最新第七讲-肺结核课件PPT.ppt 62页

'第七讲-肺结核 概述定义肺结核：是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病在全球的传染病当中，肺结核是成年人死亡的首要因素疾病特点：患病率高、死亡率高、耐药率高、年递减率低、地区差异大 病因与发病机制结核分枝杆菌1肺结核的传播2感染和肺结核的发生与发展3结核的病理改变4 肺结核病自然过程示意图 （3~6周后）再次2至3天后局部红肿、溃烂，播散至全身，死亡初次++10至14天后局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂Koch现象 ①渗出为主的病变：表现为局部中性粒细胞的浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代②增生为主的病变：多在菌量较少而机体抵抗力较强、病变恢复阶段时发生③干酪样坏死为主的病变：感染菌量多、毒力强、机体抵抗力低下、机体超敏反应增强细胞脂肪变性，溶解碎裂直至坏死结核的病理改变4 干酪样坏死 肺结核病（结核结节） 结节中央：朗格汉斯巨细胞（Langhansgiantcell） 临床表现1.症状2.体征3.并发症 发热最常见，多为午后低热，也可有乏力、食欲减退、盗汗和体重减轻等全身症状。育龄女性：月经失调或闭经咳嗽、咳痰:肺结核最常见症状，多为干咳或少量白色黏液痰咯血：约1/3～1/2病人有不同程度的咯血胸痛：累及壁层胸膜时有刺痛，随呼吸、咳嗽加重，多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液者全身症状呼吸系统症状1.症状 体征取决于病变的性质和范围病变范围小或者位置深者多无异常体征渗出性病变范围较大或干酪样坏死时有肺实变体征2.体征 自发性气胸脓气胸支气管扩张慢性肺源性心脏病结核分枝杆菌随血行播散可合并淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官等肺外结核3.并发症 痰结核分枝杆菌检查影像学检查其他结核菌素试验辅助检查 痰培养是确定肺结核、制定化学治疗方案和考核治疗效果的主要依据痰涂片抗酸染色镜检快速简便，抗酸杆菌阳性，肺结核诊断基本成立痰培养肺结核诊断金标准了解分枝杆菌的繁殖能力做药物敏感试验与菌型鉴定痰结核分枝杆菌检查 肺部X线：检查可以早期发现肺结核判断病变的部位、范围、性质、有无空洞或空洞的大小、洞壁厚薄肺部CT检查：可发现微小或隐蔽性病灶了解病变范围，帮助鉴别肺实变影像学检查 方法：左前臂屈侧中部皮内注射0.1ml，48～72h后测量皮肤硬结直径，不是红晕的直径。硬结是特异性反应，红晕是非特异性变态反应。判断结果：硬结直径＜5mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，≥20mm或局部有水泡和淋巴管炎的为强阳性。结核菌素试验 意义：阳性:曾有过结核分枝杆菌感染或接种卡介苗者，并不一定是现症病人阴性:机体未感染结核分枝杆菌感染后4～8周以内严重营养不良、癌症、HIV感染、水痘、百日咳、重症肺结核、免疫力下降或免疫受抑制等强阳性，对婴幼儿的诊断重要结核菌素试验 急性活动性肺结核病人：血常规白细胞可在正常范围或轻度增高急性粟粒性肺结核病人：白细胞计数降低或类白血病反应，血沉增高纤维支气管镜检查：对支气管结核的诊断有重要的价值其它检查 诊断1肺结核的诊断程序2肺结核的诊断标准和诊断要点3肺结核的书写方式4诊断方法 肺结核的症状和体征肺结核的接触史结核菌素试验影像学检查痰结核分枝杆菌检查纤维支气管镜检查1诊断方法 抗酸杆菌检查胸部X线检查可疑症状2.是否肺结核3.有无活动性4.是否排菌1.可疑症状患者筛选肺结核的诊断程序2 I型原发型肺结核II型血行播散型肺结核III型继发性肺结核IV型结核性胸膜炎V型肺外结核A.结核病分类和诊断要点肺结核的诊断标准和诊断要点3 I型原发型肺结核原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核 原发综合征右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶 II型血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核 肺尖至肺底呈大小、密度和分布均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右（1）急性粟粒型肺结核 （2）亚急性或慢性血行播散型肺结核呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同、分布不均的粟粒状或结节状阴影新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存 III型继发性肺结核好发于两肺上叶后段或下叶背段包括:浸润性肺结核空洞性肺结核结核球干酪样肺炎 