最新妊娠合并甲亢(1)课件PPT.ppt 59页

'妊娠合并甲亢(1) 甲状腺功能亢进（甲亢）：是由多种原因引起的甲状腺激素分泌过多所至的一组常见内分泌疾病。主要临床表现为多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群，神经和血管兴奋增强，以及不同程度的甲状腺肿大和眼突、手颤、胫部血管杂音等为特征，严重的可出现甲亢危象、昏迷甚至危及生命。 病史汇报1.患者张学翠，女，38岁2010-12-18入院1-0-0-1因“停经37+5周，下腹痛3小时”入院。2.该产妇平时月经周期30天，经期4天。末次月经2010.3.26预产期2011.1.3不定期产前检查，胎心胎位均正常。3小时前出现下腹痛，无阴道流血流液有甲亢病史6年，不规则服药2年，妊娠后服用丙基硫氧嘧啶，自述甲亢可控制可。3.查体：P100次/分R20次/分BP120/86mmHg胎心145次/分肛查：头先露有宫缩s-3宫颈消退30%宫口未开胎膜未破。4.辅助检查：B超示单活胎羊水中等。双顶径8.5CM初步诊断:1G2P1孕37+5Z周LOA待产2甲亢 甲状腺危象概念甲状腺危象（thyroidstormorthyroidcrisis）是甲状腺功能亢进最严重的并发症，多发生在甲亢未治疗或控制不良患者，在感染、手术、创伤或突然停药后，出现以高热、大汗、心动过速、心律失常、严重呕泻、意识障碍等为特征的临床综合征。 6.甲状腺危象的诊断依据危象前期危象期体温＜39℃＞39℃心率120～150次／分＞160次／分出汗多汗大汗淋漓神志烦躁嗜睡躁动谵妄、昏睡昏迷消化道症状食欲减少恶心呕吐大便次数增多腹泻体重降至40～45㎏以下降至40～45㎏以下 妊娠期间最常见的甲状腺功能亢进症的病因有（1）弥漫性毒性甲状腺肿或Graves病。（2）亚急性甲状腺炎。（3）毒性结节性甲状腺肿。（4）毒性单发甲状腺腺瘤。（5）慢性淋巴性甲状腺炎。另外，妊娠剧吐，葡萄胎，恶性葡萄胎和绒毛膜上皮癌均可出现甲亢。 妊娠期护理妊娠期机体生理改变与甲亢表现有相似之处。如心悸，多汗，怕热，食量增加，易疲乏，轻度甲亢所致体重下降可被妊娠体重增加所掩盖，给妊娠合并甲亢变化与妊娠月的诊断造成困难。如发现孕妇体重数不相符或不升反降，休息时心率100次/分以上，甲肿，眼征，血管杂音，应怀疑甲亢。及时检查血FT3、FT4、TSH，如果病人FT3、FT4上升，高灵敏度TSH降低，可确立诊断。 心理护理甲亢本身易致患者性情急躁，妊娠合并甲亢患者往往心理负担较重，担心甲亢会影响胎儿生长发育。针对这一情况，护理人员给予病人有针对性的心理护理。告诉病人在怀孕期间，选择服用对胎儿影响较小的ATD，既可有效控制甲亢，又不会对胎儿发育造成影响。加强产前检查，妊娠早中期每月复诊一次，妊娠晚期每周复诊一次，发现问题及时处理，可有效减轻病人的心理负担。同时教育家属理解关心患者，使其保持平静乐观的心态。 产前护理临产时，甲亢病人激动恐惧心理可能进一步增强。给病人和家属解释目前病情，胎儿发育状况，分娩过程，消除产妇过多的忧虑。瞩患者减少活动，注意休息，避免劳累。护理及治疗集中进行，减少干扰。给予高热量高蛋白富含维生素饮食。 产时护理妊娠合并甲亢分娩时有引发甲亢危象和心衰的可能。分娩过程中可给予吸氧，监测胎心。耐心解释分娩过程的生理现象和需要配合的事项，给予精神安慰，鼓励患者休息与进食，可适当应用镇静药物。