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'护理实习生带教方法 【摘要】临床教学是护理教育的重要组成部分，是将护理专业理论与临床操作能力互相结合的过程，是使护生获得专业护士所必需具备的专业技能、态度和行为的重要途径。 临床教学是课堂教学的延续和补充，同时也是提高护生综合能力的重要手段，是奠定护生独立护理工作能力的关键时期。实习效果直接影响将来护士工作的能力，如何做好实习生带教，培养高素质的护理人才，是我们护理实习医院的老师面临的重要课题。 实习护士在学校的学习内容有些于临床相脱节,而且不具体,临床工作中的一些细节,具体要求和各项工作的正确标准,她们并不知道她们都是以老师为参考,进行学习,所以带教老师的选择直接影响实习效果.下面看一下,对带教老师有怎样的要求. 1.1作为带教老师首先要要爱岗敬业，要有护理人员慎独、严谨、实事求是的态度以及患者至上、无私奉献的高尚情操，这对实习生是一种教育，会使他们从平凡的工作中体会护理工作的内涵，看到这个职业崇高和伟大的一面，从而树立正确的人生观和价值观。 1.2带教老师要具有丰富的医学专业基础理论知识、精湛的护理技能，具有临床经验和教学管理能力、提出问题和解决问题能力、灵活运用知识及较强应变能力、良好的语言表达和较强的逻辑思维能力等，从而真正达到“教学相长”的目的。 1.3带教老师要有先进的教学观念。传统教学都是由教师主讲,学生被动接受,即“填鸭式教学”,俗话说“授人以鱼,不如授之以渔”,教师应由传统的知识传授者逐步转变为引导学生发展的促进者;真正落实学生的主体地位,促进学生主体性的发展和提高。调动学生学习的积极性,培养学生主动参与、大胆竞争等自我表现能力，从而加强学生分析和解决问题的能力。 2实行人性化教学作为带教老师，要主动接触学生，多用换位思维以及专业的敏感、细心去关心学生。2.1给实习生营造一个轻松的实习氛围，再工作中要严格要求,再生活中要关心爱护学生,让护生在新的学习环境里没有陌生、恐惧感和压迫感，取而代之的是亲切和温暖，让护生能以轻松的心情,精神饱满地投入到实习中。 入科室当天，对护生进行岗前教育。内容包括科室对护生管理的具体要求，临床护理工作与在学校学习的不同，科室教学内容及目标，学习方法介绍，科室环境介绍及各岗位的设置及工作要求，以往护生不良事件的介绍。为了便于护生学习，将学习内容总结成题库形式下发，将各岗工作流程进行细致化总结以指导临床工作。 2.2注重护生的心理疏导当今社会普遍都是独生子女，备受父母的宠爱，一旦进入社会对于接人待物、应变能力、适应能力都力不从心，甚至有的护生对护理工作会产生抵触心理。在临床带教中要及时了解学生的心理状况，运用心理学知识针对进入临床实习的护生在不同阶段的心理特点做好学生的心理指导工作。 例如刚进入临床时，部分护生对医院内的一切感到好奇,想尽快进行各项操作的临床实践,急于求成,有初生牛犊不怕虎的感觉。还有一部分护生很想做事，又担心做错事，对于临床教学和学校教学中的微小差异都会感到无所适从。带教老师要根据具体情况给予指导。做到不可让护生独立进行操作，而且不要轻易让护生进行各项操作，一定要进行相应的评估，确认已经基本掌握后再在老师带领下进行操作。因为如果操作不成功不但会给患者造成伤害，还会严重打击护生的自信心影响以后的实习。 实习的过程中，由于不能顺利完成工作，部分护生会情绪低落，学习积极性受到严重影响，这时带教老师应该一方面赞扬学生的求知欲和鼓励她们多做事，另一方面要对她们每一项操作进行认真指导，分析临床教学和学校教学中的差异，表扬优点和指出不足，使学生树立对临床工作的信心。例如，静脉穿刺方法及技巧的指导。 2.3.帮助护生转变角色在临床，护生仍是学生，却要履行护士这一角色的工作。带教老师应做到放手不放眼，帮助学生树立信心，实现角色的转换。在临床中大部分护生不能适应角色的转变，都会存在护患沟通的问题。不好意思或不知道该如何沟通，这既影响了护生的实习效果还为护理安全埋下了隐患。