最新慢性肝炎规范治疗ppt课件PPT课件.ppt 76页

'慢性肝炎规范治疗ppt课件 病毒性肝炎类型甲型肝炎病毒（HAV）RNA乙型肝炎病毒（HBV）DNA丙型肝炎病毒（HCV）RNA丁型肝炎病毒（HDV）RNA戊型肝炎病毒（HEV）RNA 中国HBsAg阳性率从9.8%降到7.2% 中国的乙肝病人数9300万HBsAg(+)携带者20003000万患者处于免疫清除期 WHO.WklyEpidemiolRec.2000;75:18-19.HCV感染：全球性流行 11慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世111992IFN被批准CHB治疗11998LAM22002200520072008PegIFN5ADV3ETV6LdT9TDF10200420064006研究：抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展4REVEAL研究：揭示病毒载量与肝硬化/肝细胞性肝癌的关系7,8*核准上市的首年1.ZoulimF,etal.JHepatol2008;48(Suppl.1):S2–S19.2.GSK.Zeffix®(LAMivudine)EUSPC.Feb2007.3.Gilead.Hepsera®(adefovir)EUSPC.2008.4.LiawYF,etal.NEnglJMed2004;351:1521–1531.5Roche.Pegasys®(pegylatedinterferonalfa-2a)EUSPC.Jun2007.6.BMS.Baraclude®(entecavir)SPC.Jan2008.7.ChenCJ,etal.JAMA2006;295:65–73.8.IloejeU,etal.Gastroenterology2006;130:678–686.9.Novartis.Sebivo®(telbivudine)EUSPC.Feb2007.10.Gilead.Viread®(tenofovir)EUSPC.Feb2007.11 12慢乙肝防治指南不断更新122001200520072004200620082003APASL7AASLD10美国消化协会治疗规范11APASL12美国消化协会治疗规范9美国消化协会治疗规范5AASLD6EASL4APASL3AASLD22000APASL12009EASL13AASLD142010中国指南8中国指南151.APASLworkingparty.JGastroenterolHepatol2000;15:825–841.2.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2001;34:1225-1241.3.LiawYF,etal.LiverInt.2005;25:472-489.4.TheEASLJury.JHepatol2003;39:S3–S25.5.KeeffeEB,etal.ClinGastroenterolHepatol2004;2:87–106.6.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2004;39:857–861.7.LiawYF,etal.LiverInt2005;25:472–489;8.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3579.KeeffeEB,etal.ClinGastroenterolHepatol2006;4:936–962.10.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2007;45:507–539.11.KeeffeEB,etal.ClinGastroenterolHepatol2008;6:1315-1341.12.LiawYF,etal.HepatolInt.2008;2:263–283.13.EASL.JHepatol2009;50:227–242.14.LokAS&McMahonBJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-215.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-1612 慢性乙型肝炎的治疗目标2009EASL指南:防止肝病进展到肝硬化、失代偿性肝硬化、终末期肝病，防止肝细胞癌的发生，降低死亡率，改善乙肝患者的生活质量（EASLClinicalPracticeGuidelines.JournalofHepatology50(2009)227–242）2009NIH共识:乙肝抗病毒治疗的主要目标是防止肝病进展，防止肝病进展到肝硬化及肝功能衰竭，防止肝细胞癌，减少死亡率（NIHConsensusHEPATOLOGY,Vol.49,No.5,Suppl.,2009） 治疗终点:2009EASL指南理想的治疗终点是持续HBsAg消失伴或不伴血清学转换持久HBe血清转换是满意的治疗终点核苷类似物治疗期间维持HBVDNA阴性,或干扰素治疗停药后HBVDNA持续阴性是其次的治疗终点EASLClinicalPracticeGuidelines.JournalofHepatology50(2009)227–242 15治疗的总体目标2005年中国慢乙肝防治指南1慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。