严密观察产程进展，测脉膊、呼吸、血压，必要时行心电监护，床边备急救药品，注意观察有无甲状腺危象发生的先兆； 术后饮食护理剖宫产术后常规饮食排便后指导产妇进食低碘高热量高蛋白高维生素易消化食物，保证足够热量和各种必需元素的供应。且忌食茶及咖啡等兴奋性饮料 并发症母亲的并发症：流产、早产、贫血、妊高征、胎盘早剥、充血性心力衰竭、甲亢危象、间断感染、Ⅰ型糖尿病等。胎儿及新生儿的并发症：早产儿、死胎、死产、畸形、小于胎龄儿、足月小样儿,胎儿窘迫、新生儿窒息、胎儿和(或)新生儿甲减、胎儿和(或)新生儿甲亢等。 术后护理诊断疼痛:与手术创伤有关焦虑:与缺乏疾病相关知识担心预后婴儿是否健康有关营养失调：低于机体需要量与术后禁食有关气体交换受损：与呼吸道感染有关有感染的危险：与机体抵抗力下降有关 产后护理产后3天内继续监测T、P、R、BP。产后由于子宫收缩，大量体液回到体循环，血容量增加，可能导致心衰，应注意及时纠正。预防感染：(1)分娩后，产妇抵抗力下降，易感染，注意观察体温变化，子宫收缩情况，有无压痛，恶露的量、色、味，按医嘱给予抗生素预防感染。(2)保持皮肤清洁，定时更换衣物；保持会阴部清洁，每日早晚2次做好会阴护理，嘱病人及时更换会阴垫；嘱病人饭后漱口，预防感冒，防止口腔及肺部感染。(3)保持病室空气流通，地面空气消毒2次/ｄ，防止交叉感染。 妊娠合并甲亢如何预防1、孕前及孕期咨询：建议确诊为甲亢的妇女，先行甲亢治疗，尽量等待痊愈后，过一段时间再妊娠。甲亢病情稳定，已经妊娠、又不准备行人流的孕妇，建议用无致畸危险、通过胎盘少的药物，如PTU.不宜行131碘诊断及治疗。如孕前应用131碘治疗，要避孕半年后，方可妊娠。2、孕期胎儿监护及产前保健：甲亢孕妇因代谢亢进、不能为胎儿提供足够营养，影响胎儿生长发育，易发生胎儿生长受限（FGR）、新生儿出生体重偏低。发现FGR时，及时住院。甲亢孕妇易发生早产。如有先兆早产，应积极保胎，治疗时避免用β受体兴奋剂，尽量卧床休息，采用硫酸镁、多力妈（Turinal）、普鲁卡因等保胎药物。甲亢孕妇晚期易致并发妊高征。注意早期补钙，低盐饮食、营养指导。3、临产和分娩B超观察：胎儿甲状腺大小、是否有甲状腺肿大，致使胎头过伸。如有异常，可能造成难产，考虑剖宫产。分娩方式选择，除产科因素外，一般可以阴道分娩，多数顺利。4、新生儿及母亲的产后观察新生儿出生后，特别注意有否甲减或甲亢的体征和症状。新生儿甲减：舌头大，蛙腹，皮肤发花，体温不升，反应差、张力低，进食少，排便延迟，体重不长；个别有肺不成熟、肺透明膜病。新生儿甲亢（少见）：发生在产后数日（5～10天），表现有：小头，甲状腺肿大，双眼球突出或睁大、炯炯有神，皮温高，严重甲亢时伴有高热、心率呼吸加速等甲亢危象表现。故建议适当延长新生儿住院时间，以便观察，出院后嘱家属如有异常及时来院检查并随诊。 人工流产手术并发症 定义：指因接受人工流产手术而引起的病症不包括受术者原有的病症或者虽然是人流术后发生、但与手术无关的病症。 人工流产手术并发症人工流产术时出血人工流产综合征人工流产不全宫腔积血宫颈宫腔粘连漏吸感染子宫穿孔及脏器损伤空气栓塞吸空 一、人工流产术时出血--出血原因施术者未能迅速完整吸出胎囊子宫收缩不良子宫体部损伤宫颈妊娠及子宫峡部妊娠、剖宫产瘢痕妊娠凝血机制障碍 人工流产术时出血--诊断要点1.术中自负压管吸出多量血液2.术中宫颈口有持续性、多量甚至喷射状出血，受术者出现失血性休克症状。