最新妊娠合并水痘-带状疱疹病毒感染课件PPT.ppt 38页

'妊娠合并水痘-带状疱疹病毒感染 水痘-带状疱疹病毒（varicellazostervirus,VZV），疱疹病毒中的一种双链DNA病毒，是两种总所周知的临床综合征水痘和带状疱疹，俗称“缠腰龙”的病因。 水痘的皮疹特征皮疹初为红斑疹，数小时后变为深红色丘疹，又数小时变为疱疹。疱疹位置表浅，卵圆形，直径为3－5mm，壁薄易破，形似露水滴，周围绕以红晕。疱液初透明，后渐混浊，如有继发感染则成脓疱，疱疹于l－2d内枯干、结痂，数日后痂皮脱落，一般不留瘢痕。皮疹首发于头皮、脸或躯干，逐渐延及四肢，呈向心性分布．以躯干为多，面部和四肢较少，掌跖更少。水痘皮疹是分批、连续出现，发疹第2－3d后，同一部位常可见到同时存在各阶段的皮疹是其典型特点。 带状疱疹（Herpeszoster）发生于潜伏VZV复燃的情况，病毒长期潜伏在感觉神经内，经再激活后引起皮肤感染是带状疮疹临床表现为沿解剖上单侧皮肤分布的有疼痛感的泡状皮疹 带状疱疹的皮疹特点皮疹一般为单侧性，不超过躯干中线，局部可有淋巴结肿大。多数情况下水疱在10日左右吸收而干涸结痂，愈后遗留暂时性红斑或色素沉着。 诊断及鉴别诊断带状疱疹的诊断须根据其特点：皮损为簇状水疱，沿神经走向，排列呈带状单侧分布，有明显的神经痛。水痘根据发热，皮肤分批出现“四代同堂”的皮疹---斑疹，丘疹，水疱及结痂，且向心性分布，粘膜也受累及等特点，一般易于诊断。 妊娠期水痘感染的诊断诊断：通常，根据典型的皮疹诊断水痘和带状疱疹偶尔有轻微不典型的皮疹酶联免疫吸附试验检测母体IgM和IgG（分别为发病3天内和早至症状发作后5-7天）PCR检测VZV-DNA免疫荧光检测VZVA抗原在有暴露史无症状的孕妇：血清检测可以确定是否获得免疫 妊娠期水痘北美血清学检查：＜5%孕龄妇女血清学检测VZV抗体阴性（提示易患急性感染）因此，孕妇产前VZV感染的风险十分低（1-5/10000） 妊娠期水痘：母体并发症和处理比起儿童期发病，水痘在成人大多是相对更严重的疾病，在孕妇可能会更加危险！孕妇感染十分可能发展为威胁生命的疱疹性肺炎，合并发生率为20%水痘肺炎应该当做急诊给予诊断和处理，强烈建议即使是有轻微的呼吸系统症状也要收住院如果不给予治疗，预计孕期VZV肺炎的致死风险40%建议在孕妇皮肤水痘出现后给予口服阿昔洛韦（800mg,每天5次） 母体水痘感染对胎儿的影响VZV是母体病毒血症期间可以穿过胎盘造成感染的严重病原体病毒进入胎儿体内复制感染大量发育中的胎儿器官无症状血清学改变轻微的皮损疤痕严重的神经系统、内脏病变、肢体损伤 先天性水痘综合征的临床表现发生率：0.4%~2.2%中枢神经系统损害：小头、皮质萎缩、智力发育延迟周围神经系统损害：不同程度和分布区域运动和、或感觉神经受损、球麻痹、Horner综合征、视神经萎缩眼部损害：虹膜视网膜炎、白内障内脏损害：胎儿水肿、肝脏和肠道局限坏死、钙化四肢损害：皮肤萎缩、足畸形、四肢或手指发育不全 母体水痘感染对胎儿的影响目前还不完全清楚胎儿感染发生的概率在感染胎儿中，出现可以观察到的先天水痘综合征的发生概率也不清楚必须强调，大多数母体VZV感染的病例不会发现胎儿有改变 胎儿VZV感染的诊断早期的努力：脐血穿刺进行胎儿血的VZV血清学检测---敏感性差最近：利用PCR查找羊水、胎儿血或组织中VZV-DNA----敏感性较高，但不能预测胎儿预后解决的方案（虽然不完美）：伴随胎儿感染DNA的证据，同时利用超声波检测胎儿损害的表现：生长受限、小头畸形、颅内或扩展的腹部内的钙化、积水、特征性的四肢畸形或者姿势的异常 新生儿水痘除个别特例是在接受医院护理时造成的院内感染外，新生儿VZV感染都是通过垂直传播造成的如果症状出现在分娩前5天内或持续到分娩后48小时，预示新生儿发生感染风险增加。出生后注射VZIG可以降低感染病例的临床症状或严重的后遗症。症状出现在分娩前发展已经超过5天，母体IgG开始发挥作用，为新生儿提供足够的被动免疫 孕期水痘以及它所造成母体、胎儿和新生儿后果的预防办法首选：孕前确保自然的或者疫苗诱导的母体免疫第二：劝说血清阴性的孕妇尽可能避免感染暴露第三：VZIG可以在感染发生时给予，用来减少母体、胎儿以及新生儿的并发症因此，对于没有水痘感染临床病史的女性要考虑到进行血清学检测 VZV血清抗体筛查一些专家建议对女性进行常规VZV血清检测，但是对于筛查的成本效益还是受到质疑目前国内可以获得此项服务的医疗机构： VIRIVAXVIRIVAX：是活的减毒疫苗，孕妇禁用，接受疫苗后1月内避免怀孕对血清筛查确定为抗体阴性、没有妊娠的妇女，建议进行疫苗接种，间隔4~8周分两次给予后，80%~90%的健康成年人会发生血清转化 VZIG水痘带状疱疹免疫球蛋白，很贵625mg(成人标准剂量)/600美元已知血清阴性的女性，在相关暴露后要尽快使用VZIG进行二次预防，理想的方法是在暴露后的第一个48h内给予，96h内仍有效。