最新心律失常药物治疗现代观点课件PPT.ppt 40页

'心律失常药物治疗现代观点 1.CAST试验是药物治疗转折点(1)抗心律失常药物(AADs)william’s分类，自1985年Harrison修改后沿用至今(HarrisonDC:Am.J.Cardiol1985:50:185-187)(2)CAST试验之前Ⅰ类AAD广为应用，并发展了很多新的Ⅰ类AAD(3)CAST试验显示(EpsteinAEetal:JACC1991:18:14-9)患者并未从Ⅰ类AAD中获益，Ⅰ类AAD应用开始衰落，至今已达到谷底(4)从此Ⅰ类AAD一蹶不振，再无新的Ⅰ类AAD问世 2.CAST后开始冷静对待AAD和冷静对待心律失常(1)开始认识到并不是所有的心律失常都要治疗，只有危及生命的心律失常要治疗(2)开始认识药物的利弊只有那些从治疗中获益者才接受治疗(3)开始认识上游治疗的重要性（病因治疗）又如在HFA、B阶段就开始作HF治疗,心律失常在没有发生心律失常之前，就准备心律失常治疗(4)开始认识从非抗心律失常药物中寻找抗心律失常治疗跳出AAD治疗圈子 6.警惕药物通道病(1)Ikr阻滞剂(依布利特、多非利特、索他洛尔)模拟LQT2，女性敏感，交感刺激诱发TdP(2)Iks阻滞剂(chromanol293B)模拟LQT1由交感活性增加诱发TdP，293B阻滞Iks，延长外膜、内膜下APD，交感激活，加大Iks电流，缩短外膜、内膜下APD中层心肌Ikr无影响，由此构成2相折返(3)ⅠC类AAD(氟卡尼、心律平)抑制INa模拟Brugada综合症Brugada综合症带有特征性(RBBB型，STv1-3↑)药物性，无特征性，仅为QRS波增宽(4)异丙肾上腺素负荷模拟儿茶酚胺依赖多形性室速(CPVT)异丙肾上腺素激活RyR2受体磷酸化，使之释放大量钙，导致细胞钙超载，出现多形性VT 7.心律失常药物治疗现在观点(1)未雨先绸，治在心律失常发生前病因治疗，延缓心肌重构(RAS抑制剂)(2)正确选用AAD，治疗危及生命的心律失常(3)加强抗交感活性(4)预防药物性通道病 8.ACEI用于室律失常防治(1)有室律失常基质患者，采用ACEI治疗(2)AIRE试验，Ramipril治疗近期MI，15个月猝死比对照组降低30％TRACE试验，Trandopril治疗AMI者24-50个月，SCD比对照组降低24％HOPE试验Ramipril治疗CV病5年，心脏骤停减少37％(3)ACEI降低“猝死率”，可能来自抑制或延缓心肌重构 9.ARB用于室律失常防治(1)ARB亦能抑制RAS活性(2)ELITE试验Losartan与Captopril比较NYHAⅡ-Ⅳ级，EF≤40％，48周，猝死相对危险ARB组降低36％(3)ELITE-2试验(3152)入选相似，随访1.5年，captopril组和Losartan组猝死率无统计意义(4)二个活性药物比，可能都有作用，ARB能提高血钾水平，减少肾素分泌，有益于延缓心肌重构 10.醛固酮受体阻滞剂用于室律失常防治(1)醛固酮保钠、排钾、激活交感N，抑制副交感活性，加速心肌重构(2)RELES试验NYHAⅢ-Ⅳ级，LVEF≤35%安体舒通(25mg/d)与对照组比较，SCD发生率降低29％ 11.他汀类降低猝死率(1)他汀除调脂外还有保护内皮功能、抗炎、稳定斑块作用(2)4S试验辛伐他汀治疗5.4年，治疗组发病后即刻死亡和1h内死亡，比对照组减少41％(3)LIPID试验普伐他汀治疗6.1年，治疗组猝死率比对照组少14％(4)他汀降低猝死机制不清楚，通过降脂，还是降脂外改善重构 12.n-3多不饱和脂肪酸(n-3PUFAs)(1)食入鱼油与冠心病呈负相关(2)n-3PUFAs抑制室律失常，降低血压，抗炎作用、稳定血小板、抗凝作用(3)n-3PUFAs抑制INa、ICa-L、Em超级化，具抗心律失常作用(4)GISS预防性试验，鱼油组猝死低于对照组(p<0.01)(Circulation2002:105:1997-2003) 13.