最新动脉采血技术及简单血气分析剖析课件PPT.ppt 60页

'动脉采血技术及简单血气分析剖析 概述人体血液气体的变化情况可通过血液气体分析技术获得。血液气体分析（简称血气分析或血气）是ICU内不可缺少的检查项目。血气分析对诊断和指导治疗酸碱紊乱，判断呼吸，循环及肾脏功能不全有重要的价值。目的了解机体的呼吸功能和酸碱平衡状况 适应症各种疾病、创伤或外科手术后发生呼吸衰竭者。心肺复苏病人。急、慢性呼吸衰竭及进行机械通气者。 选择穿刺部位桡动脉：位置表浅、穿刺容易成功，有尺动脉侧支循环，最常用部位。但是，有1.6%的病人的尺动脉功能不好，所有在桡动脉穿刺前应该进行Allen’s试验来确认尺动脉灌注。 Allen试验受检者侧手指握拳，然后将手抬至心脏水平以上 确定并紧压该腕部桡尺二动脉，此时手掌因缺血而变成苍白色 5秒钟后受检侧手指放松，并将手放回心脏水平。检查者松开尺动脉同时观察受检手血运情况。如松开尺动脉后15秒内手掌转红为Allen试验阴性，表示尺动脉通畅。若15秒后手掌未转红为Allen试验阳性，说明尺动脉堵塞，不能做桡动脉穿刺。 桡动脉采血时，上肢外展至床边，手垂于床沿下，或腕关节下垫一小软枕，手心朝上，以绷紧穿刺部位的皮肤，在前臂掌侧腕关节上2cm，动脉搏动明显处为进针点。45度角进针。 股动脉：全身最大的表浅动脉，容易穿刺，在腹股沟韧带中点确定股动脉搏动。但是消毒困难，感染机率大。此外，因为侧支血流受限，如果股动脉阻塞，腿的血供是非常危险的。而且，按压也困难和费时。老年人应该避免股动脉穿刺，因为老年人下肢动脉硬化常见。血管外科也应该避免。四岁以下儿童也不应穿刺股动脉。紧急情况下常用。 患者平卧，穿刺侧大腿略外展、外旋，以腹股沟韧带下1.5---2.0cm（耻骨结节和髂前上棘连线的中点）股动脉搏动最强处作为穿刺点，穿刺针与皮肤垂直，90度角进针。 肱动脉：它的侧支循环少，接近骨膜，静脉和神经，并且按压困难。肱动脉也更难穿刺因为“滚动”，因为肌肉和肌腱并不支撑动脉。此外，由于肱动脉位置深，穿刺有更大的危险损伤周围结构和出血。病人平卧，肱动脉搏动处45度角进针。 足背动脉：在拇趾伸长肌外侧第一跖骨近端确定足背动脉搏动。病人取卧位或坐位，将患者脚掌向下压，使足背绷紧，在搏动最明显处15---20度角进针。 动脉采血物品准备保护装置（手套，护目镜）抗凝剂（肝素钠溶液或固体冰冻肝素）无菌注射器（1-5ml）病人/样本标签安尔碘，无菌方纱布，绷带，胶带冷藏设备（如果样本在15分钟内不能被分析）※局麻药（0.5%利多卡因）※针帽、橡皮塞 动脉采血步骤1.检查医嘱和适应症：病人的主要诊断，病史（特别是出血性疾病）；病人现在状态，呼吸治疗医嘱（特别是氧疗和机械通气），有无抗凝或溶栓治疗。2.确定病人状态稳定（20-30分钟）3.收集准备物品 动脉采血步骤4.洗手，戴手套和护目镜5.向病人解释操作，取得病人理解，避免患者焦虑和不配合。6.摆体位：牢牢固定病人手臂在稳定的平面；桡动脉穿刺伸展病人手腕；肱动脉穿刺肘伸直；股动脉穿刺腿外展。 动脉采血步骤7.桡动脉穿刺前进行Allen试验，确定侧支循环正常。8.消毒采血部位。9.必要时血管周围注射局麻药（等两分钟起效）。10.肝素化注射器，并排出多余液体（只填充死腔） 动脉采血步骤11.用一只手摸到并固定动脉12.针面朝上，与皮肤成45°角缓慢进针，直到血博到注射器内。