VZIG的有效期为3周，如果3周后再次发生感染暴露，需要再次给予。 病例讨论早孕阶段水痘暴露一个孕8周的年轻女性，主诉她六岁的孩子一个多星期前曾接触过患有水痘的小孩，两天前开始发热，现在出现了水泡。 指导老师：黄龄瑾组员：胡雪莹陈艺萍刘少野周俊成迷走神经电刺激对大白鼠 目的:观察迷走神经电刺激对大鼠肠缺血再灌注(I/R)后血压的影响。方法:2只雄性大白鼠随机分为2组:(1)A鼠组:暴露腹腔后夹闭肠系膜上动脉(SMA)1h，开放再灌注2h;(2)B鼠组:在夹闭前及再灌注开始均以5V、2ms和1Hz强度的电能持续刺激左颈部迷走神经远端20min;颈动脉插管监测平均动脉压(MAP)。结果:各组大鼠MAP在缺血期基本保持平稳。而在再灌注期，B鼠的MAP随时间延长明显高于A鼠。结论:电刺激迷走神经能能改善A鼠肠再灌注期的循环血压。摘要 肠缺血再灌注(intestinalischemia-reperfusion，I/R)损伤是外科临床中常见的器官损伤之一，I/R不仅可引起消化道局部组织的结构和功能的损害，而且因肠粘膜屏障功能的损害可引发肠道菌群移位和内毒素血症，产生全身炎性反应综合征，还可能对其它脏器造成继发性损伤，甚至多器官功能衰竭，导致并发症和死亡率增加[1]。然而，在临床上对I/R损伤目前仍无有效的防治手段，因而进一步展开对其机制及防治的研究无疑是具有临床意义。近年来实验研究表明，通过传出迷走神经电刺激而释放乙酰胆碱(acetylcholine，ACh)并特异性结合于组织巨噬细胞表面的α7亚基烟碱受体，抑制致炎性细胞因子释放，具有保护脏器功能，维持内环境稳定作用[2]。但迷走神经电刺激对I/R后肠粘膜损伤是否也有影响未见研究报道。本实验拟对此进行验证。 1.试剂与仪器1%戊巴比妥钠，肝素钠注射液，生理盐水，大白鼠手术台，大白鼠器械，大鼠气管插管，麻醉用药注射器（5ml），BL-420生物机能实验系统（简称BL系统），压力换能器，纱布，线，动脉插管，动脉夹。一、材料与方法 2.动物模型的建立清洁及健康的雄性大鼠2只，体重250~350g，手术前禁食12h，自由饮水。腹腔注射1%戊巴比妥钠(0.5ml/100mg)麻醉后，行气管切开插管以保持自主呼吸通畅。钝性分离双侧颈总动脉和迷走神经，用丝线靠头端结扎左侧迷走神经，远端与双铂电极连接;右侧颈总动脉置管，连接压力传感器。双铂电极导线、压力传感器导线连接于BL系统，连续监测平均动脉压并提供持续电刺激迷走神经。尽量按无菌操作开腹，分离暴露肠系膜上动脉，自腹主动脉分出的根部用无损伤小动脉夹夹闭之，避免钳夹肠系膜上静脉。缺血1h后重新打开腹腔，去除动脉夹再灌注2h。 3.动物分组上述大鼠随机分为2组:A鼠组:夹闭SMA1h后松夹再灌注2h，不刺激迷走神经;迷走神经刺激B鼠组:在夹闭前及再灌注开始均以5V、2ms和1Hz强度的电能持续刺激左侧迷走神经远端20min。 4.动脉血压监测记录时点:①迷走神经刺激前(基础值T0)、②夹闭0min(T1)、③夹闭30min(T2)、④再灌注0min(T3)、⑤再灌注30min(T4)、⑥再灌注60min(T5)、⑦再灌注90min(T6)、⑧再灌注120min(T7)。每次记录监测波形持续30s，取其平均值作为该时点的测量值。动脉血压以平均动脉压(MAP)表示。 1.一般情况各组大鼠体重及实验室温度均无显著差异。术中均存活，麻醉效果满意。2.MAP的变化各组大鼠MAP在缺血期基本保持平稳。而在再灌注期(T3-T7)，A鼠的MAP随时间延长而明显下降，与B鼠同时点相比有显著差异;A鼠不能改善MAP。表1各组大白鼠肠缺血再灌注不同时期MAP的变化(mmHg)组T0T1T2T3T4T5T6T7A7643.358.7843.7643.0945.8433.6620.11B797977.1174.1174.5268.7952.0338.15二、结果 本研究通过阻断肠系膜上动脉1h再灌注2h复制了I/R肠损伤模型，表明，A鼠组的病变程度最重，显著高于B鼠组。