最新第七篇--第九篇--甲状腺功能亢进症课件PPT.ppt 79页

'第七篇--第九篇--甲状腺功能亢进症 考纲要求病因临床表现诊断与鉴别诊断治疗方法及适应证甲状腺危象 讲授的目的和要求1.掌握甲状腺激素过多时的病理生理改变，甲亢的病因分类和发病机制，临床表现（包括特殊临床表现）、诊断和鉴别诊断、药物治疗原则掌握甲状腺危象的诊断和处理原则2.熟悉浸润性突眼的治疗3.了解本病放射碘治疗和外科手术治疗的适应证、并发症 复习甲状腺激素作用：1、刺激能量代谢：甲状腺激素最显著的作用是加速体内绝大多数细胞的氧化速率和增加产热2、对物质代谢的作用：促进糖的吸收、肝糖原分解和糖异生，同时加速外周组织对糖的利用；促进胆固醇降解强于加速胆固醇合成；加速蛋白质及各种酶的生成，但甲状腺激素过多时蛋白分解大大加强，呈负氮平衡。 3、对生长发育影响：主要影响脑与长骨的发育，先天性甲状腺发育不全导致呆小病。4、对神经系统的影响：提高中枢神经系统的兴奋性。5、其他作用：调节其它激素和器官。 甲状腺毒症(thyrotoxicosis):组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的高代谢综合征机制：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多(甲亢),或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多(甲状腺炎)或其他原因(如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等)甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism):狭义上指甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素,释放到血液,产生甲状腺毒症 下丘脑——垂体——靶腺体轴下丘脑→促甲状腺素释放素TRH→垂体→促甲状腺素TSH→甲状腺→T3、T4反馈抑制垂体对TRH的反应 Graves病即毒性弥漫性甲状腺【病因和发病机制】1、Graves病是一种自身免疫性疾病，相关征象：部分患者未经治疗逐渐缓解，甚至出现甲减；可以伴有其他自身免疫性疾病。 Graves病2、Graves病有一定家族遗传倾向，与一定的HLA类型有关，在一定的诱因下（如感染、精神创伤、劳累）免疫功能紊乱，抑制性T淋巴细胞（Ts细胞）功能缺陷，失去其对辅助性T淋巴细胞（Th细胞）的抑制，特异B淋巴细胞在Th细胞作用下产生自身抗体。 Graves病(GD)3、GD患者的血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称为TSH受体（TRAb)4.TRAb与TSH受体结合，产生类似TSH的生物效应，是GD的直接致病原因。总结：甲亢是在遗传的基础上由精神刺激因子应激而诱发的自身免疫反应，其结果导致的是腺体的兴奋而不是破坏。 病理甲状腺肿大：弥漫、对称，质软至韧，包膜光滑，腺体内血管增生、充血（鲜牛肉样），滤泡上皮功能活跃表现，滤泡间淋巴样组织增生。浸润性突眼者眼球后组织炎性物质及脂肪组织增生，眼肌纤维病变。胫前粘液水肿，肥大细胞、吞噬细胞、成纤维细胞浸润。 临床表现青年女性多见男：女1：4-6症状：高代谢症候群（乏力、多汗、体重锐减、低热）；精神神经系统（神经过敏、紧张忧虑、多言好动、急躁易怒、失眠不安、记忆力减退、思想不集中，可有精神症状，手、眼、舌震颤，肌腱反射亢进）； 临床表现心血管系统（心动过速、第一心音亢进、心律失常、心脏增大、脉压增大）；心率：与甲亢病情的轻重呈正相关。是判断甲亢病情的重要指标。病情分度：轻度：HR<100bpm中度：HR100~120bpm重度：HR>120bpm 临床表现消化系统（多食、消瘦、消化不良、排便增多、偶有黄疸）；内分泌系统；生殖系统（女性闭经、男性阳痿)造血系统。肌肉骨骼系统（肌无力、周期性麻痹、骨质疏松）； 临床表现体征甲状腺肿大 临床表现眼征：只有约25%-50%的患者伴眼征。按照其病变程度分为单纯性和浸润性单纯性突眼常见眼征：①眼球向前突出，一般不超过18mm②瞬目减少③上睑挛缩、睑裂宽④向下看时，上睑不能落下或落下滞后⑤向上看时，前额皮肤不能皱起⑥看近物时，辐辏不良。 临床表现浸润性突眼较少见，多见于成年患者，预后较差。主要是球后组织水肿、眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀。 临床表现胫前粘液水肿：多见于胫骨前下1/3，也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处，偶见于面部。 临床表现甲状腺功能亢进周期性瘫痪：发作时低血钾，尿钾正常，自限性 临床表现侵润性突眼、甲状腺肿、胫前的粘液水肿这三者均为甲亢与免疫有关的表现，其程度与甲亢的病情不平行，但是甲亢的特异性表现。 【特殊临床表现及类型】1.甲状腺危象(thyroidcrisis)是甲状腺毒症急性加重的一个综合征[机制]（1）血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高（2）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高 甲状腺危象主要诱因：①应激状态、感染②严重躯体疾病③口服过量甲状腺素制剂④严重精神创伤⑤手术中过度挤压甲状腺 甲亢危象的表现：（1）高热，体温超过39℃，大汗（2）心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑（3）神志障碍，躁动，昏迷（4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸（5）循环衰竭休克（6）心衰，肺水肿 2.甲状腺功能亢进性心脏病由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为:（1）心律失常：房颤最常见。10%甲亢发生房颤（2）心脏扩大：心房和心室均可扩大（3）心力衰竭：右心衰或者全心衰（4）甲亢治疗后心衰可明显好转 3.淡漠型甲亢（1）多见于老年患者（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显（3）消瘦,腹泻（4）房颤,易患甲亢心脏病（5）表情淡漠 4.T3和T4型甲亢T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤）T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者5.亚临床型甲亢多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低 6.