最新妇科微创手术前后的护理课件PPT.ppt 101页

'妇科微创手术前后的护理 前言腹腔镜在妇科应用范围越来越广腹腔镜手术的优点已得到广泛接受腹腔镜的应用使得传统的手术模式的发生改变护理的技能也要相应提高 腹腔镜手术的几个里程1.20世纪50-70年代：腹腔镜主要用于检查和简单手术操作。1947年Palmer首次用于妇科临床。2.70-90年代：很大的飞跃，手术适应症扩大；有专著出版；美国成立腹腔镜医师协会并召开学术会议；1979年我国首次应用。3.近十年迅速发展 二.心理护理病人想到的问题手术时将取下什么切除什么、会留下什么手术对身体的一般功能有什么影响手术会影响性生活吗手术会影响生育吗会留下疤痕吗手术前后要注意什么问题手术要住院多久注意患者的隐私，解除紧张、恐惧心理 三.手术前准备1.完善术前化验及检查血尿常规、血型、RH因子、乙肝五项、肝肾功、HIV、HCV、RPR、PT+A胸片、B超、心电图内容是否齐全、结果是否正常2.术前1日配血、药物过敏试验 3.术前皮肤准备（1）范围：肚脐、会阴（2）物品准备：备皮刀，络合碘，棉棍4.肠道准备（1）方法硫酸镁、甘油剂、温开水灌肠、恒康正清（2）8PM禁食；10PM禁水 5.阴道准备:冲洗方法术前1日1：40络合碘溶液冲洗早晚各1次。有阴道炎者除外。6.术前晚口服安定,保证病人充分的休息和睡眠7.膀胱准备8.手术当日的准备 四.术后的护理要点1.及时了解手术情况和术后注意事项2.一般情况及生命体征的观察、监测3.舒适的护理：疼痛的护理；恶心、呕吐、腹胀的护理4.并发症的观察及护理5.管路的护理 1.及时了解手术情况和术后注意事项1.护士向医生了解:(1)手术名称(2)术中有无异常情况(3)何种麻醉,术中呼吸血压情况(4)输血,输液情况,有无特殊装置（引流、纱卷等） 2.一般情况及生命体征的观察、监测(1)意识状态(2)生命体征,特别是前四个小时(3)皮肤颜色及完整性：有无压红或烫伤；患者回到病房后,立即穿上干净衣服,注意保暖,避免过多暴露(4)伤口敷料及各管路情况 3.疼痛的护理1.减轻疼痛(1)评估(2)舒适的卧位(3)遵医嘱给予止痛剂:病人自控镇痛泵：静脉、24小时内：度冷丁50mg+非那根25mg肌注24小时之后：凯扶兰25mg口服(4)固定各种管道(6)咳嗽患者遵医嘱给予止咳药,教会病人有效的咳嗽(7)指导病人深呼吸或其他松弛方法,分散注意力 4.增进病人的安全与舒适,减轻恶心,呕吐和腹胀(1)评估恶心呕吐的原因麻醉药物和手术引起的牵拉反射一般来说72小时内可自行消失护理措施适宜的体位及时清洁遵医嘱用药 (2)评估腹胀的原因麻醉引起的肠管暂时性麻痹肠麻痹引起的肠道内积气伤口疼痛，腹肌力量减弱，影响肠排气腹腔镜人工气腹所致因伤口疼痛，张口呻吟所致护理措施早下地活动勿吃产气食物腹部按摩必要时遵医嘱肛管排气或药物治疗 5.并发症的观察及护理1.早期识别潜在的并发症__腹腔内出血2.输尿管损伤3.预防感染4.肠瘘5.防止静脉血栓 （1）早期识别潜在的并发症__腹腔内出血(1)术后即刻评估患者的一般情况,了解术中情况(2)监测生命体征,记录每小时尿量,观察面色，口唇，伤口，引流液流速及色、量，血色素的动态变化，腹部膨隆，阴道出血及全身情况等(3)注重病人主诉(4)观察阴道出血/引流情况(5)准备抢救药品和物品(6)可靠的静脉通路,遵医嘱给止血药(7)必要时二次手术(8)注意DIC的发生 输尿管损伤--观察尿量、尿色、引流量及色准确记录出入量，保持尿管通畅倾听主诉：阴道排液有无肾区胀痛、腹痛、叩诊浊音、体温 输尿管损伤--措施美兰实验可以验证。肾盂造影可以明确大小和位置。粘膜挫伤--止血药钳夹伤和小穿孔--留置输尿管导管输尿管部分或大部分缺损下1/3段做输尿管膀胱移植术缺损较长移植到腹壁造口高位缺损采用回肠代术后放置DoubleJ管3月 （3）.