2010年中国慢乙肝防治指南2慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。151.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-16“消除HBV”提法的删除，说明HBV感染是持续的，目前抗病毒药物只能抑制病毒复制，不能完全消除病毒。治疗的首要目标是最大限度地长期抑制HBV。因此慢乙肝的治疗需要一个长期的过程。15 10版指南较05版指南抗病毒治疗更加积极抗病毒治疗的一般适应证增加“ALT<2ULN，纤维化≥S2需要抗病毒治疗”持续HBVDNA阳性，但达不到一般适应证的患者，需要更加关注年龄（>40岁）和组织学进展情况乙肝肝硬化治疗指证放宽1616 17抗病毒治疗的一般适应证增加“纤维化≥S2”172005中国指南12010中国指南2HBeAg(+)CHB患者HBVDNA≥105copy/mLHBVDNA≥105copy/mLHBeAg(-)CHB患者HBVDNA≥104copy/mLHBVDNA≥104copy/mLALT≥2ULN或ALT<2ULN，肝组织学KnodellHAI≥4或≥G2炎症坏死ALT≥2ULN或ALT<2ULN，肝组织学KnodellHAI≥4或≥G2炎症坏死或纤维化≥S2纤维化贯穿于慢性肝脏疾病进展过程的始终。长期抗病毒治疗可以为患者带来组织学改善，包括纤维化逆转31.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-163.ChangTT,etal.HEPATOLOGY2010;52:886-893. 18持续HBVDNA阳性，但达不到适应证的患者，需要更加关注年龄和组织学进展情况181.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-16182010中国指南2有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：ALT大于正常上限且年龄>40岁ALT持续正常但年龄较大者（>40岁）密切随访，最好进行肝活检如KnodellHAI≥4,或炎症坏死≥G2,或纤维化≥S2积极给予抗病毒治疗动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗2005中国指南1监测病情变化如持续HBVDNA阳性+ALT异常考虑抗病毒治疗 19年龄>40岁的慢性HBV携带者需考虑抗病毒治疗192005中国指南12010中国指南2慢性HBV携带者动员肝组织学检查，KnodellHAI≥4或≥G2炎症坏死者需进行抗病毒治疗应每3~6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查一旦出现ALT≥2ULN同时阳性,可用干扰素或核苷酸类似物治疗慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗每3~6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查年龄>40岁，男性/有HCC家族史者即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-1619 20HBV相关肝硬化的抗病毒治疗适应证放宽2005中国指南12010中国指南2代偿期肝硬化HBeAg+:HBVDNA≥105copy/mLHBeAg-:HBVDNA≥104copy/mLALT正常或升高HBeAg+:HBVDNA≥104copy/mLHBeAg-:HBVDNA≥103copy/mLALT正常或升高失代偿期肝硬化HBVDNA阳性，ALT正常或升高只要能检出HBVDNA不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗慢性肝炎、肝硬化和HCC已发现于较低HBVDNA水平患者中,对于代偿期肝硬化患者，持续抗病毒治疗可以延缓或降低肝功能失代偿及HCC的发生率;对于失代偿期肝硬化患者可以改善或稳定肝功能，延缓或减少肝移植的需求，延长生存期31.