3.无凝血机制障碍疾病，人工流产负压吸宫术时出血量≥200ml，可诊断为人工流产术时出血。 人工流产术时出血--治疗方案及原则1.首先迅速清除宫腔内容物2.宫颈局部、肌肉、静脉注射宫缩剂，必要时阴道后穹窿置卡前列甲酯栓3.子宫损伤、穿孔伴内出血、阔韧带血肿按子宫穿孔原则处理，宫颈裂伤行缝合术4.宫颈妊娠及子宫峡部妊娠、剖宫产瘢痕妊娠应迅速填塞宫纱，压迫止血。填塞宫纱有效24小时取出时考虑局部或静脉给氨甲喋呤，亦可作选择性子宫动脉栓塞。保守治疗无效行子宫切除术。 人工流产术时出血--治疗方案及原则5.凝血机制障碍不属于并发症，必要时请内科医师配合诊治，术前术中做好预防出血准备。6.大出血时及时采取扩容措施，必要时输血7.应用抗生素预防感染 二、人工流产综合症人工流产负压吸宫术、钳刮术时，由于局部刺激，反射性引起一系列迷走神经兴奋症状，称为人工流产综合症。 人工流产综合症--诊断要点1.受术者有头晕、胸闷、恶心、呕吐，面色苍白、冷汗等，严重者出现一过性意识丧失、晕厥、抽搐。2.心率减慢、心律不齐、甚至心脏骤停3.血压下降到90/60mmHg以下或收缩压比术前下降30mmHg，舒张压比术前下降15mmHg4.心率降至60次/分以下，或比术前下降20次/分，并伴有以上临床症状5.心电图检查可发现心动过缓，窦性心律不齐，房室交界性逸博，房室传导阻滞，窦性早搏等 人工流产综合症--治疗方案与原则1.吸氧2.取平卧位3.严密观察血压、脉搏变化，必要时心电监护4.静脉或皮下注射阿托品0.5-1mg5.必要时静脉推注50%葡萄糖60-100ml，可开放静脉补液6.病情重或上述处理无效时应请内科医师协同处理7.加强术前宣教，消除受术者的恐惧心理，必要时术前口服巴比妥类制剂、止痛剂有预防作用8.孕周大或估计术中扩宫有困难者，术前给予扩宫药物，术中局部给表面麻醉或宫颈阻滞麻醉有预防作用 三、人工流产不全人工流产不全是负压吸宫术及钳刮术较常见的并发症，可引起术后持续性阴道出血，阴道排出胚胎或附属物，常需再次清宫术达到完全流产。常见于子宫过度倾屈，手术器械未到底、操作者技术不够熟练或绒毛蜕膜有粘连。 人工流产不全--诊断要点1.术后阴道出血时间长，量或多或少，又是阴道排出组织物2.可伴下腹坠痛、腰酸、低热，用抗生素及宫缩剂无效3.妇科检查发现子宫体增大柔软、宫口松弛或堵有组织物 人工流产不全--诊断要点4.人工流产术后两周，尿妊娠试验仍呈阳性5.B超检查宫腔内有异常回声，提示组织物残留6.再次清宫术，刮出物病理检查有绒毛组织 人工流产不全--治疗方案及原则1.阴道出血不多，先给予抗生素2-3日后再刮宫2.阴道出血量多，应即刻行刮宫术，根据受术者一般情况决定是否需输液或输血。术后常规给予抗生素及宫缩剂3.人工流产不全合并感染时，应给予大量抗生素控制感染后再行刮宫术。阴道出血量多伴有感染时，在给予大量抗生素控制感染同时将大块残留组织轻夹出。对个别出血多而感染严重者宜行子宫切除术 四、宫腔积血病因尚不明确多见于钳刮术后可能由于子宫过度屈曲、子宫收缩乏力、凝血机制障碍、宫颈内口粘连致血液瘀积宫腔内。 宫腔积血--诊断要点1.人工流产负压吸宫或钳夹术后无或仅有少量淡红色阴道渗液2.术后数小时到数天内出现较严重的下腹痛伴腹坠3.子宫增大甚至超过术前，宫体有明显压痛4.B超检查提示宫腔有积液 宫腔积血--治疗方案及原则1.再次行吸宫术，将宫腔内血块及残留组织清理干净2.