预防感染(1)评估:发热原因:肺部感染泌尿系感染切口感染、血肿盆腹腔血肿或脓肿 (2)监测体温术后48小时后到10天内，无论任何原因，间隔24小时，两次体温超过38℃注：术后48小时内可有＜38.5℃的吸收热(3)病室内空气消毒(4)严格无菌技术操作(5)预防肺部感染半卧位的意义有效的咳嗽早期下床活动雾化吸入 (6)预防伤口感染注意个人卫生每天观察伤口,异常情况及时汇报会阴冲洗 （4）肠瘘原因1.肿瘤侵蚀肠道2.手术创伤3.术后粘连、肠梗阻、肠道内压力增高导致切口愈合不良4.营养状况差，恶液质及腹水形成 肠瘘观察：大便性状、次数，腹胀情况及有无腹膜刺激征，体温变化，引流液的性状、气味处理：保守、手术。 （5）.防止静脉血栓(1)评估:三大致病因素：血流缓慢、静脉壁损伤、高凝状态危险因素:老年人,肥胖,营养不良,恶性肿瘤,活动减少(2)高危病人使用弹性绷带或穿弹力袜(3)早期下床活动,必要时预防性低分子肝素治疗(4)观察:肿胀，胀痛，压痛，浅静脉曲张，可有低烧，二腿周径不同(5)有血栓形成时,绝对卧床休息,观察有无肺栓塞的征象(6)抬高肢体、制动。禁局部按摩，以防血栓脱落(7)抗凝剂的使用 6.各种管道的护理引流管的护理尿管的护理 引流管护理--目的利于观察术后盆腹腔出血的情况利于盆腹腔内积液、积血的排出 引流管护理--适应症阴道（盆腔）引流管腹腔镜下阴式全子宫切除根治术后1-2根腹腔引流管 引流管护理--观察腹腔出血--鲜红色＞100ml/H肠瘘--色深、棕色、有沉渣、粪臭味、量大尿瘘--引流量增加，呈浅黄色盆腔感染--脓性、体温升高、有味 引流管护理--拔除盆腹腔引流管：引流液＜20ml体温正常 引流管护理--护理术后第一日晨起半坐卧位，腹引患者侧向引流方向使用两端口径相同的粗玻璃接头引流管低于出口防止引流管打折、弯曲、脱出，经常挤压，防止堵塞准确记录引流量防止逆行感染 尿管--目的利于膀胱的休复防止因膀胱的充盈，造成局部组织的充血、水肿麻醉剂造成的膀胱麻痹妇科泌尿学手术 尿管--拔管时间一般术后第一日晨使用PCA的患者术后第二日晨阴道前壁修补术后第三日晨阴道成形术后保留7日宫颈癌根治术后7~14日膀胱修补术后10~14日 尿管--观察少尿--尿管堵塞、入量少、膀胱、输尿管损伤浑浊--感染绛红色--提示溶血鲜红色--膀胱、输尿管损伤 尿管--护理1.选择适宜的尿管（尿道松弛，膀胱、输尿管修补术后）2.保持引流通畅，避免管道打折、弯曲、防止脱出3.引流袋要低于出口防止逆行感染4.拔管后鼓励患者多饮水，多尿，4小时内排尿5.尿痛、排尿不畅，症状无好转者，遵医给予药物治疗6.刺激排尿、条件反射,尿潴留患者给予重置尿管对于需夹闭尿管的患者宜采取“有尿意即开放”方式7.长期保留尿管者,拔除后需检测膀胱功能 THANKS 合伙企业会计主要内容:合伙企业的特征合伙企业的初始投资与损益分配合伙权益的变动合伙企业的解散与请算 合伙企业的特征是由各合伙人订立合伙协议，共同出资、合伙经营、共享收益、共担风险，并对合伙企业债务承担无限连带责任的盈利性组织。常见于律师、医师、会计师等专门职业服务组织和小型企业组织 1、易于设立（组织）：由两人或两人以上书面契约约定，依法即可设立2、共有财产和盈利：当合伙人将其资产投资于合伙企业即对该项资产丧失了要求权，而对合伙企业所有资产取得了所有权3、互为代理：每一合伙人均被认为是所有合伙业务的代理人，其代表合伙企业所做的行为对其他合伙人均有约束力 4、有限经营期：新合伙人的入伙、原合伙人的退伙或死亡、合伙人同意解散、破产等原因产生的非自愿解散使经营期终止5、无限责任：每一合伙人对合伙企业债务负有无限连带责任（普通合伙）。无限：合伙人对合伙企业债务的承担责任不以其出资额为限，连带：合伙人有责任偿还任何合伙人所承诺的、而无法偿还的合伙债务 合伙企业法与合伙协议合伙企业法（1997，8，1正式实施）1、合伙企业设立。条件：书面的合伙协议、合伙人的实际缴付出资、合伙企业名称、经营场所和从事合伙经营的必要条件2、合伙企业财产。合伙人依法共同管理和使用 3、合伙企业的事务执行。