉，将导管插入肝固有动脉或其分支，注射抗肿瘤药或栓塞剂。隔1－2月重复治疗，肿瘤缩小，及时手术。 适应症：（1）不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能严重障碍；（2）肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于二期切除，同时能明确病灶数目；（3）小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者；（4）控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉痿；（5）肝癌切除术后，预防复发。 三、放射治疗：近年由于定位方法和放射能源的改进，疗效有所提高。适用于肿瘤仍局限，不能手术切除者，而临近肝的器官却易受放射损害，如能耐受较大剂量，疗效好，放疗与手术、化疗结合可提高疗效。 四、系统治疗（全身治疗）：主要适用于：已经发生肝外转移的晚期患者；虽为局部病变，但不适合手术切除、射频或微波消融和TACE治疗，或者局部治疗失败进展者；弥漫型肝癌；合并门静脉主干癌栓和/或下腔静脉者。 1、分子靶向药物治疗：肝癌的发生、发展和转移与多种基因的突变、细胞信号传导通路和新生血管增生异常等密切相关。靶向治疗药物通过精准作用于基因的靶点，抑制血管的生长，阻断肿瘤生长通道，起到抑制肿瘤细胞增殖的目的。索拉非尼是一种口服的多靶点、多激酶抑制剂，既可通过抑制血管内皮生长因子受体(VEGFR)和血小板源性生长因子受体(PDGFR)阻断肿瘤血管生成，又可通过阻断Raf/MEK/ERK信号传导通路抑制肿瘤细胞增殖，从而发挥双重抑制、多靶点阻断的抗HCC作用。 2、系统化疗（全身化疗）（systemicchemotherapy)是指主要通过口服、肌肉或静脉途径给药进行化疗的方式。传统的细胞毒性药物：包括顺帕（DDP）及其衍生物（CDDP）、5-氟尿嘧啶（5－FU）、阿霉素（ADM）、丝裂霉素（MMC）等.新药：亚砷酸注射液、奥沙利铂(OXA)一般认为单个药物静脉给药疗效较差 3、中医药治疗：适于晚期患者，肝功能严重失代偿，无法耐受其它治疗者，也可配合手术、放疗、化疗，提高疗效。多年来我国药监部门业已批准了若干种现代中药制剂，包括消癌平、康莱特、华蟾素、榄香烯和得力生注射液及其口服剂型等用于治疗肝癌，在临床上已经广泛应用和积累了许多实践经验,具有一定的疗效和各自的特点。 4、其他治疗生物治疗可以改善肝癌患者的生活质量，提高抗肿瘤疗效，降低术后复发率。适当应用胸腺肽α1可以增强机体的免疫功能，具有辅助抗病毒和抗肿瘤作用；而乙肝相关HCC患者切除术后，长期应用α干扰素及其长效制剂作为辅助治疗,可以有效地延缓复发和降低复发率。肝移植术后需要终生使用免疫抑制剂。 在肝癌的治疗全程中，应加强支持对症治疗，包括镇痛、保护肝功能、利胆、纠正贫血、改善营养状况、对于合并糖尿病的患者控制血糖、纠正低蛋白血症、控制腹腔积液以及防治消化道出血等并发症。这些支持对症治疗措施对于减轻痛苦、改善患者的生活质量、保证抗肿瘤治疗的顺利实施及其效果是非常重要和必须的。 预后治疗早晚、肿瘤大小、治疗方法与肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素。早期肝癌体积小、包膜完整、瘤栓少或无，肿瘤分化好，远处转移少，机体免疫状态好，则预后好。中晚期肝癌，有远处转移、发生肝破裂、消化道出血、肝功能明显异常者，则预后差。 预防措施1、开展爱国卫生运动，注意饮食卫生，做好粮食保管，防霉去毒，保护水源，防止污染，积极防治肝炎（乙肝病毒灭活疫苗预防注射）和肝硬化等是目前应采取的主要措施。2、早期发现、早期诊断、早期治疗 随访对于肝癌患者，强调通过动态观察患者的症状、体征和辅助检查（主要是血清AFP和影像学检查）进行定期随访，应当监测疾病发展、复发或治疗相关不良反应。一般认为,随访频率在治疗后3年内应该每3-4个月一次；3-5年期间，每4-6个月一次；5年后依然正常，可以改为6-12个月一次。 再见！ 黄疸信阳职业技术学院医学院马玲教授、主任医师 概述黄疸既是症状又是体征，是由于胆色素代谢障碍致血液中胆红素浓度增高，并渗入组织，将巩膜、粘膜和皮肤染成黄色，称为黄疸（又称临床黄疸）；如只有血清胆红素浓度增高超过正常，而临床上没有出现皮肤粘膜的改变称为隐性黄疸 胆红素的来源1.衰老红细胞的血红蛋白：血清胆红素80~85%，衰老的红细胞在单核细胞内分解为胆红素、铁、珠蛋白2.非红细胞系统：15%~~20%如肌红蛋白、细胞色素酶、过氧化氢酶、过氧化物酶以及由骨髓少量原位溶血而来，即所谓旁路胆红素。 胆红素的代谢摄取（非结合胆红素形成）：胆红素与血浆白蛋白结合－转运结合（结合胆红素形成）：随血循环达肝－葡萄糖醛酸结合排泄：大部分要经胆红素的肝－肠循环小部分随体循环经肾随尿排出体外，称尿胆素。 胆红素的正常代谢 黄疸分类按病因与发生机制分类：溶血性黄疸；肝细胞性黄疸；胆汁淤滞性黄疸；先天性黄疸。 黄疸分类按胆红素性质分类：结合胆红素增高性黄疸；非结合胆红素增高性黄疸。 黄疸分类按解剖部位分类：肝前性黄疸；肝性黄疸；肝后性黄疸。 溶血性黄疸病因和发病机制－凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。先天性溶血性贫血，如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症；后天性获得性溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血以及蚕豆病、伯氨奎啉、蛇毒、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。 