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'动脉炎PPT课件 概述日本眼科医师Takayasu首先报道，因此又称为Takayasuarteritis，TA是一种累及主动脉及其主要分支的慢性非特异性炎症，也可累及肺动脉及分支，引起相应部位血管的狭窄或闭塞病变，少数患者受累动脉可呈扩张性或瘤样改变又称“无脉症”、“主动脉弓综合征”、“不典型主动脉缩窄”、“慢性锁骨下动脉－颈动脉闭塞综合征”、“主动脉弓分支血栓闭塞性动脉炎”等 病因及流行病学发病原因是由遗传和环境因素相互作用人类白细胞抗原(HLA)基因的相关性是目前研究热点30岁以前发病约占90％，40岁以后很少发病，多见于育龄女性，男女比例约1∶(4～9)主要散发于我国及东南亚，但也在西方人群中发病，是一种全球性疾病 TA病变综合分型分型病变部位病变性质Ⅰ主动脉弓及头臂动脉A型狭窄-闭塞Ⅱ降主动脉、腹主动脉和(或)分支B型扩张-动脉瘤ⅢⅠ+ⅡC型混合型Ⅳ升主动脉、主动脉瓣或冠状动脉Ⅴ肺动脉蒋雄京.大动脉炎的诊断和治疗问题.医学研究杂志.2008,37(8) 头臂动脉型33%病变位于左锁骨下动脉，左颈总动脉和/或无名动脉起始部，可累及一或多根动脉，以左锁骨下动脉最为常见头臂干或锁骨下动脉狭窄可表现为无脉症，患者有一侧或两侧上肢无力、发凉，也可无任何自觉症状，一侧或两侧上肢脉搏微弱或扪不到，血压低或测不到，锁骨上区可闻及Ⅲ～Ⅳ级血管收缩期杂音 头臂动脉型颈动脉和椎动脉狭窄可导致颅内缺血，发生眩晕、视力减退、甚至晕厥及脑卒中体检可发现颈动脉搏动减弱或消失，颈动脉行径可闻及粗糙响亮的Ⅲ～Ⅳ级收缩期血管杂音眼底可见视网膜萎缩、色素沉着及静脉扩张患侧椎动脉压力下降，可致血液从椎动脉倒流，脑供血返流入左锁骨下动脉使脑遭受缺血损害，出现“锁骨下动脉窃血症”，表现为患肢运动后脑部缺血症状加重甚至产生晕厥 胸腹主动脉型血管狭窄在腹部，病人出现胃肠道供血不足的症状，可有腹胀、消化不良、腹部隐痛等表现下肢动脉搏动减弱或消失，下肢血压降低或测不出，于胸骨左缘、背部肩胛间区、剑突下或脐上等处可闻及Ⅱ～Ⅲ级血管收缩期杂音肾脏动脉狭窄，导致顽固性高血压及肾脏损害，常规的降压药物没有效果，ACEI可能有效可有间歇性跛行，严重时出现下肢缺血坏死、皮肤溃烂 广泛型病变累及多个部位，涉及两型以上大多有明显高血压和受累动脉缺血表现累及冠状动脉的发生率约为10%，常累及冠状动脉开口或主干，很少累及中远端，大多数患者表现为劳力型胸痛、胸闷或急性心肌梗死累及主动脉瓣导致关闭不全的发生率约为10%～15%，是TA患者发生左心衰竭的主要原因之一 肺动脉型约50％患者合并肺动脉受累，可见于单侧或双侧肺叶动脉或肺段动脉，但多数无明显症状，少数发生中重度肺动脉高压表现为心悸、气短，严重者可出现低氧血症甚至呼吸衰竭，亦可出现肝脏、脾脏肿大，全身浮肿等右心衰竭的表现体检时于肺动脉瓣区可听到收缩期杂音 实验室检查无特异性血液化验项目血沉(ESR)是反映本病活动的一项重要指标C反应蛋白(CRP)也为本病活动的指标之一肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-6(IL-6)等生物学指标可能对反映本病病变活动更敏感 