13.抽2-4ml血。（需要用力抽吸说明穿到静脉）。 14.拔针同时用无菌纱布压住穿刺部位（桡动脉5分钟，股动脉、肱动脉10分钟）直到出血停止；针头未完全抽出时，不应该施加压力，因为会导致不必要的疼痛和损伤动脉的危险。如果病人有凝血障碍应该应用绷带。 15.排出任何气泡，用一片纱布盖住注射器乳头，垂直握住注射器轻弹，排出气泡。并套上针帽或橡皮塞 16.摇晃和转动注射器使其混匀。（5-15秒） 动脉采血步骤17.放置血样本在转运容器内（如冰块，注意血样本不能结冰），如果样本储存大于10分钟应该冷却在0-4℃来降低代谢。样本不应该储存大于30分钟。18.合理的处置废品。19.在记录单和样本标签上详细记录过程和病人状态。20.20分钟后检查穿刺部位看是否有血肿和末梢循环情况。 注意事项（1）穿刺部位皮肤如有破溃、感染、硬结、皮肤病等，不能进行穿刺取血。有出血倾向的患者慎用。（2）采血后针头刺入胶塞内，再把注射器放在两手手掌之间转动5—15秒，使血液与抗凝剂充分混匀。（3）避免在静脉滴注处、动脉留置导管处采血。（4）采取标本不能出现气泡，一旦出现气泡，应立即将气泡排出。（5）采血后立即测定，从采集标本到完成测定，期间最好不超过30分钟。用于血气电解质、葡萄糖、乳酸盐分析的标本应于采集后尽快得到分析，如不能立即测定，留置4℃冰箱保存，以减慢新陈代谢的速度，保存时间不超过2小时。（6）对使用呼吸机或需要补充氧气的病人，在呼吸机参数或FiO2发生变动后至少要再等候20分钟才能开始样本收集。 （7）如患者饮热水、洗澡、运动。需休息30分钟后再采血，避免影响结果。吸痰后20分钟方可采集血标本，这时血气和酸碱值达到平衡状态。（8）指导患者抽取血气时尽量放松，平静呼吸，避免影响血气分析结果。（9）消毒面积应较静脉穿刺面积大，8cm，严格执行无菌技术操作。（10）下肢静脉血栓患者，避免从股动脉及下肢动脉采血。 监测及评估病人的FiO2氧疗装置的运用情况机械通气模式和设置血液回流情况注射器或取样器中是否出现气泡和血凝块按压后穿刺区域的情况病人呼吸频率病人体温病人体位和活动度病人临床状态采血的难度 影响血气分析结果的因素年龄因素：PaO2的正常值与年龄有密切关系。正常人在一个大气压空气中，随着年龄增长则PaO2逐渐下降。不同年龄组PaO2的均值及范围各不相同。心理因素：操作技术因素：1.血标本来源2.采血时机3.采血方法4.血标本留取5.血标本送检时间 血气分析变化的分析血气分析项目多达8项，甚至可有更多项，在判断血气分析结果时可先抓住以下主要的5项，即PH，BE，PaCO2，PaO2和SaO2。 PH值PH表示血液氢离子的负对数正常值为7.35-7.45PH>7.45为碱中毒,失代偿PH<7.35为酸中毒,失代偿PH在7.35~7.45,说明无酸碱失衡或同时存在酸中毒和碱中毒. 动脉血氧分压（PaO2)血氧分压（PO2）表示在血液中物理状态下溶解的氧分子产生的分压力。PaO2正常值为80-100mmHg.随年龄增长,PaO2逐渐下降PaO2=102-(0.33×年龄)mmHg 血氧饱和度(SaO2)血氧饱和度（Sao2）：系指动脉血中血红蛋白实际结合的氧(氧含量,CaO2)与所能结合的最大氧量(氧容量)之比。