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-163.LokAS&McMahonBJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-220 21抗病毒药物的推荐212005中国指南12010中国指南2HBeAg(+)CHB患者IFNPegIFN-2aLAMADVETVIFNPegIFN-2a/PegIFN-2bLAMADVETVLdTTDFHBeAg(-)CHB患者最好选用ADV或ETV等耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗肝硬化患者LAMADV最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-16 22慢性乙型肝炎治疗流程图慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-162010版指南以有无肝硬化做为区分，将HBVDNA作为决定抗病毒治疗的首先考虑因素 慢性肝炎治疗原则（指南）抗病毒治疗干扰素普通干扰素α长效干扰素（聚乙二醇化干扰素α-2a/2b）核苷（酸）类拉米夫定阿德福韦酯替比夫定恩替卡韦替诺福韦 慢性肝炎治疗原则（指南）抗炎、抗氧化、保肝治疗甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多不饱和卵磷脂制剂以及双环醇等，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标抗纤维化治疗有研究表明，经IFN-或核苷(酸)类似物抗病毒治疗后，从肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻。因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础有多个抗肝纤维化中药方剂有一定疗效，但需要进一步进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以明确其疗效 干扰素抗病毒疗效的预测因素可取得较好疗效的因素：(1)治疗前ALT水平较高；(2)HBVDNA<2108拷贝／ml；（<4107IU/mL）(3)女性；(4)病程短；(5)非母婴传播；(6)肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；(7)对治疗的依从性好；(8)无HCV、HDV或HIV合并感染者；（9）HBV基因A型；（10）治疗12或24周时，血清HBVDNA不能检出。治疗前ALT、HBVDNA水平和HBV基因型，是预测疗效的重要因素。 干扰素治疗结束后HBsAg消失率(0.5年,3年)7%30%PEGIFN-2bHEPATOLOGY,Vol.49,No.5,Suppl.,2009S105 52周治疗结束78周随访结束01020304050佩乐能佩乐能+LAM%7%5%7%7%Janssenetal.Lancet2005佩乐能治疗的HBsAg消失率 基因B型的HBsAg血清转换率更高1.FlinkHJ,etal.AmJGastro.2006;101:297-303.2.HadziyannisS,etal.EASL2005.佩乐能(PEG-IFNa-2b[1])PEG-IFNa-2a[2]03691215An=232%0%0%Bn=76Cn=162Dn=91822%病人(%)212403691215An=903%9%2%Bn=23Cn=39Dn=1031814%病人(%)2124 佩乐能治疗HBeAg(+)乙肝长期随访结果随访佩乐能1年0.5年13年2HBeAg(-):36%HBsAg(-):7%81%仍维持HBeAg(-)11%HBsAg(-)1.Janssenetal.Lancet20052.Busteretal.GastroenterologyVol135,No22008 达到HBeAg消失者的HBsAg消失率较高治疗1年随访半年随访3年HBsAg消失(总人群)7%11%达到HBeAg消失者的HBsAg消失率19%30%1.Janssenetal.Lancet20052.Busteretal.GastroenterologyVol135,No22008 0246810121401632486478周024681012ALTHBVDNAALT(xULN)佩乐能051015202501632486478周024681012LogHBVDNA佩乐能+LAM宿主免疫诱导的ALT升高病毒复制诱导的ALT升高Flinketal.Gut2005根据肝炎发作的ALT预测应答（1） 77%13%15%0102030405060708090100应答率%宿主自发不确定病毒诱导Flinketal.Gut2005P<0.001N=17N=24N=26根据肝炎发作的ALT预测应答（2） 基线HBVDNA<109copies/mlJanssen,congresspresentation. IFN/LAM失败者：HBeAg血清转换率NR=Non-responder不应答者AmJGastroenterol2006;101:2523 佩乐能治疗普通IFN或拉米夫定失败者治疗前ALT≥4ULN，应答率＞50%P=0.036*P=0.28P=0.29ALT≥4ULNALT4ULNAmJGastroenterol2006;101:2523 