影像学检查彩色多普勒超声：探查主动脉及其主要分支狭窄或闭塞(颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等)多排CT血管造影，磁共振血管造影：多排CT能显示受累血管壁的情况，以帮助判断疾病的性质及活动情况经动脉数字减影血管造影(DSA)或选择性造影，直接显示受累血管的细节，为大动脉炎血管受累诊断的金标准 彩色多普勒超声 头颈部血管MRA 头颈部血管MRA 数字减影血管造影DSA 数字减影血管造影DSA 诊断标准美国风湿学会于1990年制定的6项诊断标准：起病年龄≤40岁；间歇性跛行；脉弱；双上肢动脉收缩压之差大于10mmHg；锁骨下动脉或主动脉杂音；主动脉及其主要分支、四肢近端大动脉局限或节段性狭窄或闭塞的影像学证据（除外粥样硬化及肌纤维发育不良）具备其中三条的患者即可确诊 病变的活动性判断标准美国国立卫生研究院提出的标准:部分患者发病时可有全身症状，如发热、肌痛；血沉升高；受累血管有缺血与炎症表现，如患肢间歇性活动疲劳，动脉搏动减弱或消失，血管杂音，血管痛，上肢或下肢血压不对称；造影可见典型的血管损害具备2项或以上初发或加重即可判断为病变有活动性 鉴别诊断先天性主动脉缩窄血栓闭塞性脉管炎动脉粥样硬化胸廓出口综合征动脉肌纤维结构不良结缔组织性疾病巨细胞动脉炎 治疗方案及原则非手术治疗药物治疗：糖皮质激素（首选）、非甾体抗炎药和免疫抑制剂对症支持治疗：应用药物缓解症状手术治疗：炎症控制2个月以上，血管重建血管介入治疗：经皮腔内血管成形术切除狭窄的血管，更换人造血管剥离狭窄的动脉内膜，使血管腔变大、通畅修补血管、用补片扩大血管腔冠状动脉旁路移植术：大动脉炎累及冠状动脉 预　后预后主要取决于高血压的程度及重要脏器的累及情况并发症有脑卒中、心力衰竭、肾功能衰竭、心肌梗死、失明死因主要为脑出血和心力衰竭，肾功能衰竭少见 中医治疗内科急症的过去、现在和将来 1中医治疗内科急证本于古代中医治疗急证百年来积累了丰富的经验，并创立了系统的理论体系，上溯春秋战国以远，下迄明清，代有发展。《内经》中的“卒病”、“暴病”、“暴疾”，乃现急证之同意词，是中医典籍中最早的急证术语。同时，《内经》中记载的急性病证达数十种，如《灵枢·厥论》中“真心痛手足青至节，心痛甚，旦发夕死、夕发旦死”对急证的如此准确的描述和认只，对后世急证的辩证论治，仍具有一定的实用价值，又如《素间·至真要大论》中“急者缓之’，《素问·标本病传论》中“小大不利治其标”等急证治标求本的原则，仍然是如今治疗急证的重要原则之一。 东汉张仲景所著《伤寒杂病论》对中医急证学的建立和发展起到了承先启后的作用。如太阴脾胃虚寒，呕吐下利，用理中汤；心动悸，脉结、代，用炙甘草汤；厥阴蛔厥，用乌梅丸；太阳病误下，表证未解，热邪内迫胃肠，用葛根芩连汤；阳明燥结，急下之，用三承气汤；邪实在胸中或上脘者，用吐法，如瓜蒂散证；病邪在表，用汗法，如麻黄汤、桂枝汤、麻黄加术汤证；厥阴血虚寒厥，脉细欲绝，用当归四逆汤；少阴阳气式微，阴寒内盛，脉微细，但欲寐，厥逆下利，用四逆汤；热厥用白虎汤；黄疽用茵陈蒿汤；水气凌肺用葶苈大枣泻肺汤；水气凌心用真武汤；太阳蓄血用抵当汤；水饮用十枣汤等等。特别是伤寒证中提出一些对“卒死”者的急救方法，如药物吹鼻、鼻饲、舌下给药，温灸、保温、人工呼吸等多种抢救方法，同时也提出了对中毒的解毒措施。 晋·葛洪在《肘后备急方》中首先创用口对口吹气法沧救卒死病人的复苏术。他说:“塞两鼻孔，以芦管内其口中至咽，令人嘘之。”本书还记载了蜡疗和烧灼止血法，如以去节竹筒置于患部，灌注熔蜡和热蜂蜜进行筒灸，别具一格。