未雨先绸(1)ACEI/ARB、醛固酮受体阻滞剂、他汀类等应该治在室律失常、猝死之前(2)它们也许能延缓心肌重构，改善心功能、干预原发病，降低室律失常、猝死率 14.-受体阻滞剂（BBs）降低猝死率(1)AMI早期应用BBs，降低VF发生率，OMI长期应用BBs，减少室律失常发生率(2)CHF患者长期应用BBs，降低死亡率，降低猝死率(3)LQT1、LQT2、CPVT应用BBs，减少室律失常，降低猝死率(4)ICD植入者长期应用BBs，减少ICD放电，降低猝死率 15.-受体阻滞剂降低猝死率机制(1)交感活性增加，激活钙内流，出现EAD、DAD(2)交感活性增加，加重心肌复极不同步(Ikr、Iks分离)，加大复极离散、促进折返(3)高交感张力，加速心肌重构(4)2受体激活，促成心肌细胞低K+反应(5)高交感活性引起电风暴因此阻滞受体，降低交感活性，减少威胁生命的室律失常 16.预防药物性通道病(1)低钾状态不能应用Ikr阻滞剂Ikr阻滞剂应用前QTc不能长于≥460ms(2)AMI时不应用异丙肾素AMI心外膜下Iks下调，APD90延长，有似LQT1当交感激活性增加，激活Iks，APD缩短引发TdPIkr不变，APD相对延长(3)QRS波≥120ms，不能应用IC类AAD 17.正确选择AAD(1)ⅠA类AAD：已淡出临床(2)ⅠB类AAD：美西律用于一般室早利多卡因用于缺血性VT为ⅡB类推荐(3)Ⅰc类AAD：适用于心脏结构、功能正常者心梗、心衰、LVH中应用为Ⅲ类推荐(4)Ⅱ类AAD：BBs应用最广的AAD心梗、心衰中应用降低总死亡率、猝死率SCD二级预防降低死亡率、减少电风暴(5)ⅢAAD：依布利特、索他洛尔诱发TdP，胺碘酮心外副作用较多，应用都应有明显指征(6)Ⅳ类AAD：维拉帕米用于AVN-RT地尔硫卓，当BBs不能应用，作为替代 18.AAD应用地位(1)急性中止危及生命的心律失常①无脉性VT/VF，配合电复律，预防复发②血流动力学稳定VT，药物中止③多形性VT(包括TdP)，药物纠正(2)急性中止重症快速心律失常①中止阵发性室上速发作②快速AF，控制心率或复律(3)慢性治疗①AF复律后维持窦律(胺碘酮)②VT/VF的二级预防(阻滞剂、胺碘酮)③ICD后联合药物治疗(阻滞剂、胺碘酮) 19.胺碘酮应用指征(1)胺碘酮已成为抗心律失常的主要用药可取之处为不带促心律失常，无负性肌力作用不足之处为长期应用心外不良反应较多(2)定位于器质性心脏病、心功能不全快速心律失常静脉制剂:急诊使用控制快速房律①中止房速、房扑、AF复律，电复律辅助治疗②AF快速减慢心率，用于AMI、HF、手术后AF控制快速室率①无脉性VT/VF，配合电复律②心脏结构异常(ACS、心肌病)、HF中止持续性VT③耐电击、电复律后VT/VF复发④中止电风暴 口服制剂：远期应用①AF复律后维持窦律②SCD一级预防为Ⅱb级推荐、C级证据③SCD二级预防为Ⅱa级推荐、C级证据④ICD辅助治疗Ⅰ、C 20.VT/VF的治疗程序VT/VF(心脏结构异常)血液动力学稳定无脉性VT或VF单形形VT多形性VT静注胺碘酮电击成功失败VT/VF中止电击胺碘酮静脉或口服VT中止胺碘酮ECHOEF≥40%EF＜40%胺碘酮、BBsQRS波加用最佳的病因治疗正常>120msLBBBICDCRT-D最佳病因治疗必要时加用胺碘酮、BBs 谢谢！ 话题指导1.熟悉评论对象的内容无论写书评，还是电影、电视、摄影作品的评论，我们都必须熟悉评论对象的内容。如果对自己评论的内容不熟悉，所写的评论就有可能出现断章取义，甚至观点不明确，说服力不强的状况。所以，我们必须熟悉自己将要评论对象的内容，了解评论作品的写作（产生）的背景、人物的形象特点、故事的情节结构，作者的观点立场等，为写评论做准备。 2.熟悉评论写作的方向评论写作，大致有两个方向，一是对作品的思想内容进行评论，包括作品为人民谋福利的思想，公而忘私的思想，舍己为人的思想，助人为乐的思想，环保思想，人文关怀思想，可持续发展思想，艰苦奋斗思想，持之以恒的思想等。对健康、崇高的思想，予以赞扬，对反动、消极的思想予以贬斥。二是对作品的艺术特色进行评论。