Martijn,Jetal,Hepatology2006;44:721-727周80726456484032241680LogHBVDNA10987654320-4周早期下降(n=23)HBeAg消失*:51%HBsAg消失:4%周4-32周延迟下降(n=32)80726456484032241680LogHBVDNA98765432HBeAg消失:63%HBsAg消失:22%周LogHBVDNA807264564840322416801110987652周治疗结束后下降(n=11)HBeAg消失:27%HBsAg消失:0%周32-52晚期下降(n=13)80726456484032241680LogHBVDNA98765432HBeAg消失:31%HBsAg消失:0%周80726456484032241680LogHBVDNA1098760-78周无下降(n=44)HBeAg消失:11%HBsAg消失:0%*HBeAg消失指78周随访结束时的应答率HBVDNA延迟下降(4~32周)的应答率最高 干扰素的不良反应及其处理1．流感样症候群表现在睡前注射IFN-，或在注射干扰素同时服用解热镇痛药2．一过性外周血细胞减少如中性粒细胞绝对计数≤0.75×109/L和（或）血小板<50×109/L，应降低IFN-α剂量；如中性粒细胞绝对计数≤0.5×109/L和（或）血小板<30×109/L，则应停药3．精神异常表现对症状重者，应及时停用IFN-，必要时神经精神科诊治4．自身免疫性疾病5．其他少见的不良反应肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，应停止干扰素治疗。 从指南更新到临床药物选择38 39LeungN,etal.Hepatology2006;44(Suppl1):554A(Abstract982)-8-7-6-5-4-3-2-101014284256708498112126140154168lllllllPCR测得的HBVDNA平均改变（log10拷贝/毫升）治疗持续时间（天）ETV0.5mgN=33lll-6.9724周时病毒载量的下降4.12对于基线HBVDNA较高的HBeAg+初治患者2周降低>4Log（平均值）ETV强效抑制HBV复制HBVDNA下降速度快 40炎性坏死评分改善**和基线对比，Knodell炎性坏死评分下降≥2分，Knodell纤维化评分没有恶化.‡长期活检的中位时间:280周(范围144–316周).73%96%患者比例(%)02040608010048周长期‡41/56†55/57Ishak纤维化评分改善(下降≥1分)32%88%02040608010048周长期‡18/56†50/57患者比例(%)†48周时，1例患者活检不充分ChangTT,etal.HEPATOLOGY2010;52:886-893ETV长期治疗可使患者获得显著组织学改善 抗HBV治疗停药指征指南HBeAg阳性患者HBeAg阴性患者APASL20081连续2次（间隔6个月以上）检测，均为HBeAg血清转换，且HBVDNA低于检测水平尚不明确。但连续3次（间隔6个月以上）HBVDNA均低于检测水平者，可以考虑停药EASL20092达到HBeAg血清转换后，延长治疗6-12个月长期治疗AASLD20093达到HBeAg血清转换且HBVDNA检测不到后，巩固治疗6个月以上达到HBsAg清除中国20104发生HBeAg血清转换，经监测2次（每次至少间隔6个月）仍保持不变者可以停药当监测3次（每次至少间隔6个月）HBVDNA检测不到(PCR法)或低于检测下限和ALT正常者可以停药1.Yun-FanLiaw,2008APASLguildelineforHBVmanagement.HepatolInt(2008)2:263–283.EuropeanAssociationforthestudyoftheliver;JounalofHepatology50(2009):227-242.Anna.S.F.Loketal.,Hepatology,2009，50:1-36.中国《慢性乙型肝炎防治指南》（2010年版）.中华肝脏杂志2011年1月第19卷第1期.p13－21. 慢性乙肝不规范治疗的患者增多多数患者不能坚持抗病毒治疗,63.2%自行中断过治疗，65％只能坚持1～3年的治疗1相当比例患者对于长期抗病毒治疗的理念认识不足－关于中国慢乙肝患者抗病毒治疗疗程的问卷调查21。庄辉.规范乙肝的抗病毒治疗.中国医学论坛报,2010.6.3.2.2009年7月6日中国肝炎基金会主办“百家医院与你同行百万患者共抗乙肝”调研数据分析报告 43核苷（酸）类药物的耐药率431。慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-162。EASLClinicalPracticeGuidelines:managementofchronichepatitisB.JHepatol,2009.50(2):p.227-42.3。