合伙人对执行合伙企业事务享有同等权利，可由全体合伙人共同执行，也可委托合伙人执行4、合伙企业与第三人关系。合伙人对合伙企业债务承担无限连带责任5、入伙与退伙。新合伙人入伙应经全体合伙人同意并订立协议；合伙人可以退伙：约定的退伙事由出现、或经合伙人同意、或发生难于继续参加合伙企业事由等 6、合伙企业解散与清算。约定的经营期届满，约定的解散事由出现，全体合伙人决定解散，合伙人已不具备法定人数，合伙目的已实现或无法实现，被依法吊销执照等7、法律责任。合伙企业、合伙人违反法规，依法承担经济责任或刑事责任 合伙协议：合伙企业名称和主要经营场所的地点合伙目的和合伙企业的经营范围合伙人的姓名及住所合伙人的出资方式、数额及缴付出资期限利润分配及亏损分担办法合伙企业事务的执行入伙与退伙合伙企业的解散与清算违约责任 合伙企业会计特征1、合伙企业与合伙人的财产、合伙企业的经营权与所有权、合伙企业与合伙人的债务并未分离使得合伙企业会计主体假设应用的特殊性2、合伙企业经营期限有限及合伙人的变动使得合伙企业持续经营假定应用的特殊性3、合伙企业的权益及其构成也与其它组织形式有着明显区别 合伙企业与公司会计的主要不同在于损益分配和所有者权益科目的设置1、业主资本(合伙人资本)：原始投资、增加投资、在净利润中所占份额记贷方，提用资产、在净损失中所占份额记借方2、业主提款（合伙人提款）：在预计盈利时的提款或视为合伙人工资的提款记借方，使合伙人所有者权益永久性减少的巨额提款宜直接借记业主资本年终，本年利润转入业主资本，业主提款也应转入业主资本 3、业主往来（应收合伙人借款，应付合伙人贷款）：提款金额巨大并有意归还借记应收合伙人借款，合伙人贷款给合伙企业贷记应付合伙人贷款可见，业主资本、业主提款、业主往来的核算范围有一定的弹性 初始投资和损益分配一、不同投资方式下的会计处理1、现金资产投资甲、乙两人各投资20000元成立一合伙企业，其分录为：借：现金40000贷：业主资本——甲20000——乙20000 2、非现金资产：按公允价值借：现金7000存货35000固定资产——土地10000——建筑物40000贷：业主资本——张三50000业主资本——李四42000张三（公允价值）李四（公允价值）现金7000土地（张三的取得成本为5000元）10000建筑物（张三的取得成本为30000元）40000存货（李四的取得成本为28000元）35000合计5000042000 3、以原独资企业资产投资：A、B合伙，A投入现金50000元，B以原独资零售店入伙：现金8000，设备200000，存货20000，应付帐款30000。经评估设备公平市价230000，存货公平市价150001）借；现金50000贷：业主资本——A500002）借：现金8000固定资产——设备230000存货15000贷：应付帐款30000业主资本——B223000 二、不同计价方式下的会计处理合伙人投入企业的资产价值与其获得的股权价值不等，对差额的认识和处理：红利法、商誉法A投入15000，B投入14000，各获得50%股权 红利法：资产价值大于股权价值作为对其他合伙人的红利或补贴1）借：现金29000贷：业主资本——A15000业主资本——B140002）借：业主资本——A500贷：业主资本——B500该方法的应用前提为：A对于投资15000而只获得14500的股权的事实是接受的 商誉法：资产价值小于股权价值是合伙人向合伙企业提供了商誉1）借：现金29000贷：业主资本——A15000业主资本——B140002）借：商誉1000贷：业主资本——B1000该方法的应用前提为：合伙人认为商誉是存在的，而且应当予以计量 增资、提款、借贷增资、提款、借贷增资：合伙契约中应规定合伙人开始经营后关于增资和减资的处理条款假定合伙人A决定向合伙企业增资20000元借：银行存款20000贷：业主资本——A20000减资直接借记业主资本 提款：合伙人按月从预计可分得的合伙利润中提取适当的金额A先生每月从合伙企业中提取2000元。