正常值94-100%氧含量Sao2＝—————×100%氧容量氧含量＝1.34×Hb×Sao2＋0.00315×PO2 二氧化碳分压（PaCO2）动脉血二氧化碳分压（PaCO2）是指动脉血中物理溶解的CO2分子产生的分压。正常值35-45mmHgPaCO2>45mmHg,表示通气不足,可以是原发性呼吸性酸中毒,也可是代碱引起的继发改变.PaCO2<35mmHg,表示通气过度,可为原发呼吸性碱中毒,也可是代酸引起的继发改变. 剩余碱（BE）剩余碱（BE）：系指标准条件下降1L血浆或全血的PH滴定至PH=7.4时所需要的酸或硷的量。为重要的代谢性酸硷失衡指标，比SB更全面。正常值为－3—＋3mmol/L，平均为0mmol/L。BE>＋3mmol/L为代碱，BE<-3mmol/L为代酸。临床上常用的BE有血浆BEp，全血BEb和细胞外液BEecf（SBE）BEecf更符合患者实际。 酸硷失衡的类型（一）原发性（单纯性）酸碱失衡代酸代碱呼酸呼碱（二）混合性酸碱失衡A：二重酸碱失衡呼酸+代酸（肺心病）呼酸+代碱：呼碱+代酸（急性呼衰，心梗）呼碱+代碱B：三重酸碱失衡：呼酸+代酸+代碱呼碱+代酸+代碱 代谢性酸中毒PH降低或不变血HCO3-降低BE负值增大PaCO2代偿降低 代谢性碱中毒PH升高或不变HCO3-增加BE>3mmol/LPaCO2代偿增高 呼吸性酸中毒PH降低或正常PaCO2>45mmHgHCO3-代偿增高 呼吸性碱中毒PCO2降低PH增高或不变HCO3-代偿降低 血气的正常值PH：7.35~7.45BE：-3~+3PaCO2：35~45mmhgPaO2：80~100mmhgSaO2：95~100%HCO3ˉ：22~27mmol 谢谢! 第4节免疫系统与免疫功能 项目内　容要求考点1、非特异性防卫2、特异性反应3、免疫系统的功能异常4、艾滋病的流行和预防ⅠⅡⅠⅠ一、明确考点 一、非特异性防卫阅读必修三P49页最后一段和小资料，整理完成下面结构图：细胞细胞功能：细胞细胞细胞细胞细胞细胞功能：细胞 例题（2012浙江样卷）4、下列关于免疫的叙述，正确的是：（）A．巨噬细胞来源于血液中的中性粒细胞 请结合必修三P52图3-2画出细胞免疫的过程图解。二、特异性反应（二）、体液免疫（一）、细胞免疫 （三）、免疫接种1.免疫方式的分类①主动免疫。自然主动免疫：一般为患病后获得。人工主动免疫：接种疫苗获得。②被动免疫：接种针对某种病原体的抗体(抗血清)而获得的免疫力。2.疫苗的类型①灭活的微生物；②分离的微生物成分或其产物；③减毒的微生物。 【例】(2008北京理综)人被犬咬伤后，为防止狂犬病发生，需要注射由灭活狂犬病毒制成的疫苗。疫苗在人体内可引起的免疫反应是()A.刺激效应T细胞分化成为记忆细胞B.刺激吞噬细胞产生抗狂犬病毒抗体C.可促进效应B细胞释放淋巴因子D.产生与狂犬病毒特异性结合的抗体D 【例】下列属于特异性免疫的一组是()A.白细胞的吞噬作用和接种卡介苗B.患过麻疹的人不再患麻疹和注射百日咳针后不再患百日咳C.种牛痘预防天花病毒与皮肤的保障作用D.溶菌酶的杀菌作用与服用小儿麻痹预防糖丸B 三、免疫系统的功能异常1、免疫系统的过度反应过敏反应或变态反应是指已免疫的机体，在再次接受相同抗原时所发生的免疫应答。可分为速发型和迟发型两类。2、自身免疫病3、免疫系统功能减退（1）先天性免疫缺乏病（2）后天获得的免疫缺乏病 【例】有的人吃了某种海鲜会腹痛、腹泻、呕吐，有的人吸入某种花粉便打喷嚏、鼻塞等，这些都是过敏反应症状。