最新CRRT滤器选择与置换液课件PPT.ppt 48页

'CRRT滤器选择与置换液 前　言连续性血液净化是近年来急救医学领域最重要的进展之一广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域新技术的问世进一步扩大临床适用范围是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施 什么是CRRT?ContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾脏替代疗法，它包括一系列的连续性血液净化疗法，目前全世界有30％的患者在实施CRRT治疗，其中最常用的方法是CVVH。CRRT与IHD是不同的.8,0004,00018,00080,0004,0002,000 CRRT治疗需要解决的三个重要问题CRRT治疗血管通路的建立滤器的选择置换液的配置 CRRT血管通路建立和维持一个良好的血管通路（vascularaccess）是CBP治疗顺利进行的基本条件。主要有三类：动静脉直接穿刺、动静脉外瘘及中心静脉置管。中心静脉置管是目前CBP中最常使用的临时性血管通路。 CRRT滤器的选择 常见的CRRT治疗的滤器和高通透析器分类用于危重症CRRT治疗的血滤器：百特PSHF系列金宝AN69系列费森AV系列用于急、慢性肾衰竭患者的肾脏支持治疗--单次使用的高通量透析器百特exeltra210金宝Hemofilter6s费森F60 体内毒素清除主要机制弥散对流吸附500500050000调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗溶质清除HDHFHF+HP透析器高通透析器滤器灌流器 滤器的主要技术参数筛系数sievingcoefficient在一定血流量和TMP压力下，溶质通过膜的能力。与溶质分子量有关。最大截流分子量cut-off滤器最大的孔径范围。超滤率UFml/min或超滤系数Kuf单位时间内、单位压力下被转运的水的量。CRRTKuf>30ml/hr•mmHg最大TMP：膜能够承受的最大跨膜压。其他：膜材料预冲量膜面积消毒方式生物相容性 筛系数对于低分子量的毒素，不论膜的类型是什么，筛系数都等于1。随着毒素分子量升高,筛系数下降。对于低通量和高通量膜，筛系数的曲线有所不同（中大分子的筛系数受膜种类的影响较大）。 平均孔尺寸高渗透性膜低渗透性膜0最大孔尺寸肌肝维生素B12菊粉Beta-2微球蛋白白蛋白Molecularweight1A=0.1nm025A013A0低渗透性膜：膜孔尺寸较低；最大截流分子量小，大于5000道尔顿的溶质不能通过。高渗透性膜：膜孔尺寸较大；高分子量溶质可以通过,例如Beta-2微球蛋白。(11800道尔顿)最大截流分子量决定了滤器能清除的溶质的种类，与临床疗效直接相关。 百特PSHF系列最大截流分子量为55KD.最大程度的滤过中、大分子毒性物质，促进内环境的稳定和脏器功能的恢复。聚砜膜具有良好的生物相容性种类齐全为临床提供多种治疗选择 百特PSHF系列独一无二的筛系数（和最大截流分子量）：保证最优秀的中大分子细胞因子及免疫复合物清除效果。IL-619-28KDIL-1035-40KDTNF-a三倍体52.5KD 百特PSHF系列全面满足危重症CRRT治疗的需要可保持持续稳定的超滤量。适当的亲水、疏水基团和电荷配比，不易造成孔隙堵塞，持续维持稳定的超滤量，保证中大分子毒性物质和促炎、抗炎因子、免疫复合物的清除。可进行高流量的液体置换，保证治疗效果。Qb200ml/min,TMP300时的UFRate45ml/m。最大TMP500mmHg。不易激活凝血系统，维持良好的滤器寿命。具有良好的生物相容性。 AN-69系列对中大分子的清除以吸附作用为主。合成膜的疏水性和表面电荷使其能吸附炎症介质水凝胶膜（AN69）的膜表面与孔道均参与吸附，故吸附量最大Lonnemannetal13在進一步的活體研究中14-18證明PAN濾膜只是吸收而不是濾過IL-1β。Heidelberg,Germany,Springer-Verlag,1993,pp613-623。 AN-69系列VrieseASD，JASN1999；10：84615例脓毒血症病人，AN69膜CVVH说明：2hr内清除作用明显，2hr后清除作用减弱；6hr后无清除作用，浓度逐渐升高；12hr更换滤器，治疗24小时后没见到明显的毒素浓度降低。 AN-69系列在危重病人的后果方面，使用PAN滤膜的CVVH是否优于间歇性透析还有待于研究。如果是这样，在治疗这样的病人上，经常的改变PAN滤膜和类似材料的仪器將变得很迫切。NephrolDialTransplant(1996)11:117119 AN-69系列强大吸附作用带来的副作用2hr后膜孔逐渐堵塞，对各类分子的清除效果都急剧降低吸附后的膜表面粗燥，启动凝血链，减少滤器使用时间。