借：业主提款——A2000贷：现金2000期末结转到业主资本 合伙人借贷：实质是合伙人与合伙企业发生的债权债务关系合伙人A从合伙企业借款5000元时：借：应收合伙人借款——A5000贷：现金5000合伙人B将10000元借给合伙企业时：借：现金10000贷：应付合伙人贷款——B10000 合伙企业损益的分配考虑的因素：劳务因素。某合伙人管理合伙企业，则应得工资津贴。为鼓励合伙人创造更多价值，还给负责业务的合伙人红利。资本因素。利润可根据合伙人相对的资本余额分配。某合伙人对合伙企业的投资远大于其他人，给予利息津贴。 与一般企业的区别：合伙人的私人提款不是费用，是合伙人资本的减少；合伙人的工资津贴和利息津贴是合伙企业约定的一项损益分配项目，不是合伙企业的费用。1、净利润扣除工资津贴后按比例分配合伙企业净收益500000，A、B、C三合伙人的工资津贴30000、50000、100000，约定分配比例3：3：4 分录：借：本年利润贷：业主资本——A——B——C合伙人ABC合计净收益500000工资津贴3000050000100000180000余额分配9600096000128000320000分配额合计126000146000228000500000 思考：如为亏损50000元。填下表，并编分录：借：业主资本——A——B贷：业主资本——C本年利润合伙人ABC合计净收益工资津贴余额分配分配额合计 2、净利润扣除红利、工资津贴后按比例分配上例，假定A获得合伙企业净收益8%的红利合伙人ABC合计净收益500000红利4000040000工资津贴3000050000100000180000余额分配8400084000112000280000分配额合计154000134000212000500000 3、净利润扣除工资津贴、利息津贴后按比例分配上例，假定C的利息津贴为20000思考净利200000合伙人ABC合计净收益500000利息2000020000工资津贴3000050000100000180000余额分配9000090000120000300000分配额合计120000140000240000500000 合伙人ABC合计净收益利息工资津贴余额分配分配额合计借：本年利润贷：业主资本——A——B——C 4、按资本余额分配：期初、期末或平均假定A、B、C期初资本余额分别为224000、160000、256000思考：报告期内7月1日C增加资本104000，10月1日A增加资本56000，如何按期末资本余额分配、按平均资本余额分配ABB合计期初资本余额224000160000256000640000分配比例35%25%40%100%净收益分配175000125000200000500000 ABB合计期初资本余额224000160000256000640000增资时间10.17.1增资数额56000104000160000平均资本额238000160000308000706000分配比例33.7%22.7%43.6%100%净收益分配168500113500218000500000 合伙权益变动新合伙人入伙或原合伙人退伙、死亡，使现有的合伙法律主体解散。解散后可能是继续经营，也可能终止经营。这里讨论继续经营下的新合伙企业的组成问题 一、新合伙人入伙应征得全体合伙人同意并订立入伙协议；原合伙人应告知原合伙企业的经营和财务状况；与原合伙人享有同等权利，承担同等责任；对入伙前合伙企业的债务承担无限连带责任。 1、新合伙人向现合伙人购买股权1、新合伙人向现合伙人购买股权1）新合伙人的投资额与获得的股权数额不等：向某一合伙人购买，差额与合伙企业无；向各个合伙人购买：商誉法和红利法例：A、B合伙企业，现资本余额：A40000、B40000，损益平均分配。