持续给予宫缩剂，促进子宫收缩3.给予抗生素预防感染4.警惕继发宫颈、宫腔粘连 五、宫颈宫腔粘连--诊断要点*1.人工流产后阴道出血量少甚至无出血2.人工流产术后继发闭经，无妊娠反应、妊娠试验阴性，临床及试验室检测提示卵巢功能正常3.周期性腹痛发作，常于预计行经日期或黄体酮停药后出现下腹疼痛，伴肛门下坠痛，里急后重，排气排便困难，症状持续数日自行缓解，疼痛持续天数与平时行经天数相同 五、宫颈宫腔粘连--诊断要点*4.重者可有下腹压痛、反跳痛、肌紧张5.妇科检查宫颈举痛、后穹窿部触痛明显、子宫正常或稍大、子宫体及附件有压痛6.继发子宫内膜异位症时子宫峡部或附件可触及结节及包块 宫颈宫腔粘连--诊断要点7.腹痛发作时B超检查宫腔有积液8.腹痛发作时探针探查宫腔有阻力，而按宫腔方向稍稍用力后如捅破窗纸感，并随即有暗红色陈旧血液流出，即可明确诊断9.子宫碘油造影显示宫腔狭窄、充盈缺损或不显影10.宫腔镜检查可直接观察到粘连部位、形态及萎缩的子宫内膜11.宫颈宫腔粘连致经血逆入腹腔可出现急腹症，后穹窿穿刺阳性时要与异位妊娠鉴别 宫颈宫腔粘连--处理方案及原则1.临床表现典型或高度可疑本症应行探宫腔术2.3月内明确诊断预后较好，6月后再行探宫腔术，易于失败3.为防止再次粘连，应充分扩张宫颈，并用探针或4号宫颈扩张器横扫宫腔，利于宫腔积血流出。探宫腔术时如感阻力大，可用小号扩张器操作，亦可在B超监测下或硬膜外麻醉下手术。严重宫腔粘连可用宫腔镜分解粘连，术后用雌-孕激素周期治疗3个月左右或在术后宫腔内放置宫内节育器 宫颈宫腔粘连--处理方案及原则4.术后给予抗生素预防感染、给予活血化淤药物以利淤血排出5.粘连部位机化、导致探宫腔术失败，可继发子宫内膜异位症 六、空气栓塞空气栓塞为负压吸宫术最为严重的并发症，抢救不及时可导致死亡 空气栓塞--临床表现依栓塞部位不同而表现不同1.突感憋气、胸闷、呼吸困难等考虑肺栓塞2.心前区疼痛伴出汗、心悸、紫绀等考虑心血管栓塞3.突发脑中风表现应考虑脑血管栓塞 空气栓塞--处理原则依栓塞部位进行急救处理，必须请专科医师或ICU医师会诊处理 七、人工流产漏吸宫腔内妊娠，在人工流产手术中未吸到胎囊或主要的胎盘组织，只吸到部分蜕膜组织或极少量绒毛组织，胚胎受到干扰而致胚胎停育或胚胎未受到干扰继续发育，需再次手术终止妊娠 人工流产漏吸--诊断要点1.人工流产术后受术者仍有妊娠反应2.人工流产术后无阴道出血或仅有少量阴道出血3.术后妇科检查子宫较术前增大，子宫大小与停经天数相符或维持在术前孕周大小4.妊娠试验仍阳性5.B超提示宫内妊娠，胎囊大小与停经天数相符或显示胚胎停止发育 人工流产漏吸--治疗方案及原则1.发现漏吸时，停经小于70天，由有经验的医师行负压吸宫术或钳夹术2.发现漏吸时，停经大于70天，收入院行钳夹术或中期引产产术3.子宫畸形或子宫过度倾屈或宫角妊娠，由有经验的医师手术或B超监测下手术4.残角子宫妊娠应行开腹手术5.再次手术前给予抗生素预防感染 八、感染人工流产术后感染多表现为急性子宫内膜炎，其次为输卵管炎、急性盆腔炎，个别发生盆腔脓肿，严重者继发败血症、感染中毒性休克、弥散性血管内凝血等 感染--诊断要点1.术后发热2.有下腹疼痛3.阴道出血或有脓性分泌物排出，有臭味4.腹部检查下腹部有压痛、反跳痛，可有肌紧张5.妇科检查宫颈有举痛、宫体有压痛或宫旁组织有压痛，有的可扪及附件包块或增厚6.血常规检查白细胞总数增高伴中性粒细胞增高7.