最新呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15精课件PPT.ppt 78页

'呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15精 呼吸衰竭是指呼吸功能严重障碍，出现低氧血症伴或不伴有二氧化碳潴留，并由此引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症，其动脉血液气体的诊断标准各家有所出入，一般以PaO2<60mmHg，或PaCO2>50mmHg为诊断标准。 一、呼吸衰竭诊断的临床思维（一）临床思维的基础（二）临床思维的要点 （2）主要相关症状呼吸困难发绀胸痛咳嗽咳痰咯血神志改变心慌气急呕血黑便尿少黄疸 （3）症状询问要点症状特征症状动态变化伴随症状或体征相关病史治疗反应 （4）症状的重要性和局限性①重要性亲身体验动态变化②局限性主观性片面性虚假成分的可能性 4、相关体征（1）主要体征BP、HR、RR、T℃神志、营养、皮肤、淋巴结头部颈部 胸部心望触叩听肺望触叩听腹部望触叩听四肢肌肉脊柱神经系统 (2)体征关注要点体征特点体征动态变化伴随症状和体征相关病史治疗反应 （3）体征的重要性和局限性①重要性客观表现无症状的体征②局限性时间的局限性空间的局限性 5、相关实验室检查（1）必须检查的项目血常规、尿常规、粪常规动脉血气分析、血电解质肝肾功能、A/G、前白蛋白痰细菌培养心电图、胸片 （2）酌情选择的项目病原体检查糖代谢指标肿瘤标志凝血机制自身免疫疾病指标 细胞免疫指标营养指标血药浓度脑脊液、胸腹水检查CT、B超、核素和MRI检查 （3）实验室检查的选择①根据检查目的②根据临床信息③根据疾病诊断和分期④根据病人特点⑤根据检查特点⑥根据已行治疗和拟行治疗 （4）实验室检查的准备和安排时间先后床边检查或外出谈话和签名检查前准备检查中监护检查后观察标本收集保存和运送 （5）实验室检查结果的分析和评估①是否正常②有无误差（测定前、测定中、测定后）③有无生理因素影响④引起异常的部位、性质和程度⑤有何临床意义 （6）实验室检查的重要性和局限性①重要性客观性重复性部分指标有特异性 （6）实验室检查的重要性和局限性②局限性检查因素病情因素病人因素治疗因素 （二）呼吸衰竭诊断临床思维的要点呼吸衰竭诊断标准：海平面呼吸空气条件下PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg 1、基础疾病中枢神经系统疾患神经肌肉疾患胸廓和胸膜疾患肺脏疾患：气道、肺组织、肺血管其他 2、诱发因素（根据基础疾患而不同）（1）COPD急性发作的诱因肺部感染分泌物潴留气胸不合理氧疗镇静剂利尿氧耗量↑手术 （2）危重哮喘的诱因①过敏原或致喘因素持续存在②脱水、酸中毒③感染未控制④糖皮质激素剂量骤减⑤情绪紧张⑥严重并发症 3、根据病程分型（1）急性呼衰还是慢性呼衰（2）慢性呼衰发作期还是缓解期（3）慢性呼衰急性加重还是终末阶段（4）可逆因素有哪些 4、根据病变部位分型中枢性呼衰周围性呼衰 5、根据病理生理分型（1）通气衰竭或换气衰竭（2）通气动力不足或通气阻力太大（3）呼吸中枢抑制或呼吸肌肉无力（4）气道阻力增高或肺顺应性降低（5）通气/血流比例失调还是弥散障碍、静脉血分流增加 PaO2PaCO2A-aDO2通气衰竭↓↑N换气衰竭↓N↓↑混合型↓↓↑↑呼吸衰竭的分型 6、并发症肺性脑病肾功能衰竭肝功能损害上消化道出血休克心律紊乱酸碱失衡电解质紊乱心力衰竭 7、伴发症高血压冠心病糖尿病艾滋病肿瘤贫血慢性肝病慢性肾功能不全胶原系统病营养不良 8、病情轻重（1）根据动脉血气（2）根据胸片变化（3）根据缓解期肺功能和一般状况（4）根据年龄营养等一般情况（5）根据重要脏器功能（6）根据治疗反应 二、呼吸衰竭治疗的临床思维（一）临床思维的基础（二）临床思维的要点 （一）呼吸衰竭治疗临床思维的基础1、病情的特点基础疾患诱发因素病程分型病变部位分型病理生理分型并发症病情轻重治疗及治疗反应 