（PAN的寿命比PS平均要少3~4小时）。 AV系列聚砜膜种类：截流分子量<30KD特色：蒸汽消毒 CBP置换液和透析液问题 注意事项CBP治疗中要求：透析液与置换液的要求及配制相同:无菌，无致热原、内毒素<0.03IU/ml置换液的无菌条件及配方是大家最关心的ON-LINE配制的CBP置换液值得质疑置换液的配方是与病人的原发病和病情发展及其他辅助治疗，例如：呼吸机的使用相适应，灵活且个体化的 原则1.血浆浓度正常的物质，如钠、氯、糖等其置换液和透析液浓度应接近生理浓度2.血浆浓度低或不断消耗的物质，如碳酸氢根、钙、镁等其置换液和透析液浓度应高与生理浓度3.血浆浓度高的物质，如钾等其置换液和透析液浓度应低于生理浓度 原则配方原则上与生理浓度相符置换液中所含电解质与人体生理状况下血浆中电解质基本一致，包括钾、钠、氯、碱基、钙、镁、磷及糖置换液无论如何调整均应为等渗的调整最终浓度应为人体生理浓度 机体各种电解质成分(mmol/L)成分血浆细胞外液细胞内液钠钾钙镁磷氯碳酸氢根乳酸糖1404.01.10.61-1.5100261.04.01455.02.02.0110271.54.0121552.015约为血浆含量的100倍4.034.5含量不一4.0 置换液各种电解质成分(mmol/L)成分生理浓度欧美成品浓度钠钙镁碱基糖钾磷其他物质135-1451.50.6-0.75354.03.5-5.51401.5-1.750.5-0.75350,5.550，2，4水溶性维生素,氨基酸,微量元素营养底物等按需补充 方便临床计算和置换液配方调整－按照2005中国药典规定的分子量计算常用液体的主要离子浓度：?0.9%生理盐水：钠离子154mmol/L?5%葡萄糖液：糖252.3mmol/L?5%碳酸氢钠液：碳酸氢根595mmol/L?5%氯化钙注射液：钙离子340.09mmolL?10%葡萄糖酸钙液：钙离子223.0mmol/L?10%氯化钾注射液10ml：钾离子1341.4mmol/L?25%硫酸镁注射液10ml：镁离子1014.3mmol/L 各重要分子的分子量中国药典2005年版二部NaCL58.44KCL74.55NaHCO384.01氯化钙注射液CaCL2.2H2O147.02H2O18硫酸镁注射液MgSO4.7H2O246.48CL35.45葡萄糖注射液C6H12O6.H2O198.17葡萄糖酸钙注射液C12H22CaO4.H2O448.4备注:渗透压公式,(mg/分子量)*离子数/L=mOsm/L 置换液剂量成人常规量:35-45ml/kg/h，HVHF定义不少于75L/D儿童行CVVH置换液量1-1.5L/kg.D备注：1.考虑儿童的代谢率高于成人2.足够的置换液量可以保证小分子及中分子的清除效果均好3.置换液流量,加入太快会致跨膜压太高,治疗无法进行 总量4L置换液基础配方按照中国药典规定的分子量计算A液：0.9%生理盐水3000ml5％葡萄糖180ml灭菌注射用水820ml10%氯化钙10ml25%硫酸镁3.2mlK0配方(无钾)K1配方(10%氯化钾7ml)K2配方(10%氯化钾14ml)B液：5%碳酸氢钠250mlA液与B液同步输入A液浓度(mmol/L)加入B液终浓度(mmol/L)钠109氯111.9(K0)钙1.60/1.57镁0.72碳酸氢根0钾00钾12.21钾24.42渗透压mOsm/L223.6145105.7(K0),107.8(K1)109.8(K2)1.5/1.50.723502.04.17280(K0),284(K2) 总量4L置换液基础配方补充说明全部配方按照中国药典规定的注射液标准分子量计算K配方可灵活使用其他离子也可灵活调整 备注:两组不能混合但可用同一通道同步输入根据化验检查，个体化调整与置换液相关的液体尽量当置换液用在每小时计算中，置换液不包括在IV输入中。然而，它被加入总入量中,与其他每次的入量一起决定液体的平衡。 灭菌注射用水500ML*1250ML*1说明:有的医院无方便的注射用水可参照此规格，很多药厂有生产 THANKS!谢谢！ 积聚中医诊断与治疗 一、定义积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。积----积垒----越积越多，逐渐形成：积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病。聚----聚散----因某种原因而聚，也可因某种原因而散----聚属无形（相对积而言），包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。 二、病名源流《内经》首先提出积聚病名，《灵枢·五变》有“人之善病肠中积聚者”之说。《难经·五十五难》有：“积者五脏所生，聚者六腑所成。”