下列有关过敏反应的叙述，正确的是()A.过敏反应没有淋巴细胞参与B.过敏反应疾病是免疫系统功能的正常反应C.过敏反应中产生抗体的细胞来源于骨髓中的造血干细胞D.机体首次接触致敏原即产生适应性免疫应答以保护自身C 1、艾滋病是一种免疫缺陷病。又叫获得性免疫缺陷综合征(AIDS)。是由于人类免疫缺陷病毒(HIV)感染人类引起的。2、艾滋病传播途径主要有：（1）性接触（2）血液传播（3）母婴传播3、HIV进入人体后,攻击的主要对象是辅助性T淋巴细胞。四、艾滋病的流行和预防 【例】如图表示人类免疫缺陷病毒(HIV)侵入人体后，病毒和T细胞的浓度变化曲线。对该图的分析，正确的是()A.人体免疫系统不能识别HIVB.HIV增殖速率与T细胞增殖速率相同C.人体一旦被HIV侵入就丧失了细胞免疫功能D.HIV对人体T细胞有攻击作用D 二、高考回眸1.（2012福建卷）4、将小鼠B细胞注入家兔体内，产生免疫反应后，家兔血清能使小鼠T细胞凝集成细胞集团。而未经免疫的家兔血清不能使小鼠T细胞凝集成团。T细胞凝集现象的出现是因为（）A.小鼠B细胞诱导家兔产生细胞免疫B.小鼠T细胞诱导家兔产生体液免痊C.小鼠B细胞和小鼠T细胞有相同抗原D.小鼠T细胞和家兔T细胞有相同抗原C 2.（2012广东卷）5、有关人体免疫的叙述，正确的是()A机体主要依赖免疫调节维持内环境稳态B病原微生物侵袭，可引起机体产生特异性免疫C特异性免疫过程中，只有T细胞产生记忆细胞D如果神经中枢受损，机体的特异性免疫功能完全丧失B 3.(2012北京卷)4.下图所示实验能够说明()病毒抗原诱导B细胞分化的作用浆细胞产生杭体的作用C.病毒刺激淋巴细胞增殖的作用D.效应细胞毒性T淋巴细胞的作用D 7.（2012江苏卷）12．下列关于免疫调节的叙述，错误的是（）A．神经调节和体液调节都与机体免疫有关B．浆细胞能增殖分化成具有分裂能力的记忆细胞C．HIV病毒主要攻击T细胞导致免疫功能严重缺陷D．大规模饲养家畜时合理使用动物激素可提高免疫力B 5.（2012重庆卷）3.麻疹病毒活疫苗的广泛接种，显著降低了麻疹的发病率，世界卫生组织已将麻疹列为优先消灭目标，下列相关叙述正确的是（）A.该疫苗是小分子物质，其表面的抗原决定簇可被免疫细胞识别B.初次接种该疫苗后，刺激机体免疫系统，可产生效应T细胞和抗体C再次接种该疫苗后，记忆细胞分化成效应B细胞释放淋巴因子D.入侵的麻疹病毒被抗体结合失去致病能力，被T细胞吞噬消化B 例题（2012浙江样卷）4、下列关于免疫的叙述，正确的是：（）A．巨噬细胞来源于血液中的中性粒细胞B．新生儿从母乳中获得抗体属于被动免疫C．多次注射同种抗血清会使机体产生更多种的抗体D．某大白鼠在移植淋巴细胞后才能检测到抗体和T细胞，说明该鼠的胸腺被破坏。B 下列有关免疫的叙述正确的是（多选）（）A、抗原-MHC复合体仅分布于处理过病原体的巨噬细胞的膜表面B、某大白鼠在移植淋巴细胞后才能发挥正常的免疫功能，说明该鼠的胸腺被破坏。C、同一个体内不同的细胞毒性T淋巴细胞能识别不同的抗原与细胞毒性T淋巴细胞表面的MHC分子不同有关D、细胞毒性T淋巴细胞可特异性识别抗原-MHC复合体,而成熟的B淋巴细胞则可以特异性识别抗原。E、成熟的B淋巴也能合成相对应抗原的抗体分子。F、HIV不仅能破坏辅助性T淋巴细胞，还能破坏脑细胞、巨噬细胞。DEF'