2、病人特点年龄伴发症伴随用药过敏史家庭、社会、文化、宗教经济 3、药物治疗的有关知识（1）主要药物抗生素祛痰剂支气管解痉剂利尿剂呼吸兴奋剂 营养制剂镇静剂糖皮质激素抗凝剂溶栓剂 （2）药物有关知识作用机制和分类药效学药代动力学（吸收分布代谢排泄）不良反应相互作用 4、非药物治疗（1）主要措施氧疗人工气道机械通气雾化吸入纤支镜治疗营养康复心理 （2）有关知识适应症禁忌症用法疗效付作用费用风险痛苦设备技术 （二）呼吸衰竭治疗临床思维的要点1、治疗的目标病因治疗诱因治疗对症治疗并发症治疗支持治疗康复治疗 2、针对呼吸衰竭病理生理变化的处置（1）增加通气的动力控制中枢病变呼吸兴奋剂营养纠正低血钾机械通气 （2）减轻通气负荷支气管解痉剂分泌物湿化引流控制感染减轻肺水肿减轻肺部炎症 （3）降低通气需要控制发热抗抽搐躁动饮食调整减少死腔 （4）改善换气功能的措施控制肺部感染减轻肺水肿分泌物引流支气管扩张剂处理肺不张调节呼吸机Ti↑，RR↓，吸气未停顿PEEP，IRV 3、药物治疗药物的选择剂量、剂型、给药途径给药间隔和疗程疗效考核不良反应监测 4、氧疗（1）氧疗思维的基础基础疾患病理生理变化缺氧程度吸氧工具供氧设施适应证、禁忌证、并发症 （2）氧疗思维的要点要不要氧疗用什么吸氧工具用什么供氧设施流量和浓度氧疗的目标 每天吸多长时间疗程多长如何观察疗效如何观察不良反应其它 5、人工气道（1）人工气道临床思维的基础基础疾患诱发因素病情特点（危急程度、留置时间、神志、分泌物、气道阻塞部位、体征）各种人工气道特点适应证、禁忌证、并发症 气管插管与气管切开比较气管插管气管切开操作较方便较复杂创伤较小较大导管固定不易容易病人痛苦和耐受不易耐受容易耐受吸痰不易较方便保留天数较短可长期保留 经鼻气管插管与经口气管插管比较经鼻插经口插操作较困难较容易导管固定较好不易病人耐受性较易耐受不易耐受口腔护理可以进行不易进行保留天数可适当延长一般<3天 （2）人工气道临床思维的要点是否需要用何种形式是否要改变是否可拔除 6、机械通气基础疾患诱发因素病理生理呼衰程度(1)机械通气临床思维基础 并发症伴发症病情轻重机械通气有关知识（适应证、禁忌证并发症、连接、模式、参数、报警、监测、撤离） 适应症自主呼吸消失通气不足，二氧化碳潴留缓解呼吸肌疲劳，减轻呼吸困难症状改善吸入气在肺内分布，纠正通气/血流比例失调慢性呼吸衰竭缓解期治疗（2）机械通气临床思维要点①是否需要机械通气 相对禁忌证大咯血发生窒息肺大泡急性心肌梗塞气胸未作胸腔引流者 ②如何连接③选择什么模式④参数如何调整⑤监测和报警的设置和处理⑥如何保持同步呼吸⑦如何撤离呼吸机 五脏风寒积聚病脉证并治第十一主讲：朱永强 一、五脏风寒（一）五脏中风肺中风者，口燥而喘，身运而重，冒而肿胀。（一）肝中风者，头目瞤，两胁痛，行常傴，令人嗜甘。（四）心中风者，翕翕发热，不能起，心中饥，食即呕吐。（八）脾中风者，翕翕发热，形如醉人，腹中烦重，皮目瞤瞤而短气。（十三） （二）五脏中寒肺中寒，吐浊涕。（二）肝中寒者，两臂不举，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得转侧，食则吐而汗出也。脉经、千金云：时盗汗，咳，食已吐其汗。（五）心中寒者，其人苦病心如噉蒜状，剧者心痛彻背，背痛彻心，譬如蛊注。其脉浮者，自吐乃愈。（九） 二、五脏病证治举例（一）肝着肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。臣亿等校诸本旋覆花汤方，皆同。（七）旋覆花汤方：旋覆花三两葱十四茎新绛少许上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。 【提要】本条论述肝着的证治。【释义】风寒之邪肝之经脉气血郁滞（常欲蹈胸）情志不遂病在气分——热饮可通——故但欲饮热肝着病久及血——经脉凝瘀——旋覆花汤主之 【治则】行气活血，通阳散结。【方药】旋覆花汤。旋覆花——微咸性温，理气舒郁，宽胸开结，善通肝络而行气散结降逆葱——芳香宣浊开痹，辛温通阳散结新绛——入血行血而散瘀 【方歌】《金匮方歌括》肝着之人欲蹈胸，热汤一饮便轻松。