现C向A、B各投资25000获得他们各自50%股权 商誉法：A、B认为C投资是对原企业的资产予以了重估，差额为商誉首先：按C的投资推算新合伙企业的资本总额50000/50%=100000其次：以新合伙企业的资本与原资本额之差做商誉100000-80000=20000分录：借：无形资产—商誉20000贷：业主资本——A10000业主资本——B10000借：业主资本——A25000业主资本——B25000贷：业主资本——C50000 红利法：新合伙人的投资额大于获得的股权数额，作为对原合伙人的红利C获得的股权80000*50%=40000C给A、B的红利25000-20000=5000分录：借：业主资本——A20000业主资本——B20000贷：业主资本——C40000 比较商誉法和红利法商誉法下新合伙人的投资额与获得的股权数额的差额在合伙企业的帐上要反映而红利法下差额在合伙企业的帐上不反映 2）原合伙人的资本余额和损益分配比例不等：商誉法和红利法A、B的资本余额60000、40000，损益平均分配。现C向A、B各投资30000获得A、B各50%股权商誉法：商誉=60000/50%-100000=20000借：无形资产20000贷：业主资本——A10000业主资本——B10000 如果：借：业主资本——A30000业主资本——B30000贷：业主资本——C60000A、B的资本余额比例与损益分配比例不一致的问题延续到了新的合伙企业如果在新的合伙企业要求A、B、C的资本余额比例与损益分配比例都一致，怎么做？ A转让给C的资本=70000-120000*25%=40000B转让给C的资本=50000-120000*25%=20000借：业主资本——A40000业主资本——B20000贷：业主资本——C60000 红利法：C获得的股权=40000*50%+60000*50=50000A转让给C的资本=60000-100000*25%=35000B转让给C的资本=40000-100000*25%=15000借：业主资本——A35000业主资本——B15000贷：业主资本——C50000 思考：借：业主资本——A30000业主资本——B20000贷：业主资本——C50000是什么结果？ 2、新合伙人向原合伙企业入伙1）投入资产价值=获得股权价值原合伙企业资本余额：A50000，B40000。现C投资30000获得新合伙企业25%股权借：现金贷：业主资本——C 2）投入资产价值>获得股权价值：红利法、商誉法上例，C投资40000获得新合伙企业25%股权红利法：新合伙人投入资产的价值大于获得的股权价值的部分作为给原合伙人的红利借：现金40000贷：业主资本——A3750业主资本——B3750业主资本——C32500 商誉法：对合伙企业的资产进行重估确认合伙企业存在商誉借：现金40000商誉30000贷：业主资本——A15000业主资本——B15000业主资本——C32500 3）投入资产价值<获得股权价值：红利法商誉法商誉法：差额部分作为新合伙人投入企业的商誉上例，C投资20000获得新合伙企业25%股权新合伙企业的资本额：90000/3/4=120000商誉=120000*1/4-20000=10000借：现金20000商誉10000贷：业主资本——C30000 红利法：差额部分作为原合伙人给新合伙人的红利C获得的股权价值=(50000+40000+20000)*25%=27500A、B给C红利=27500-20000=7500借：现金20000业主资本——A3750业主资本——B3750贷：业主资本——C27500 二、原合伙人退伙合伙企业有约定经营期限，有下列之一可以退伙：约定的退伙事由出现，全体合伙认同意退伙，合伙人难以参加合伙企业事由，其他合伙人严重违反合伙协议。未约定期限：在不给合伙企业事务造成不利影响的情况下可以退合伙。 有下列情况之一，为当然退伙：死亡，依法，法院强制执行在合伙企业的全部财产宣告为无民事行为能力的人，个人丧失偿债能力。