带教老师应该及时发现并予以指导，帮助护生顺利完成角色转变，尽快适应临床工作。例如穿刺不成功时如何与患者沟通。 2.4注重激励因素在带教中，带教老师要充分利用激励效应。哪怕是有一点成绩或表现优秀的地方都不要吝惜你的赞美。有研究表明，一般人只发挥20%～30%的能力便可保持职位及薪职，而当有激励因素存在时他们便可发挥80%～90%的能力。 另外，对于工作中的不足，要及时指出但不要在患者面前批评学生，而是选择合适的地点，合适的时间，注意说话的语气和方式，既能让她认识到错误及如果不改正会造成的不良后果，又不会让她在患者面前伤了自尊。最终结果是她能从内心里愿意改正错误。比如安尔碘瓶盖的问题。 3采用多形式教学在目前的教学中,传统的教学方法仍然占主导地位。采用理论授课教学法,使学生缺少思考和与教师共同探讨的机会,阻碍了学生分析问题、解决问题等能力的发展，影响了学习的积极性。。 在我科的教学活动中采取多种形式的教学,提倡以“学生为主体”,就是让学生在教学过程中做学习活动的主人，老师通过有目的、有计划地组织各种教学活动，让学生主动地利用所提供的学习时空，主动地参与教学过程,真正实现了学生在教学中的主体地位，有利于课堂教学效果的提高，有利于学生综合能力的提高,此方法在大专及本科学生中，效果更显著，现将教学方法介绍如下 3.1换位教学法由学生担任教师的角色给其他同学和老师授课。老师根据教学大纲的要求设置课题，提前1周把课题内容分配给学生。老师提供此课题需涵盖的基本框架，例如探讨心肌梗死的病因、诱发因素及临床表现、并发症、护理措施等，学生以此为导向，通过查阅大量的相关文献、网络资源，收集整合资料对此课题内容进行授课。老师对课题的内容、学生的语言表达、学生对内容的理解、资源利用等各个方面进行评估、总结并补充相关知识要点。讲课成绩纳入出科成绩，以此激发学生主动学习的积极性。 3.2知识竞赛法将实习生分为两个小组，提前布置学习内容，然后进行比赛。其教学特点是易激发学生的学习热情，参与性、互补性强，有利于群体意识与协同观念的培养。 2.3责任制带教法临床护理工作非常繁忙,经常有实习生抱怨多位老师安排不同工作,大多是”跑腿”,学不到东西,甚至有人因此产生了结束实习的想法.责任制带教法,即一对一的带教,有效避免了这种情况。它使实习生有“归属感”,实习生和带教老师一起完成本岗工作，进行各项护理操作和健康教育。健康教育实施过程能培养护生的沟通交流能力,促进有效护患关系的建立,培养了护生应用理论知识解决实际遇到的问题的能力。通过这种责任制的带教，老师可以随见随讲并能及时发现实习生存在问题，实习生独立工作能力和工作积极性得到了很大的提高。 2.4多媒体教学法多媒体教学是利用文本、图形、图像、声音、动画和视频等技术,，根据教学内容和教学目标的需要，以直观、形象、生动的方式增强学生对理论的深刻理解和对实践操作的感性认识，以达到提高课堂教学的目的，同时能充分刺激受教育者的学习兴趣和积极性，提高学习效率。本科室利用幻灯片和录制视频等方式进行相关理论和技能操作的培训，取得较好效果。 2.5病例导入式教学法选择一典型病例,带教老师准备病例资料,提出讨论问题，提前3d～5d通知学生,让学生根据自己以往的知识背景，结合案例给定的特殊情景进行预习，在病例分析讨论过程中,先围绕病例中的问题各抒己见、畅所欲言、讨论争辩、互相启发，取长补短。然后教师对案例讨论情况进行归纳总结，肯定正确观点，剖析错误观点，补充遗漏。这种教学方法既能增加学生学习的热情，开拓思路，又能启发学生结合课本内容去分析和思考,将理论与实际结合,提高了学习效果。 4讨论临床护理教学是护理教育的重要组成部分，是实习生向护士角色转换的一个重要过度阶段，是将理论运用到实践的价值所在。要提高护理的临床教学质量就要不断加强带教方式的改进，对我科临床带教效果总结如下。 4.1有利于激发护生的学习热情和兴趣心理学认为，好奇心和欲望是产生兴趣的基础。