宫颈分泌物培养有致病菌8.血液培养有致病菌应诊断败血症9.病情严重者面色晦暗、四肢厥冷、血压下降，应诊断感染中毒性休克 感染--治疗方案及原则1.一般治疗：取半卧位以利恶露排出，使炎症局限于盆腔最下部，加强营养，纠正贫血2.抗感染治疗：在宫颈分泌物培养、血液培养及药敏试验未出结果前，应用对革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌、厌氧菌有效的抗生素联合用药；培养出结果后，选择有效的敏感抗生素。静脉给药3.感染控制后可考虑给宫缩剂，以利宫腔分泌物排出 感染--治疗方案及原则4.合并流产不全，控制感染同时行刮宫术5.有盆腹腔脓肿，可在B超引导下穿刺引流，后穹窿积脓者行后穹窿切开引流6.配合中药治疗7.合并感染中毒性休克，控制感染同时抗休克治疗8.继发弥散性血管内凝血者除相应治疗，必要时切除感染灶 九、子宫穿孔及脏器损伤子宫穿孔分为单纯性穿孔及复杂性穿孔，复杂性穿孔指子宫损伤面积大或多处损伤，肌壁间血肿，并发腹腔内出血、阔韧带血肿及脏器损伤等 子宫穿孔及脏器损伤--诊断要点1.单纯性子宫穿孔可无临床症状或仅有轻度下腹痛，手术操作中有“落空感”或“无底感”；手术器械进入宫腔深度超过原探测深度2.复杂性子宫穿孔的表现：(1)下腹部剧烈疼痛(2)伴腹腔内出血，检查腹部有压痛、反跳痛、肌紧张(3)内出血量多，腹部可叩出移动性浊音(4)有阔韧带血肿时，妇科检查子宫偏向一侧，另一侧可触及包块，压痛明显(5)肠管损伤时，除腹痛外还有进行性腹胀，腹部叩诊肝浊音界消失 子宫穿孔及脏器损伤--诊断要点(6)吸出或夹出异常组织，如脂肪组织、网膜组织、肠管组织、输卵管组织、卵巢组织等(7)术者用吸管进行负压吸引时，感空荡而滑，但吸不出组织时，应警惕子宫穿孔，继续操作易损伤其他脏器3.B超检查提示子宫浆膜层缺损，盆腹腔积液4.开腹或腹腔镜检查可直视子宫穿孔部位、损伤程度及内出血情况 子宫穿孔及脏器损伤--治疗方案及原则1.单纯性子宫穿孔可采用保守治疗，给予宫缩剂及抗生素，如宫内妊娠组织尚未吸出，在诊断当时或术后保守治疗观察一周后由有经验医师避开穿孔处再次操作或在B超引导下手术，或采用药物流产 子宫穿孔及脏器损伤--治疗方案及原则2.复杂性子宫损伤应尽早进行腹腔镜或开腹探查术，根据子宫损伤部位、程度、有无宫腔感染和宫腔内容物是否清除干净而采取不同术式3.子宫损伤严重、多处损伤、子宫侧壁损伤伴阔韧带血肿或合并严重感染，应行子宫切除术4.开腹探查术中必须探查肠管、膀胱、附件、输尿管等有无损伤，以免漏诊5.发现脏器损伤及时修补6.根据受术者要求及子宫损伤程度决定是否同时行绝育术 十、人工流产吸空本症不属于并发症，将非妊娠疾病或非宫内妊娠误诊为宫内妊娠而行人工流产称为人工流产吸空。除外非妊娠疾病应警惕异位妊娠、滋养细胞疾病等 人工流产吸空--诊断要点1.手术吸出物中肉眼未见胎囊、绒毛、胚胎2.手术吸出物中经病理检查未见胎囊、绒毛、胚胎3.术后妊娠试验为阴性，应与子宫肌瘤、子宫肥大症、子宫肌腺症、哺乳闭经、月经失调、停避孕药闭经、卵巢肿瘤、附件包块等鉴别4.术后妊娠试验为阳性，应与异位妊娠鉴别5.术后血HCG持续快速升高，B超提示子宫肌层异常回声应警惕滋养细胞疾病 人工流产吸空--治疗方案及原则1.确诊为非妊娠疾病，对症处理或观察2.确诊为异位妊娠，按异位妊娠处理3.可疑滋养细胞疾病应严密随访，及早确诊处理 谢谢！'