提示迷走神经电刺激预处理能在一定程度上减轻I/R后肠组织病理变化。同时本实验也表明，与A鼠组相比，VNS能明显改善再灌注期MAP下降趋势，防止低血压发生。目前对VNS这种保护作用的机制还不是太清楚，可能与迷走神经兴奋后释放的ACh作用有关[2，4-6]。小肠粘膜对缺血非常敏感，在遭受30min缺血后，发生脂质过氧化反应，缺血-再灌注损伤时氧自由基生成，对细胞膜产生损伤。迷走神经电刺激预处理能明显降低I/R后血浆MDA含量，这提示迷走神经电刺激能一定程度上减少MDA的生成，具有抗氧化应激损伤作用，这与石德光等[7]报道的电刺激迷走神经减少内毒素血症动物肺MDA生成的研究结果有相似之处。三、讨论 TNFα具有多种生物学效应，是启动和加速各种炎性连锁反应的关键因子[8]。在I/R损伤中，TNF通过刺激使自身和其它致炎性介质合成增加，使免疫反应被放大;另外，TNFα作为致炎细胞因子可致白细胞的趋化、聚积并释放化学物质引起组织损伤[9]。文献报道迷走神经电刺激能降低内毒素血症、严重低血量失血性休克、主动脉钳夹缺血再灌注大鼠血浆TNFα的研究结果[4-6，7]。另外，必须强调的是组织与血浆中的TNFα浓度变化并不完全一致，血中TNFα浓度不能完全反映不同组织TNFα的含量，而组织中的水平似乎更具有临床和生物学意义[10]。综上所述，大鼠肠缺血1h后再灌注2h导致肠粘膜结构明显损伤，电刺激迷走神经能显著减轻I/R肠粘膜结构的病理改变并使再灌注期的循环血压得到一定改善，其保护效应可能与减少脂质过氧化、下调TNFα生成有关，其确切机制有待进一步研究。 [1]SwankGM，DeitchEA.Roleofthegutinmultipleorganfailure:bacterialtranslocationandpermeabilitychanges[J].WorldJSurg，1996，20(4):411-417.[2]PavlovVA，WangH，CzuraCJ，etal.Thecholinergicanti-inflammatorypathway:amissinglinkinneuroimmunomodulation[J].MolMed，2003，9(5-8):125-134.[3]ChiuCJ，McArdleAH，BrownR，etal.Intestinalmucosallesioninlow-flowstates.I.Amorphological，hemodynamic，andmetabolicreappraisal[J].ArchSurg，1970，101(4):478-483.[4]BorovikovaLV，IvanovaS，ZhangM，etal.Vagusnervestimulationattenuatesthesystemicinflammatoryresponsetoendotoxin[J].Nature，2000，405(6785):458-462.[5]BernikTR，FriedmanSG，OchaniM，etal.Cholinergicantiinflammatorypathwayinhibitionoftumornecrosisfactorduringischemiareperfusion[J].JVascSurg，2002，36(6):1231-1236.参考文献 [6]GuariniS，AltavillaD，CainazzoMM，etal.Efferentvagalfibrestimulationbluntsnuclearfactor-kappaBactivationandprotectsagainsthypovolemichemorrhagicshock[7]石德光，胡森，姜小国，等.迷走神经兴奋对内毒素致大鼠心脏炎症反应的影响[J].中国危重病急救医学，2003，15(1):26-28.[8]陈宁，叶静，汤特，等.共有序列寡核苷酸竞争结合NF-κB以减少TNF产生的实验研究[J].中国病理生理杂志，2003，19(5):619-621.[9]杨风蕊，林秀珍.肠缺血再灌注损伤的研究进展[J].中国中西医结合外科杂志，2002，8(4):319-321.[10]吕艺，盛志勇，侯晓霞，等.肠缺血-再灌流大鼠不同组织TNFα和IL-6mRNA表达的规律及意义[J].解放军医学杂志，1999，24(2):94-96.'