兴趣是学习最重要最直接的内部动力，是发展智力最活跃的因素，学生有了这种内在的兴趣动机，可以调动主动学习的积极性，把教育对象的教育意图转化为受教育者的自觉行动，更符合现代高等医学教育理论。在临床教学中采用上述形式的教学活动，让护生主动参与教学活动，多数护生对教学活动持积极态度，有利于护生将理论应用于实践。不仅激发了护生的学习兴趣，而且有助于培养护生的创造性思维能力。这种以护生为中心的教学方式，满足了护生的学习需求。 4.2有利于提高带教老师的素质教学活动中的病例难点、重点知识的讲解、有效引导护生思考讨论等过程利于提升带教老师的表达能力、应急能力、组织管理能力，增强带教老师的教学意识，提高整体素质。 4.3提高了教学满意度以护生为主体的护理教学颠覆了传统观念，充分调动了教学双方主观能动性，让护生分享相关疾病的信息、经验和观点，使他们的好奇心、自尊心得到满足，个人才华也得到充分展示，从而提高了护生对老师教学工作的满意度。 谢谢！ 甲状腺功能亢进症广东省人民医院内分泌科杨华章 定义和分类甲状腺激素过多导致机体代谢过高的常见内分泌病。弥漫性甲状腺肿伴甲亢。最常见的类型（毒性弥漫性甲状腺肿、Graves病或Basedow病）结节性甲状腺肿伴甲亢碘甲亢其它类型均属罕见 Graves病病因遗传精神神经因素自身免疫因素 Graves病发病机制伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫疾病TH受体自身抗体（TRAb:TSAb,TBAb）TSAb的免疫学来源和本质TSH受体自身抗体TSH自身抗体的抗独特型抗体 临床表现1.甲状腺激素过多和肾上腺素能活动增强的表现怕热多汗，皮肤温暖湿润，体重锐减，疲乏无力等高代谢症群。急躁紧张、失眠；多言多动，舌、手细颤等精神、神经系统症群。心悸、活动后气促，心动过速，多数有早搏，心律失常，房纤等心血管系统症候群。食欲亢进，食多而消瘦等消化系统症群。 临床表现2.不同程度的甲状腺肿大多数呈弥漫性甲状腺肿；少数呈结节性肿大，个别则无明显甲状腺肿大，在甲状腺部位可有血管震颤和杂音。3.不同程度的眼征眼裂增宽，瞬眼少、凝视、上睑挛缩，向下看时露出巩膜上缘，多呈良性突眼，突眼度<16mm，少数病员表现为浸润性突眼，突眼度>18mm，个别则无明显眼征。 临床表现4.局部皮肤粘液性水肿少数病员可见,多在胫前。5.性功能改变女性月经紊乱，男性阳萎、不育等6.淡漠型甲亢症状隐匿，多见于老年病号,表现为精神淡漠、胃纳减退，显著消瘦，常仅有心血管系统症状。 甲状腺功能检查1.基础代谢高于正常、其增高程度与病情轻重相符。2.甲状腺摄I131率增高，峰值提前，且不受外源性甲状腺激素抑制。 甲状腺功能检查3.血清总T3、T4均增高。少数病员仅T3增高，T4正常，称为T3型甲亢如单有T4轻中度增高，则要排除甲状腺结合球蛋白（TBG）增高的各种疾病(妊娠，激素，避孕药，病毒性肝炎)所致的非甲亢性T4增高。 甲状腺功能检查4.游离T4、游离T3增高最可靠，其浓度不受血清TBG浓度变化影响。5.促甲状腺激素(TSH)水平降低。6.T3抑制试验不被抑制。7.TRH兴奋试验TSH无增高反应。8.TSH受体抗体(TRAb)检测对诊断Graves病有帮助，并有利于随访疗效。 I131或Tc99核素扫描静态显像见甲状腺弥漫肿大，放射性增强，放射性分布均匀，但在疾病的不同时期，也常可见各种功能的结节。 超声检查采用彩色多普勒超声检查，可见甲状腺腺体呈弥漫性或局灶性回声低减，在回声减低处，血流信号明显增加，甲状腺上动脉和腺体内动脉流速明显加快。 FT4TSHFT4↑TSH↓FT4↑TSH↑FT4N、TSH↓甲亢FT3眼征甲状腺肿无眼征有/无甲状腺肿Graves病131I吸收率升高降低Graves病毒性结节性甲状腺肿亚甲炎、桥本早期口服TH者、卵巢甲状腺肿131I治疗后GD毒性结节性甲状腺肿垂体TSH瘤升高降低Graves病毒性结节性甲状腺肿低T3综合征药物影响：多巴胺、皮质激素甲亢的实验诊断策略 药物治疗适当休息，重症应卧床休息，给予充足营养和维生素。