LokAS&McMahonBJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-24.HadziyannisSJ,etal.,Long-termtherapywithadefovirdipivoxilforHBeAg-negativechronichepatitisB.NEnglJMed.2005Jun30;352(26):2673-81.5.HadziyannisSJetal.,Long-termtherapywithadefovirdipivoxilforHBeAg-negativechronichepatitisBforupto5years.Gastroenterology.2006Dec;131(6):1743-51.6.YokosukaOetal.,Long-termuseofentecavirinnucleoside-naïveJapanesepatientswithchronichepatitisBinfection.Gastroenterology.2006Dec;131(6):1743-51.第1年第2年第3年第4年第5年LAM114%38%49%66%ADVHBeAg(+)101.6%3.1%HBeAg(-)4,503.0%11%18%29%ETV6001.7%*LdT15%25%TDF**2，3000 4444YangH,etal.Hepatology2003;38:705A.LaiCL,etal.Hepatology2003;38:262A.拉米夫定恩替卡韦替比夫定恩曲他滨V173LL180MA181VA184GS202IM204IM204VN236TM250V阿德福韦酯YMDD核苷(酸)类似物交叉耐药谱 45核苷（酸）类药物治疗的安全性LAM1不良反应发生率低，安全性类似安慰剂ADV1治疗5年时，轻度肌酐升高者为3%ETV2在临床试验中与拉米夫定有相似安全性LdT1总体不良事件发生率和拉米夫定相似，但治疗52周和104周时发生3～4级肌酸激酶升高者分别为7.5%和12.9%，高于拉米夫定组的3.1%和4.1%TDF2曾有报道引起Fanconi综合征、肾功能不全以及骨软化症和骨密度下降1。慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-162。LokAS&McMahonBJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-245 病毒不完全抑制导致耐药病毒成为优势株抗病毒治疗耐药株敏感株自然变异株时间HBV复制F.Zoulim,etalJViralHepatitis2007Vol14S1p29 HBV复制治疗时间治疗开始最大程度的病毒抑制=最低的耐药发生风险药物敏感病毒自然状态下发生的病毒突变复制的阈水平强效抗病毒药物降低耐药的危险F.Zoulim,etalJViralHepatitis2007Vol14S1p29 高耐药基因屏障的药物不容易产生耐药204±180236+/or181LVDADV野生型病毒ADVr病毒LdTr病毒LVDr病毒M204ILdTUSprescribinginformationforEpivir-HBV®,Hepsera®,Baraclude™andTyzeka®;FungSK,etal.JHepatol2006;44:283–290;LocarniniS,etal.JHepatol2006;44:422–431.AhnSH,etal.Hepatology2007;46(Suppl.1):642A.TenneyDJ,etal.AntimicrobAgentsChemother2004;48:3498–3507;Baraclude®(entecavir)SummaryofProductCharacteristics.Bristol-MyersSquibbPharmaEEIG.January2008ETVr病毒rtM204V/I+rtL180METVrtT184或rtS202或rtM250rtM204V/I+rtL180METVrtT184或rtS202或rtM250 中国研究：拉米夫定联合阿德福韦酯HBVDNA转阴率高邱源旺,等.乙型肝炎病毒YMDD变异患者抗病毒治疗144周的临床研究.第二届慢性乙型肝炎抗病毒治疗难点和热血学术会议汇编:72-4.120例拉米夫定耐药患者分4组：A组30例换用ADV;B组30例ADV联合LAM治疗12周后，单用ADV；C组30例ADV联合LAM；D组30例换用恩替卡韦1mg/天，治疗144周 ETV1.0mg(n=24)ADV10mg(n=44)LAM+ADV10mg(n=36)预先－治疗病毒学、生化学随机1:1:1研究终点2年6个月病毒学、生化学12个月病毒学、生化学6月12月HJKimetal.JournalofGastroenterologyandHepatology25(2010)1374–80主要临床终点：6个月到研究结束期间HBVDNA下降次要临床终点：HBVDNA阴性，ALT复常，HBeAg转阴/转换，病毒学突破和基因型耐药，副作用目的：比较拉米夫定（LAM）耐药患者换用恩替卡韦（ETV）单药、阿德福韦酯（ADV）单药或加用ADV联合治疗的疗效方法：韩国研究：拉米夫定联合阿德福韦酯对比换用ETV研究LAM+ADVvsETV1.0mg(n=104) LAM耐药患者联合ADV治疗HBVDNA转阴率最高治疗6个月时，LAM+ADV治疗组HBV-DNA转阴*率显著高于换用恩替卡韦组和换用阿德福韦酯组。