文章的艺术特色包括小说的人物、环境、故事情节，散文的形散而神不散，戏剧的误会与巧合、矛盾冲突，议论文的论点、论据、论证，说明文说明的顺序、说明的方法、说明的语言等方面的内容。此外，我们还可以从修辞如比喻、拟人、排比、夸张等角度展开评论，还可以从象征等方面进行评论。当然在评论中要结合具体的文章，具体的特点，选取某一方面展开评论，切忌贪多好全，泛泛而谈。话题指导 3.评出自己独特的感受。写评论，我们必须评出自己的独特感受，这种感受必须是我们自己所特有的。怎样才能写出我们自己独特的感受呢？一是我们要写出自己真实的感受。由于我们每个人的家庭背景、社会经历和认识事物的水平、对评论对象的理解能力等不相同；所以，我们在写评论时一定要从我们自身的实际出发，写出我们的真实感受和体验，就能写出自己独特的见解。写作中，切忌抄袭别人的看法和观点，那样的评论只是对别人的评论的复制，没有任何价值。二是我们要寻找别人没有的新发现。我们可以寻找新的思考角度去创新，如果别人都从正面去评论，我们就应该从侧面甚至反面去思考和评论。评论要做到人无我有，人有我新、人新我奇。话题指导 4.注意评论的表达技巧。评论文章以议论文为主，总的原则是先叙后评，叙是基础，是评的依据。所以，叙述应该简明扼要，“评论”必须围绕原作展开分析，做到观点鲜明、论据充分，深刻透彻。话题指导 作文题目写一篇小评论我们对读过的一篇文章、一本书，看过的一部电影、一场戏、一部电视剧，欣赏过的一幅字、一张画、一尊雕塑、一帧摄影作品，往往会有自己的感受和看法。把这些感受和看法写出来，就是一篇评论。试写一篇书评、影评、剧评或画评，题目自拟，字数不限。 1.写评论就是对某些事件、现象等进行分析、评价，要针对问题切中要害。选材要求选取其最能反映事物或问题本质的一个侧面作为“突破口”，经过分析、开掘，揭示其普遍的、深刻的含义，获得“小中见大”的效果。2.写评论，我们必须写出自己的独特感受，这种感受必须是我们自己所特有的。怎样才能写出我们自己独特的感受呢？一是我们要写出自己的真实的感受。由于我们每个人的家庭背景、社会经历和认识事物的水平、对评论对象的理解能力等不相同，因此我们在写评论时一定要从自身的实际出发，写出作文题目思路指导 作文题目我们的真实感受和体验，表达自己的独特见解。写作中，切忌抄袭别人的看法和观点，那样的评论只是对别人的评论的复制，没有任何价值。二是我们要寻找别人没有的新发现。我们可以寻找新的思考角度，如果别人都从正面评论，我们就应该从侧面甚至反面去思考和评论。评论要做到人无我有、人有我新、人新我奇。3.在结构上，开头可先叙述现象或者引用材料，要有所强调，突出与论点有关的部分。然后引出论点，论点一般是一个完整的判断句。中间以分析为主，围绕现象、材料进行分析。一般分为两个方面，即“为什么”“怎么样”。联系现实和自身，小中见大。结尾概括重申论点，发表感慨。 范文赏析好书《菜根谭》一个非常非常平凡的人，写了一部让历史永远不能忘却的奇书，那就是《菜根谭》。据我所知，这本明代洪应明所著的书，被后人翻印过无数次，可见喜欢此书的人之多。新中国的缔造者之一——毛泽东也喜欢此书，他对此书的评价是：“嚼得菜根者，百事可做。”可见这本书给人的教益，非同一般。我反复翻阅的《菜根谭》全书由原文、译文、评点三项组成的条目一共360条，上至治国、平天下，下至修身、治家，人世中的大道无所不包。政治家可以从其中找到经邦治国的谋略，比如：“居轩冕之中，不可无山林的气味；处林泉之下，须要怀廊庙的经纶。”“议事者身在事外，宜悉利害之情；任事者身居事中，当忘利害之虑。”商人可以找到机智，一种进退的机智，一种以仁取胜的机智。僧侣则会发现博大和宽柔。而我喜欢《菜根谭》，更多的是喜欢作者的思辨和处世哲学。 范文赏析比如，“子生而母危，镪积而盗窥，何喜非忧也？贫可以节用，病可以保身，何忧非喜也？”有了这样的辩证，就有了柔度，在生活中才会适可而止，才不至于被逆境击得粉碎。“自老视少，可以消奔驰角逐之心；自瘁视荣，可以绝纷华靡丽之念。”用这样透视的眼光去看人生历史，人才不至于轻得像一颗纤尘，随世风飞扬，而是始终保持一颗冷静的心。