适当使用镇静剂(如安定)和β肾上腺素能阻滞剂(如普奈洛尔等)。 药物治疗抗甲状腺药物，抑制甲状腺激素合成。常用制剂有丙基硫氧嘧啶（PTU）或甲基硫氧嘧啶（MTU），甲硫咪唑（Tapazole）和卡比马唑（Carbimazole）等。可按病情选用其中一种药物治疗。初用剂量前二种每日300～400mg，后两种为每日30~40mg，分3次口服。服药期间要密切观察病情，大多病员能在2个月左右控制症状；此期称治疗量期。 经上述一段时间治疗，如病人症状控制，血清T3、T4正常，逐渐减少用药剂量，每2-4周减量一次（1-2片/次），直减至维持量，PTU及MTU为50~100mg/日，Tapazole及Carbimazole为5～10mg/日，疗程至少1.5～2年。 停药问题：经1.5～2年正规治疗，临床症状全部消失，甲状腺肿变小，血管杂音消失，所需的药物维持量小（如PTU25~50mg/d或Tapazole2.5~5mg/d），抗甲状腺自身抗体（如TRAb）转阴，血T3、T4、TSH长期稳定在正常范围内，T3抑制试验或TRH兴奋试验恢复正常，可考虑停药。 治疗过程中如眼征及甲状腺肿大明显，可加用少量的甲状腺制剂，每天20~40mg甲状腺片或25~50ug左旋甲状腺素片。注意药物的副作用如粒细胞减少症、肝功能损害及皮疹等，严重时可导致粒细胞缺乏症。要定期复查肝功能、白血球和分类，如白细胞<3000／mm3，中性粒细胞<1500／mm3，应立即停药及处理。 疗效标准治愈经足够疗程（1.5~2年）治疗后，临床症状全部消失，甲状腺肿变小，抗甲状腺自身抗体（主要是TRAb）转阴，血T3、T4、TSH长期稳定在正常范围内，T3抑制试验或TRH兴奋试验恢复正常，停药后半年内病情稳定。 疗效标准好转治疗未足疗程时间，上述其它指标已全部达到者;或治疗已达一个疗程时间，TRAb未转阴，T3抑制试验或TRH兴奋试验异常者。 疗效标准未愈症状明显，血T3、T4、TSH及T3抑制试验或TRH兴奋试验均未恢复正常，TRAb持续阳性。复发甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者。 手术治疗适应症：中、重度的Graves病；内科治疗复发或不能坚持内科治疗者；甲状腺肿大显著伴有压迫症状者；胸骨后甲状腺肿并甲亢。 手术治疗禁忌症：浸润性突眼；妊娠早期和晚期；年老体弱伴严重心、肝、肾等疾病不能耐受手术者。 手术治疗术前准备：应用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制，心率<85次/分，T3、T4正常，于术前7-10天开始加服复方碘溶液，每次3-5滴，每日三次，以减少术中出血。 放射性I131治疗多用于中度Graves病，病史长，年龄较大的病员；对药物治疗效果不佳，及药物过敏而不能手术者。20岁以下的儿童、孕妇禁忌。有突眼倾向者慎用同位素治疗。 I131剂量计算I131剂量（uCi）=80-120（uCi/G）×甲状腺重量（g）24hI131吸收率无法测量甲状腺重量或I131吸收率者可给估计量8-15mCi I131给药方法症状不严重者一次给予计算剂量症状严重者先口服抗甲亢药至症状减轻，FT4、FT3正常，停药5-7天后口服I131甲状腺肿大明显（>100g）或合并心脏病者把总量分2次，首次占1/2-2/3，余下剂量5-7天后口服 I131治疗注意事项总剂量超过30mCi应住院治疗，一般剂量可门诊治疗。服I131一周内应相对隔离接受I131治疗后6个月内不宜妊娠治疗后数天部分病人原症状可加重，甚至出现危象少数可有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、甲状腺胀痛等反应，多可自行缓解。治疗后3月、6月及以后每年检查一次甲功。 