Kim,H.J.,etal.,JGastroenterolHepatol,2010.25(8):p.1374-80.结果：*转阴：PCR检测HBVDNA<300copies/mL 丙型肝炎的治疗干扰素+利巴维林 HCV感染的预后100位HCV急性感染AdaptedfromAlterHF,SeeffLB.SeminLiverDis.2000;20:17-35.20%痊愈80%持续感染30%稳定，慢性，无进展30%严重进展40%不同程度进展接受抗病毒治疗50%持续应答50%治疗失败终末期肝病，HCC，肝移植，死亡 病毒学应答模式持续性病毒学应答（治愈）无应答基线治疗时间复发部分应答HCVRNA阴性HCVRNA治疗中反弹检测限6月 2021/8/1855慢丙肝定义何伶俐.慢性丙型肝炎抗病毒治疗的新进展.华西医学,200924（12）：3276-3279慢性丙肝的定义抗HCV(+)HCV-RNA(+)维持6个月以上伴ALT↑或ALT正常HCV感染后慢性化率50%~80% 2021/8/1856丙肝治疗目标清除或持续抑制体内的HCV，获得SVR稳定或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC改善患者的生活质量 特点用药时机和时间不良反应疗效与基因型检测及评价如何坚持长期用药 疾病进展患者的比例月安慰剂(n=215)ITT人群拉米夫定(n=436)P=0.001拉米夫定安慰剂P=0.00121%9%Liawetal,NEnglJMed2004,351:1521-1531.核苷类药物治疗延缓了肝硬化患者的疾病进展安慰剂 安慰剂(n=215)拉米夫定(n=436)诊断HCC的比例诊断时间（月）拉米夫定安慰剂P=0.047不包括第一年的5个病例:HR=0.47;P=0.052Liawetal,NEnglJMed2004,351:1521-1531.核苷类药物治疗降低了HCC的发生5%10% 第二代以β体为主的复方甘草酸苷30%第三代以α体为主的甘利欣<60%第四代纯α制剂天晴甘美>99.9%保肝降酶药天晴甘美，最新一代甘草酸60第一代甘草酸粗混合物成分不能确定β体含量α体含量 天晴甘美双重抑制磷脂酶A2异甘草酸镁镁离子甘草酸61 天晴甘美分布优势62 异甘草酸镁辅助治疗慢乙肝研究解放军302医院2006.4一2006.8慢乙肝住102例，异甘草酸镁组52例男性46，女性6年龄24～50岁，平均32．06±6、7岁复方甘草酸苷组50例男性44，女性6年龄23～53岁，平均33．98±7．8岁二组在临床表现、性别、年龄等方面经统计学分析，无显著性差异(P>0．05)63 入组研究方案64 ALT复常P<0.0565 四、治疗移植肝再感染的防治HBV再感染：术前抗病毒，术中术后乙肝免疫球蛋白及抗病毒HCV再感染：预防难，复发几率高，重新干扰素+利巴韦林治疗 谢谢！ 文明旅游小常识四（10）主题班会 (一)言行文明1.懂礼貌，知礼仪，重礼节，讲文明，举手投足得体大方，谈吐交流文雅礼貌，避免不文明的语言和行为。2.多用“请”、“谢谢”、“打扰了”、“对不起”、“请原谅”等文明语言。 3.不随地吐痰和口香糖，不乱扔废弃物，不随地大小便，不在别人面前抠挖鼻孔、剔牙，咳嗽、打喷嚏、放屁注意遮掩避人。4.不在禁烟场所吸烟，不在有禁止拍照标志的地方拍照，不攀爬禁止攀爬的物体，不涉足禁止涉足的场所，不穿越踩踏不宜穿越踩踏的绿地。 5.在公共场所守秩序，不拥挤抢先，不喧哗吵闹，排队遵守秩序，不在公共座椅上躺卧。6.不强行与人合影，不长期占用公共设施，尊重服务人员的劳动，尊重各民族宗教习俗。 7.服装服饰整洁美观，不敞胸露怀，不蓬头垢面，不在公共场所脱鞋，根据旅游项目和旅游场所(如博物馆、教堂、艺术殿堂、寺庙等)选择适合的衣着，正式场合(如商务洽谈、宴会等)尽量着正装或职业装。8.注意展示文明素养，理解尊重目的地国家和地区的宗教信仰、风俗禁忌，避免无知冒犯，引发冲突。 (二)食宿文明1.在入住酒店时注意秩序，不争抢，不大声喧哗，不在禁烟大堂吸烟。2.尊重服务员，服务员问好时友善回应，注意维护客房和公用空间的设施、设备及整洁卫生，按照所在国家、地区的习俗支付小费。3.就餐时注意文明礼貌，谦让老人、长者、残疾人和妇女，照顾儿童。 4.吃自助餐时选用食品适量，不熟悉的先少取，尽可能将所取餐饮品用完，不高声说话以注意维护餐饮品卫生。5.不在禁烟餐厅或其区域吸烟，在可以吸烟的餐厅吸烟时要注意其他客人的感受。 (三)交通文明1.乘坐飞机、轮船、火车等交通工具时，按要求提前抵达办理相关手续，积极配合安全检查，不携带禁带物品;遵守秩序，不抢先，不插队，文明礼让，不大声喧哗，注意维护环境。2.乘坐交通工具时，礼让、照顾老、弱、病、残、幼、孕妇和抱小孩者，主动让座和请他人让座。3.遵守交通规则，不随意横穿马路，不在马路和人行道上停留、交谈。 (四)观光文明1.注意保护生态环境，不随意踩踏绿地、攀折花木和果实，不追捉、投打和随意乱喂动物。2.保护文物古迹，不随意涂刻、攀爬、触摸文物，拍照摄像遵守规定。3.要把果皮纸屑、杂物等废弃物丢进垃圾桶，不要弃置在地上或抛入水池中，并注意垃圾分类投放。4.在景区拍照时，要主动谦让，不要争抢，也不要妨碍他人拍照，请他人帮助拍照要道谢。'