小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞浸润性肺结核 浸润性肺结核 慢性纤维空洞性肺结核一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖、纤维化灶严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张 通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起多数密度均匀，中心可见钙化周围可有或无卫星病灶结核球 干酪样肺炎呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影 IV型结核性胸膜炎 B.痰菌检查记录格式涂（+），涂（-）培（+），培（-）（无痰），（未查） C.治疗状况记录1.初治未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者2.复治初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者 结核病分类病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存病手术肺结核的记录方式4 例如：继发型肺结核（浸润性）、右上、涂（-）、初治血行播散型肺结核（亚急性）、双肺、涂（+）、复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后肺结核的记录方式4 鉴别诊断1.肺炎2.慢性阻塞性肺疾病3.支气管扩张4.肺癌5.肺脓肿6.纵膈和肺门疾病7.其他疾病 治疗要点（一）肺结核化学治疗1.化学治疗的原则早期、联合、适量、规律、全程2.常用的抗结核药物全菌剂：异烟肼和利福平半杀菌剂：链霉素和吡嗪酰胺抑菌剂：乙胺丁醇、对氨基水杨酸 常用抗结核药物的成人剂量和主要不良反应药名（缩写）每日剂量（g）间歇疗法一日剂量（g）主要不良反应异烟肼（H，INH）0.30.6～0.8周围神经炎、偶有肝功能损害利福平（R，RFP）0.45～0.60.6～0.9肝损害、过敏反应链霉素（S，SM）0.75～1.00.75～1.0听力障碍、眩晕、肝损害、过敏性皮疹吡嗪酰胺（Z，PZA）1.5～2.02～3胃肠不适、肝损害、高尿酸血症、关节痛乙胺丁醇（E，EMB）0.7～51.01.5～2.0视神经炎 3.标准化学治疗方案（1）初治涂阳肺结核治疗方案2HRZE/4HR（2）间歇用药方案2H3R3Z3E3/4H3R3（2）复治涂阳肺结核治疗方案2HRZSE/4～6HRE，2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3治疗要点 （二）对症治疗1.毒性症状2.咯血痰中带血或少量咯血，以卧床休息、止咳、镇静等对症治疗为主；中等或大量咯血时应严格卧床休息。咯血窒息是致死的最主要原因，需严加防范和紧急抢救。（三）手术治疗治疗要点 主要护理诊断/问题1.体温过高与结核分枝杆菌感染有关。2.知识缺乏缺乏结核病的预防治疗知识。3.营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关。4.潜在并发症窒息。 护理措施1.病情观察体温、血压、脉搏、呼吸、意识状态咯血的量、颜色、性质及出血的速度监测有关营养指标2.起居护理环境休息 3.饮食护理高蛋白、高热量、富含维生素合理搭配动、植物蛋白补充新鲜蔬菜和水果多饮水4.用药护理特别强调用药原则督促患者按医嘱用药不良反应观察护理措施 5.对症护理发热窒息护理措施 6.心理护理焦虑、抑郁、孤独、自卑等心理主动沟通，了解患者心理心理指导家属指导护理措施 1.指导结核病的传染与预防知识控制传染源、切断传播途径、保护易感人群2.用药指导3.日常生活指导4.定期复查胸片、痰检和肝、肾功能护理措施 思考题1.试述结核菌素试验的方法及临床意义。2.为什么肺结核患者化学治疗必须遵循早期、规律、全程、适量、联合原则？3.叙述肺结核的健康指导。 ThankYou! 采场顶板控制及监测技术作业 作业题一某工作面，煤层厚度为2m，倾角15°，顶板分层，自下而上为：页岩1.0m，砂页岩1.0m+页岩0.2m，砂页岩1.3m，中砂岩2.0，细砂岩3.0，再上为中砂岩，说明（Kl=1.33,Kz=1.5)：1。自下而上第一个进入不垮落直接顶或裂隙带的岩层。2。垮落带岩层的厚度。 作业题二某工作面，煤层厚度为1.5m，倾角20°，顶板分层自下而上为：页岩0.5m，砂页岩0.5m，页岩1.0m，砂页岩1.0m，页岩1.5m，砂页岩1.5m，粗砂岩2.0，细砂岩3.0，再上为中砂岩，说明(Kl=1.33,Kz=1.5)：1。自下而上第一个进入不垮落直接顶或裂隙带的岩层。2。垮落带岩层的厚度。 作业题三对“直接顶导致的压垮型冒顶”的看法。作业题四为保持直接顶与老顶不离层，所需自移支架初撑力应如何计算。 谢谢！'