溶血性黄疸－病因1.先天性：海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症。2.后天获得性：自身免疫性贫血、新生儿溶血、不合血型输血、蚕豆病、阵睡。3.其他：中毒、感染。 溶血性黄疸－机制大量红细胞破坏，形成大量非结合性胆红素，超过肝脏代谢胆红素的代偿能力时，非结合性胆红素在血液中潴留增加。由于溶血造成贫血及红细胞破坏产物的毒性作用,削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能而加重黄疸 溶血性黄疸－临床表现1.黄疸特征：一般黄疸为轻度,呈柠檬色.2.急性溶血：急性溶血时症状常严重，表现为寒战、高热、头痛、呕吐、腰痛，血红蛋白尿，严重时可以发生急性肾功能不全。3.慢性溶血：多为先天性，除伴有贫血外尚有脾肿大 溶血性黄疸－实验室检查特点：1.血清间接胆红素增加，2.直接胆红素正常；3.尿胆原增加；4.粪胆原增加；5.血红蛋白尿；6.网织红血球增加，骨髓造血功能旺盛 肝细胞性黄疸病因和发病机制各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等。 肝细胞性黄疸－病因病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝硬化、肝癌、钩端螺旋体病等。 肝细胞性黄疸－发病机制由于受损肝细胞处理胆红素的能力减弱，致正常代谢所产生的间接胆红素不能全部转化为直接胆红素，引起血中间接胆红素增加；未受损或病变较轻的肝细胞仍能将间接胆红素转化为直接胆红素而排入毛细胆管， 肝细胞性黄疸－发病机制这些直接胆红素可通过坏死肝细胞周围血窦间隙反流入血循环，或因肝细胞肿胀，汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内胆栓形成，胆汁排泄通路受阻，使较多胆红素反流入血，引起血中直接胆红素增加。 肝细胞性黄疸－临床表现1.特征：黄疸成金黄色；2.伴随症状：疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向。 肝性黄疸－实验室检查（一）血中直接胆红素增加；（二）血中间接胆红素增加；（三）尿中尿胆元增加；（四）肝功能异常。 胆汁淤积性黄疸病因和发病机制胆汁淤积可分为肝内性或肝外性。肝内性又可分为肝内阻塞性胆汁淤积和肝内胆汁淤积，前者见于肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病（如华支串睾吸虫病），后者见于毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积（如氯丙嗪、甲基睾丸酮等）、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸等。肝外性胆汁淤积可由胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞所引起。 胆汁淤滞性黄疸－病因1.肝内：炎症、结石、蛔虫、肿瘤。2.肝外： 胆汁淤滞性黄疸－机制由于胆道阻塞，致近端胆管压力增高，近端胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血。 胆汁淤滞性黄疸－临床表现1.特点：呈黄绿或者黄褐色；2.伴随症状：原发疾病的表现；皮肤瘙痒及心动过速。 胆汁淤滞性黄疸－实验室检查：1.血中直接胆红素增加；2.尿胆元减少或者缺如；3.血清碱性磷酸酶及胆固醇增加；4.影像学检查阳性发现。 黄疸的伴随症状（一）黄疸伴发热：见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有发热而后出现黄疸。 黄疸的伴随症状（二）黄疸伴上腹剧烈疼痛：见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫症；右上腹剧痛、寒战高热，黄疸为夏科(Charcot)三联征，提示急性化脓性胆管炎。持续性右上腹钝痛或胀痛者可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。 黄疸的伴随症状（三）黄疸伴肝肿大：若轻度至中度肿大，质地软或中等硬度且表面光滑者，见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞。明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平有结节者见于原发或继发性肝癌。肿大不明显而质地较硬边缘不整，表面有小结节感者见于肝硬化。（四）黄疸伴胆囊肿大：提示胆总管有梗阻、常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等。 黄疸的伴随症状（五）黄疸伴脾肿大：可见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、门脉性或胆汁性肝硬化、各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤等。（六）黄疸同时有腹水：于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。 思考题1.黄疸的概念及分类？2.容血性黄疸的病因、发病机制及特征？3.肝细胞性黄疸的病因、发病机制及特征？4.阻塞性性黄疸的病因、发病机制及特征？'