《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》有：“积者，脏病也，终不移；聚者，脏病也，发作有时。”古医籍中“癥瘕”所指也是积聚。《金匮要略·疟病脉证并治》将疟后形成的积块（疟母）称为“癥瘕”；《诸病源候论》有“癥瘕病诸候”专篇：“其病不动者，名为癥；若病虽有结瘕而可推移者，名为瘕，瘕者假也。”《杂病广要·积聚》中明说：“癥即积，瘕即聚”。古医籍中还有“癖块”（《诸病源候论》）、“痃癖”（《外台秘要》）、“痞块”（《丹溪心法》）等也归属于积聚。中医还有“伏梁”、“肥气”、“息贲”等病名也多与积聚有关。 三、范围多种疾病的肝脾肿大体征、增生型肠结核、腹腔肿瘤等多属于中医“积”。胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等原因所致的包块，属中医“聚”。 四、病因病机病因有情志内伤之气滞甚而血瘀，饮食所伤之食滞湿浊与虫积，寒邪内侵之湿痰内聚与阴血凝聚，黄疸、胁痛或久疟、或感染虫毒、或久泻、久痢等病之后的湿浊留恋、湿痰凝滞或营血运行涩滞等。腹内结块（可胀可痛）气滞、血瘀、痰浊等邪气所致正气亏虚、脏腑失和、功能失调疾病证候特证有形之邪结滞七情内伤（肝）饮食所伤（脾）疾病影响感受寒邪 五、诊查要点『诊断依据』1.腹腔内可扪及包块。2.常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。3.常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疸、胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。 六、辨证论治『辨证要点』1、分清“积”与“聚”：积在血分，与瘀血相关，而聚在气分，为气机郁滞，病情深浅轻重有不同，治疗有别，有必要分清。方法如上述“癥积与瘕聚”的病证鉴别。2、聚证多实证。3、积证可有初、中、末三期之分，初起正气尚强，以邪实为主；中期则正气渐伤而积块愈显，属邪实正虚；后期瘀结不去，正气大亏，主要以正虚为主。 聚证①肝气郁结证症主症：腹中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛肝郁证：脘胁胀闷不适，病情可随情绪变化而起伏。舌、脉：舌苔薄，脉弦理肝失疏泄，腹中气结成块法疏肝解郁，行气散结方逍遥散、木香顺气散加减药木香顺气散：香砂平胃散、台乌、枳壳、香附、青皮寒甚：腹痛较剧，得温痛减，肢冷。加高良姜、肉桂。气郁化热：有口苦，舌质红等热象。加左金丸。木郁土虚：尚有神疲乏力便溏等症。合四君子。 ②食滞痰阻证症主症：腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚。食滞证：嗳腐，大便秘，大便极臭，纳呆。痰浊证：呕恶痰涎等。舌、脉：舌苔腻，脉弦滑。理虫积、食滞、痰浊交阻，气聚不散，结而成块法理气化痰，导滞散结方六磨汤加减药四（人参槟榔沉香台乌）、五（乌药沉香槟榔枳实木香）、六（五+大黄）痰湿较重，合平胃散加楂、曲。蛔虫结聚，阻于肠道，加入鹤虱、雷丸、使君子等（？） 积证①气滞血阻证症主症：积、软----腹部积块质软不坚，固定不移，胀痛不适。舌、脉：舌苔薄，脉弦理气滞血瘀，脉络不和，积而成块法理气消积，活血散瘀方柴胡疏肝散合失笑散加减药瘀结郁热：烦热口干，舌红，脉细弦。丹皮、山栀、赤芍、黄芩等。寒凝血瘀：腹中冷痛，畏寒喜温，舌苔白，脉缓。加肉桂、吴萸、当归 ②瘀血内结证症主症：积、硬----腹部积块明显，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛。正虚证：形体消瘦，体倦乏力，纳谷减少。血瘀证：面色晦暗黧黑，面颈胸臂或有血痣赤缕，女子可有月事不下，或时有寒热。舌、脉：舌质紫或有瘀斑瘀点，脉弦或细涩。理瘀结不消，正气渐损，脾运不健法祛瘀软坚，佐以扶正健脾方膈下逐瘀汤合六君子汤加减药桃红归芎丹芍五灵脂玄胡乌药枳壳香附活血消积可配合鳖甲煎丸或化癥回生丹之类。痰瘀互结：舌苔白腻。加白芥子、半夏、苍术等化痰散结。 ③正虚瘀结证症主症：积、坚----积块坚硬，隐痛或剧痛正气大亏：久病体弱，饮食大减，肌肉瘦削脱形，神疲乏力，面色萎黄或黧黑，甚则面肢浮肿。舌、脉：舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数或弦细理癥积日久，中虚失运，气血衰少法补益气血，活血化瘀方八珍汤合化积丸加减药三棱莪术阿魏海浮石香附雄黄槟榔苏木瓦楞子灵脂正气有气血阴阳几个方面，八珍汤为补益气血药。阴伤明显者，加养阴的一贯煎之类。阳虚者，桂附一类在所必用，若兼水泛，当兼利水消肿。瘀结血不归经：白茅根、三七、茜草、旱莲草一类。'