介入栓塞治疗方法:X电视监视下将导管送入甲状腺上动脉，注入造影剂栓塞剂（聚乙烯醇白芨粉或明胶海绵）栓塞面积可达80-90% 栓塞治疗适应证：甲状腺较大抗甲状腺药过敏或疗效不佳，无法用手术或I131治疗巨大甲状腺术前准备 栓塞治疗禁忌证：甲亢初发甲状腺肿大不明显出血倾向大血管硬化明显 Graves病的特殊临床表现一、甲亢危象甲亢病情恶化的严重表现。诱因：多见于未经充分准备而施行甲状腺切除术、碘治疗、骤然停抗甲亢药、感染等各种应激因素。 临床表现：甲亢症状急剧加重，病人高热、大汗、心率一般在160次／分以上，有时有严重心律失常，可伴有高输出量心力衰竭，常有呕吐、腹泻、严重失水，和情绪激动不安，重者谵妄、昏迷。 甲亢危象治疗一、降低血循环中甲状腺激素浓度抗甲亢药物首选丙基硫氧嘧啶，抑制甲状腺激素合成的同时并能阻止外周血中T4向T3转化，首剂600mg，以后每6~8小时200mg，无PTU时，可选用MTU、Tapazole或Carbimazole 复方碘溶液首剂30-60滴，以后每6-8小时5-10滴，或用碘化钠1g加入葡萄糖液中，每天2-3次，静脉点滴。可抑制甲状腺激素释放入血，能使T3、T4迅速下降，碘剂宜在应用丙基硫氧嘧啶1小时后应用。 甲亢危象治疗二、阻滞儿茶酚胺的作用1普奈洛尔20-40mg，每4～6小时一次。2利血平1～2mg，每4～6小时一次，肌注或口服。 甲亢危象治疗三、糖皮质激素的应用琥珀酸氢化可的松200-400mg／天，或地塞米松20～30mg／天，加入葡萄糖液中静脉滴注。 甲亢危象治疗四、其他治疗：降温可以用物理降温及人工冬眠，补充糖水、B族维生素，并注意水电解质平衡。有感染者给予强力的抗菌素。经上述治疗48小时仍不见效，特别是有昏迷或血中甲状腺激素浓度极度增高者，可用腹膜透析或血浆置换疗法，以迅速清除血浆中过高的甲状腺激素。 Graves病的特殊临床表现二、甲状腺功能亢进性心脏病 诊断标准1.先有甲亢，或心脏表现与甲亢同时发生。2.心脏表现：具备以下—项即可诊断，但必须排除其他心脏病。①严重心律失常尤其是室上性心律失常。②心脏扩大，左心明显，可扩展至全心。③心功能不全。④心绞痛或心肌梗死。3.甲亢控制后甲亢心脏病缓解。 治疗常用β受体阻滞剂：普奈洛尔因有抑制外周血T4转T3的作用，如无禁忌可首选，有呼吸系统疾病或妊娠应选用β1受体阻滞剂。洋地黄制剂：仅用于严重心功能不全或急性心功能不全抢救，因心脏对其敏感性下降，注意使用剂量，避免中毒。营养心肌、改善冠脉循环、改善心脏神经传导等治疗药物常规使用。 Graves病的特殊临床表现三、Graves眼病 某些Graves病患者只有眼征，无其它甲亢的临床表现，血中甲状腺激素和促甲状腺素在正常范围内，但TRH兴奋试验和T3抑制试验异常。这种病例可在数月或数年后发展为甲亢，应密切观察，及时治疗。仅表现为单侧突眼注意和眶内、眶后病变鉴别。 Graves眼病治疗1抗甲亢药物控制高代谢症候群甲状腺素制剂：L－T425～50μg/d或甲状腺片40-80mg/d，与抗甲亢药合用，调整下丘脑－垂体－甲状腺轴的功能。 Graves眼病治疗3免疫调节剂、糖皮质激素：强的松每天30mg，用1～3个月见效后可减量至每天10mg维持，病情严重可用甲基强的松龙0.5-1.0g/d，连用3天，再改前述强的松剂量口服，该冲击疗程可重复，但至少应间隔3个月。其它如环孢素、环磷酰胺、甲氨蝶呤等，可按自身免疫病治疗。 Graves眼病治疗生长抑素及类似物效果明显，副作用少，生长抑素250μg/d，皮下注射，连用3个月到半年，9肽类似物，如奥曲肽，200～300μg/d，皮下注射，疗程同前。 Graves眼病治疗5局部患眼保护，防刺激、防感染，防畸型。6轻度突眼用利尿剂，限制食盐，减轻水肿。7严重突眼可考虑球后放射及眶内减压术治疗。 Graves病的特殊临床表现四、亚临床甲亢 亚临床甲亢特点是T3、T4、FT3、FT4均正常，仅TSH降低，各种病因的甲亢均可以亚临床甲亢的表现存在。诊断时须注意排除下丘脑－垂体疾病、非甲状腺疾病所致的低TSH等情况。亚临床甲亢不需治疗，但应定期追踪病情变化。 谢谢Ken'