覆花三两葱十四，新绛通行少许从。 （二）脾约趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相博，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。（十五）麻子仁丸方：麻子仁二升芍药半斤枳实一斤大黄一斤厚朴一尺杏仁一升上六味，末之，炼蜜和丸梧子大，饮服十九，日三服，渐加，以知为度。 【提要】本条论述脾约的病机和证治。【释义】浮（举之有余，为阳脉）——主胃热盛，胃阴伤，不转输于脾趺阳脉涩（艰涩不利，为阴脉）——主脾阴虚，不为胃行其津液 【治则】润肠通便。【方药】麻子仁丸。大黄小承气汤厚朴行气通便，清泄胃热枳实麻子仁——润肠滋燥，通淋活血芍药——养阴和血，柔肝清热，防肝木克土杏仁——肃利肺气，助大肠传导蜜——甘缓补中，滋阴润燥 【方歌】《金匮方歌括》一升杏子二升麻，枳芍半斤效可夸。黄朴一斤丸饮下，缓通脾约是专家。 （三）肾着肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。（十六）甘草干姜茯苓白术汤方：甘草白术各二两干姜茯苓各四两上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。 【提要】本条论肾着病的成因和证治。【释义】身劳汗出衣里冷湿病位：病属下焦——肾之外府——腰病因久久得之 【释义】寒湿束腰府，阳郁不行——腰重浊如带五千钱，形如水肿阳郁寒湿盛——腰中冷，如坐水中，甚则冷痛湿未化热——口不渴寒湿未累及胃——饮食如故肾气未伤，开合正常——小便自利 【方歌】《金匮方歌括》腰冷溶溶坐水泉，腹中如带五千钱。术甘二两姜苓四，寒湿同祛岂偶然。 （四）心伤心伤者，其人劳倦，即头面赤而下重，心中痛而自烦，发热，当脐跳，其脉弦，此为心脏伤所致也。（十） （五）癫狂邪哭使魂魄不安者，血气少也；血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行，而精神离散，魂魄妄行。阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。（十二） 三三焦病证举例（一）三焦竭部问曰：三焦竭部，上焦竭善噫，何谓也?师曰：上焦受中焦气未和，不能消谷，故能噫耳。下焦竭，即遗溺失便，其气不和，不能自禁制，不须治，久则愈。（十八）（二）热在三焦与大小肠寒热师曰：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。大肠有寒者，多鹜溏；有热者，便肠垢。小肠有寒者，其人下重便血；有热者，必痔。（十九） 四、积、聚、谷气问曰：病有积、有聚、有谷气，何谓也?师曰：积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治；谷气者，胁下痛，按之则愈，复发为谷气。诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。寸口，积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上，积在脐旁；上关上，积在心下；微下关，积在少腹；尺中，积在气冲。脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中央。各以其部处之。（二十） 五、五脏死脉肺死脏，浮之虚，按之弱如葱叶，下无根者，死。（三）肝死脏，浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行者，死。（六）心死脏，浮之实如丸豆，按之益躁急者死。（十一）脾死脏，浮之大坚，按之如覆杯洁洁，状如摇者，死。臣亿等祥五脏中各有中风中寒，今脾只载中风，肾中风中寒俱不记载，以古文简乱极多，去古既远，无它可以补缀也。（十四）肾死脏，浮之坚，按之乱如转丸，益下入尺中者，死。（十七）'