本书又云：“若唯腹大，下之不去，便针脐下二寸，入数分，令水出，孔合，经腹减乃止。”这是放腹水的方法和适应症的最早记录，特别是用药物治疗急证方面有特效，如青蒿、常山治疗疟疾。汞剂治疗蛲虫病，用葎草治疗毒蛇咬伤，用羊肝治疗雀目暴盲等。还有用针与灸法治疗霍乱心腹痛，中风急证，疫病温毒，猁犬咬伤，大腹水等，对中医急救学术的发展，做出了巨大贡献。隋·巢元方在《诸病源侯论》提出了对18种内科急证抢救方法，如发斑、烦渴、狂言、呕哆、发黄、衄血、下利、二便不通、胸内痛、腹胀、喘咳、虚劳诸急，关格、齿苦痛等等。 唐代至明清诸医家对急证的贡献更为突出。如孙思邈的《备急方》中27方专供急救之用，如至今仍广用的犀角地黄汤、苇茎汤、驻车丸、黄连汤、温胆丸等均出于《千金要方》和《千金翼方》中，特别提出的是，孙氏是世界上第一位使用导尿术的医学专家。王焘在《外台秘要》记集了唐以前的多种多样的急证救治方法，包括灸法、熏吸法、吹法、导尿法、蒸法、浴法、熨法、通便法、坐药法等十余种。金·刘完素善治火热病，创立了不少辛凉有效方剂，以清热通利为主，注意润泽脾胃，成为后世温病学说治疗热病之楷模。张从正发挥了仲景汗、吐、下三法，力主攻邪，治疗急证，独树一帜，被称为“攻邪派”。 元·朱丹溪创滋阴降火法，对中风治疗，强调了内风为主，立论于湿生痰，痰生热，热生风之说，是治疗急证中风之一大创举。此外，朱氏用石碱、石螺狮治胃痛，用荷叶、百叶柳花止血，用大黄止暴痢，用附子治外脱症等。金·李杲创立“甘温除大热”法，治疗急证中多以益脾胃，升阳气为主，用补中益气治疗内伤发热，还用普济消毒饮治疗大头瘟，特别是用红花、桃仁、蒲黄、三棱、莪术等四十余种活血化瘀药，分别治疗中风、吐衄、急性脘腹痛等，至今仍用于急证治。明张介宾对急救术的应用颇重视。如救暴脱“急掐人中、速灸气海数十壮”、“吐泻不止，灸天枢、气海、中脘”，对尿漪留用鹅毛管导尿等均为治疗急证之高见。 清·王清任首创补气活血和逐瘀活血两大法，创立和修改古方30余首，以补阳还伍汤为首的补气活血法如今亦广泛应用.尤为突出的是逐瘀活血法，如血府逐瘀汤治疗胸中血瘀，膈下逐瘀汤治疗腹部血瘀，身痛逐瘀汤治疗体表血瘀，通窍活血汤治疗头部血瘀，这些多被后世医家所采用，收到特效。清·唐容川治疗血证提出了“止血、消瘀、宁血、补血”四法，为急证血证治疗打下了良好基础。叶天士揭示了温病特殊传变规律，即温病逆传之邪入心包急候，这种认识，叶氏前是均无深入认识的，并提出宜用犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等，并提出须用牛黄丸、至宝丹。 吴又可创三焦辨证，治温热病重在清润救肺，对后世温病学术的发展及急证治疗责献极大。王孟英创伏气新感学，特别是治疗霍乱提出伐毛、取嚏、刮焠、刺急、榻洗、熨灸诸应急之法、复详侦探、策应、纪律、守俭等要领。并他创立的新方如黄芩定乱汤、燃照汤、蚕矢汤、驾轻汤、致和汤等，为后世医家所沿用，迄今不失其临床意义。 2中医治疗内科急症如今大有创新自70年代起，中医内科急证的研究取得了可喜的成果，中风、发热、厥脱、血证、心痛、急腹证、肾绝、肺绝等多个急证治疗方面，疗效之高，令人刮目相看。 出血性中风治疗，用醒脑开窍、通腑泻热法，提高了疗效，降低了死亡率。长春中医学院附属医院任继学教授主持的出血性中风急救组用北京中医学院研制的清开灵注射液静脉注射，配合安宫牛黄丸口服或鼻饲，汤剂羚羊角、玳瑁、酒军、厚朴、枳实、炒水蛭、虫、白薇、羌活、蒲黄水煎服和肛门高位灌肠等方法，使急性出血性中风死亡率降低到22%左右。