有下列情况，经合伙人同意可以除名：未履行出资义务，故意或重大过失给合伙企业造成损失，执行合伙企业事务时有不正当行为，合伙协议约定的其他事由 1、将股权售予其他合伙人或新合伙人合伙企业只需要做资本转帐的会计处理，售价的确认与支付是会计主体以外的个人事务2、合伙人从合伙企业抽出资本红利法、商誉法 1）当退付的资产价值>退伙人资本A、B、C损益分配比例为4：4：2，资本余额分别为76800、43200、30000，现C退伙，合伙资产重估设备升值16800，退付给C36000。处理资产升值：借：固定资产16800贷：业主资本——A6720——B6720——C3360 红利法：差额部分为其他合伙人给退伙人的红利借：业主资本——C33360业主资本——A1320业主资本——B1320贷：现金36000 商誉法（部分确认法）C商誉=36000-33360=2640借：商誉2640贷：业主资本——C2640借：业主资本——C36000贷：现金36000 商誉法（全部确认法）C商誉=36000-33360=2640A商誉=2640/20%*40%=5280B商誉=2640/20%*40%=5280借：商誉13200贷：业主资本——C2640——A5280——B5280借：业主资本——C36000贷：现金36000 2）当退付的资产价值<退伙人资本退付的资产价值小于退伙人的资本余额，处理思路也有红利法、商誉法 合伙企业的解散清算解散依据：经营期届满协议约定的解散事由出现全体合伙人决定解散不具备法定人数合伙目的已实现或无法实现被吊销营业执照其他原因 清算人：由全体合伙人担任，或指定合伙人、委托第三人，或申请法院指定清算人清偿顺序：所欠的工资及劳保费，所欠的税款，合伙企业债务，返还合伙人出资，，按约定比例分配合伙人的有关债务责任：无限连带清偿责任注销：清算结束之日起15日内，到原登记机关办理注销登记 一般程序：停止营业变卖资产支付清理费偿还债务分配剩余现金 一次清算下的会计处理全部非现金资产变现，并支付了清理费、偿还全部债务之后，一次性地将现金分配给合伙人的清理方式A、B、C组成的合伙企业，清算前的现金10000元，其他资产80000元，应付帐款30000元，业主资本A30000、B20000、C10000。若其他资产变现价格100000元，变卖资产收益按4：2：4的比例在合伙人之间分配 借：现金100000贷：其他资产80000资产变现损益20000借：资产变现损益20000贷：业主资本——A8000业主资本——B4000业主资本——C8000 借：应付帐款30000贷：现金30000借：业主资本——A38000业主资本——B24000业主资本——C18000贷：现金80000 合伙人资本余额为借方的处理:1、由其个人财产补偿，不足的由其他合伙人按损益分配比例分摊上例：若其他资产变现价格50000元，变现损失30000元。借：现金50000资产变现损益30000贷：其他资产80000借：业主资本——A12000业主资本——B6000业主资本——C12000贷：资产变现损益30000 这时，C的资本余额为借方2000元，按此：2在A、B之间分配借：业主资本——A1333业主资本——B667贷：业主资本——C2000剩下的现金在A、B之间分配，各自分配：A16667，B13333 2、若其对合伙企业有一笔贷款，应先与借方余额抵消，不足抵补的由个人财产补偿上例：若合伙人C对合伙企业有一笔贷款1000元。不足以抵偿其借方余额（2000）的差额，C向合伙企业交付1000元，之后合伙A、B可从合伙企业分得与其资本余额相等的现金，A18000，B14000若此时C无清偿能力，差额按损益分配比例在其他合伙人之间分配。 3、资本余额为借方的合伙人，无偿债能力，对合伙企业有一笔贷款，且该合伙人还有债权人对其资产有有限求索权。若合伙企业先偿还C的贷款，C的债权人会收回债务，合伙人A、B分得的现金只有30000元；若以其贷款抵减资本借方余额，A、B分担借方资本额，而后他们从企业分得的现金为31000元。 分次清算下的会计处理'