至于处治世宜方、处乱世宜圆，这种富有变通的处世哲学在书中无处不在。那么，怎样对待世态炎凉呢？作者这样告诉我们：“我贵而人奉之，奉此峨冠大带也；我贱而人侮之，侮此布衣草履也。然则原非奉我，我胡为喜？原非侮我，我胡为怒？”让“我”与世俗给予我们的外物决然分开去，对待荣辱，这不失为一种大智慧。如果为官的都能这般认为，就不会被那些别有用心的吹捧者 范文赏析所迷惑，从而做出亲小人而远君子的蠢事来。而作者不惮以最坏的恶意揣度小人，以最小的信任寄于世情，以保持宠辱不惊的心态，这也是一种智慧。对于天上掉的馅饼，洪应明则说：“非分之福，无故之获，非造物之钓饵，即人世之机阱。此处着眼不高，鲜不堕彼术中矣。”假如为官者都能深悟此道，就不会一时糊涂，结果作茧自缚，相反，倒可以未雨绸缪，防患于未然，从而安然度日。面对权贵呢？他是这样说的，“趋炎附势之祸，甚惨亦甚速；栖恬守逸之味，最淡亦最长”。何谓真君子？他告诉我们，“君子处患难而不忧，当宴游而惕虑；遇权豪而不惧，对茕独而惊心”。 范文赏析还有书中无处不在的博大、淡泊、宽容、善良，无处不有的谋略和智慧，所有这一切，让读者觉得自己不只是在读书，还是在与一位智者交谈，与一位畏友交流，心中的疑虑消失了，留下的是那份沉甸甸的还带着暖意的警策。这就是《菜根谭》，好书《菜根谭》，她淡雅的眉目下藏着的却是一双透视人世的慧眼。 范文赏析本文拟题恰到好处，文章内容能紧扣话题写作，主体部分从思辨和处世哲学等方面阐述其意义。立意鲜明、深刻，材料丰富，叙述详略得当，对《菜根谭》的评价有独到之处。总评： 写作素材文学评论生存智慧——简析《庄周的燕子》蕴含的哲理庄周意识到了燕子生存处世的大智慧，却并没有真正完全领会。因为庄子想到的只是一味出世，而不是象燕子一样出神入化的既出世又入世。人类是有许多的弱点的。只要能够从众多的表象中抓住它的实质，便可以像庖丁解牛一样将人类大卸八块，而燕子正是揣摩到了人类的弱点，所以得出了它处世的智慧核心——距离。“人类不信任别人，对来自别人的信任受宠若惊。”而燕子对多疑的人类的第一招便是“不疑”。它将最柔软最脆弱的一面展现给人类，却又适时的与人类保持距离，当人类开始素材一 写作素材厌烦，它又明智地搬走；等到人类想念它时，它又回来生活。人类是一种善变的动物，而燕子却总是循着人类情绪的起落而安排自己的生活。嬉而不狎，远而不疏，近而不迫，这就是燕子生存的大智慧。而当人类掌握了这种智慧时，大概也就没有解决不了的人际问题了。 写作素材文学评论狂风骤雨中的勇者——简析《黄山绝壁松》的形象特质《黄山绝壁松》一文为我们塑造了一个与艰难困苦作顽强斗争的绝壁之松的形象，震撼了读者的心灵。作者一方面写了它的外貌。“优美而碧绿的长臂”“枝干瘦硬”“树叶黑绿”。通过这些细致的描写，让我们看到了一个个矫健、强悍、英武、肃穆的勇者形象。作者另一方面写了黄山绝壁松的内在品质。“非凡的性格与精神”“一个强者应当有的品质——刚强、坚忍、适应、忍耐、奋进与自信”，作者用这样一些美好的词句直接去表现它的魅力与精神，让一个虽只剩下赤裸的枯骸却依然尊严地挺立在绝壁之上的勇者伫立在我们面前。总之，作者抓住了黄山绝壁松最典型的特质，彰显了它最顽强最坚韧的精神，不愧为黄山之魂。素材二 写作素材素材三评论文学作品常用的成语白雪阳春指战国时代楚国的两支高雅歌曲。比喻高雅的诗歌和其他的文学艺术才华横溢才华：表现于外的才能。多指文学艺术方面而言，很有才华辉光日新指一个人在道德、文学、艺术等方面日有长进洛阳才子本指西汉贾谊。泛指有文学才华的人残膏剩馥残：剩余；膏：油脂；馥：香气。比喻前人留下的文学遗产。 写作素材出神入化神、化：指神妙的境域。极其高超的境界。形容文学艺术达到极高的成就。传神阿堵传神：指好的文学艺术作品描绘的人物生动、逼真；阿堵：六朝人口语，即这、这个。形容用图画或文字描写人物，能得其精神。呼之欲出呼：叫，喊。形容人像画得逼真，似乎叫一声就会从画中走出来。泛指文学作品中人物的描写十分生动。慧业文人指有文学天才并与文字结为业缘的人。击碎唾壶唾壶：古代的痰盂。形容对文学作品的高度赞赏。柳絮才高表示人有卓越的文学才能。多指女子。'