哈尔滨、上海醒脑静注射液治疗脑出血，治愈好转率为66.6％， 急证发热的急救方面，高效、速效、低毒的药有重庆的清气解毒针、退热宝口服液；南京的清热解毒四号针，上海的抗炎I号针，鹿蹄草素针；北京清开灵针、上海醒脑静针等，对流感、上感、肺炎、乙型肝炎、钩端螺旋体病、流行性出血热、急性肾盂肾炎、急性肾小球肾炎等病种的发热约五千余例的临床实验报告，疗效均满意。 急性厥脱证治疗方法，目前较为成功的是生脉针、参麦针等治疗气阴两脱；参附针、参附青针等治阳脱证，增液针、养阴针治疗液脱津伤证，升压灵针、枳实针、654-2针等行气活血化瘀，对厥脱证急救提供了新的药物。心痛急救方面出现了不少新方：如北京冠心I号方，上海丹参注射液，浙江丹参I号注射液，西苑医院川芍碱注射液，吉林心舒乐，陕西加味括篓薤白汤；还有通脉灵、冠心苏合丸、速效救心丸、宽胸丸、康心I号、冠舒注射液、心宝、心脏灵等等对心绞痛的急救和治疗提供了有效新方。 急性肾衰用通下排毒法，即用大黄粉60克冲服，有利于肾功恢复。还用解毒化瘀法，用复方大黄注射液，或用复方大黄汤灌肠给药，比口服药有了明显的疗效。急性DIC,用清瘟败毒饮合血府逐瘀汤加减治疗热甚瘀血证；用当归补血汤合血府逐瘀汤加减治疗血虚瘀血证;用独参汤合血府逐瘀汤加减治疗气虚血瘀证，疗效优异，还用丹参注射液静脉点滴，疗效更为明显。心性心衰证，用葶苈子末每日3g--6g，分3次口服，4天后心衰症状缓解，强心散每日用300mg，两天后症状缓解，强心灵注射液静注纠正心衰，作用与毒K相似， 还有呼吸衰竭、心律失常、败血症、急性出血、重症肝炎、肺炎、中毒性痢疾、肺心同病、肺心脑病、急性胆囊炎、胆道蛔虫证、胰腺炎、各种结石证等，均有较好的急救方法和新药，为今后更好的中医治疗内科急证打下了良好基础。特别是针灸(指针、点刺、叩刺、针刺)、刮痧疗法、探吐疗法、热熨疗法、含漱疗法、喷雾疗法、噙化疗法、敷法、导法、搐鼻疗法等综合疗法的应用，使中医治疗内科急证的疗效，更加提高了一层次。 3中医治疗内科急证之未来与展望几十年的奋斗，中医治疗内科急证方面取得了可喜的成果，但很多方面存在一些间题，尚需努力，把中医治疗内科急证工作推向一个更高、更新的阶段，开展中医内科急证的治疗工作和研究工作，必须发扬中医的优势和特点，还是围绕着高热、厥脱、心衰、肺衰、出血等等危证、重证、急证进行研究，关键是紧密结合临床实际，不断总结经验，反复实践，重点解决有效药物的综合急救措施无力与给药途径不佳、抢救手段落后，个个进行研究，提出高效、速效确实可行的一整套有效方法来，一个病一个病解决急救问题，这样才能把中医治疗内科急证研究工作，推向一个新阶段。 首先把中医治疗内科急证研究，看成是关系到中医能否生存之大关键问题，特别是古人发明发展起来了急证研究，不能到我们这一代人的手里丢失或停顿下来，否则这是一个最大的犯罪。第二，尽快挖掘整理和抢救当今名老中医的治疗内科急证经验、有效方剂、高超理论，加以推广，更好地为人类健康服务。第三，进行剂型改进，解决给药途径，达到高效、速效之目的。 第四，加强综合抢救措施，研究出一套疗效可靠，能够经得起验证的抢救规范。第五，每一位中医药人员要重视急证，研究急证，不断总结有效经验，认认真真地开展中医内科急证治疗研究工作，把此项工作提高到一个崭新阶段。这是中医治疗内科急证研究的当务之急。 谢谢'