妊娠期甲亢（1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进仅发生于妊娠期间（2）甲亢合并妊娠（3）产后GD（4）产后甲状腺炎症（PPT）因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出病因 亚临床型甲状腺功能亢进症:T3T4正常TSH降低,可没有症状,需要除外下丘脑-垂体疾病、非甲状腺疾病所致的低TSH妊娠期甲状腺功能亢进症：妊娠和并甲亢和HCG相关性甲亢 实验室检查基础代谢率的测定(BMR)=脉搏+脉压差-111正常值：-10%~+15%病情分度：轻度+15%~+30%中度+31%~+60%重度>+61% 实验室检查甲状腺摄131I率：甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%～25%，24小时为15％～45％，高峰在24小时出现甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131Ｉ速度加快，部分患者高峰可前移至3小时。此方法诊断甲亢的符合率可达90％，但没有观察疗效的意义 血清甲状腺激素测定：FT３FT４直接反映甲状腺功能。是诊断临床甲亢的首选指标。TT4是判定甲状腺功能最基本的筛选指标TT3与蛋白结合量达99.5％以上，是早期Graves病、观察疗效和复发得敏感指标，是T3型甲状腺功能亢进的特异指标TT3.TT4容易受TBG的影响。 促甲状腺激素（TSH）测定：TSH是反应下丘脑－垂体－甲状腺轴的敏感指标；也是诊断亚临床甲亢和亚临床甲减的主要指标。甲亢病人的TSH降低。促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋试验：1.正常人TSH水平较注射前升高3-5倍。2.甲亢时，血清T３、T４增高，反馈抑制垂体TSH的释放，故在注射TRH后分泌反应被抑制或者反应降低，TSH无升高。该试验适用于孕妇、老年人、心脏病患者及吸碘率升高、前移的患者。 甲状腺自身抗体：TSAb升高。 诊断和鉴别诊断甲亢诊断：1.高代谢症状和体征2.甲状腺肿伴或不伴血管杂音3.血清FT4增高，TSH降低。GD的诊断1.甲亢诊断成立2.甲状腺肿大成弥漫性3.伴侵润性突眼4.TRAb和TSAb阳性5.胫前粘液水肿 治疗★一般治疗：休息、营养。★甲状腺功能亢进症的治疗：抗甲状腺药物（ATD）：分类1.硫脲类（PTU和甲硫氧嘧啶）2.咪唑类（MMI和甲亢平）药理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成用途：主要治疗/辅助治疗疗程：1～2年不良反应：1.粒细胞的减少—最常见2.皮疹适应症、禁忌症、用法及停药指标见教材。 放射性131I治疗、手术治疗。★甲状腺危象的防治：①抑制TH合成—首选PTU②抑制TH释放---碘液口服③抑制组织T4转换为T3和（或）抑制T3与细胞受体结合—普耐洛尔④降低血TH浓度—透析⑤支持治疗⑥对症治疗⑦危象控制后选择适当的甲亢治疗方法⑨提高机体的应激能力—激素 适应证：病情轻、甲状腺轻中度肿大年龄在20岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者术前准备，或手术后复发不宜用131I治疗作为放射性131I治疗前后的辅助治疗评价：应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。但仅能获得40%～60%治愈率，且疗程较长，需1～2年或更长，停药后复发率较高。药物的副作用时有发生 【治疗】★浸润性突眼：保护眼睛，早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药，必要时手术及球后放射治疗，抗甲状腺药物控制告代谢症候群，L-T4调整下丘脑－垂体－甲状腺轴，生长抑素类似物★妊娠期甲亢治疗？★胫前粘液水肿防治？ 停药与复发问题复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第1年。3年后则明显减少停药前除临床表现及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制试验和TRH兴奋试验正常，血TSAb浓度明显下降或阴转者复发的可能性较小 [2]碘作用机制抑制T4的释放抑制T4的合成（Wolff-Chaikoffeffect)抑制T4向T3的转化适应证甲状腺危象手术前准备甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制 [3]β受体阻滞剂改善交感神经兴奋性增高的症状与碘剂等合用于术前准备131I治疗前后及甲状腺危象哮喘、喘息型支气管炎患者禁用心衰患者慎用 2.放射性131I治疗原理适应证(1)中度甲亢、年龄在25岁以上的患者(2)对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用，或长期治疗无效，或治疗后复发者(3)不宜手术，或术后复发或不愿手术者 禁忌证（1）妊娠、哺乳期妇女(131I可进入胎盘和乳汁)（2）年龄在25岁以下者（3）有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者（4）白细胞在3×109/L以下或中性粒细胞低于1.5×109／L者（5）重症浸润性突眼症（6）甲状腺危象 剂量及疗效剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药物治疗3个月，待症状减轻后，停药3～5d，然后服131I治疗后2～4周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，3～4个月后60%以上可治愈。如半年后仍末缓解可进行第2次治疗 并发症（1）放射性甲状腺炎：见于治后7～l0d，个别可诱发危象（2）突眼的变化：不同的患者结果不一致（3）甲减：暂时和永久性 适应证（1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者（2）甲状腺巨大，有压迫症状者（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者3.手术治疗 （1）较重或发展较快的浸润性突眼（2）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者（3）妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)手术的禁忌证 防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救(1)抑制TH合成:首选PTU,首剂600mg,后200mg,tid(2)抑制TH释放:服PTU后1～2h再加用复方碘溶液，首剂30～60滴，后5～10滴，q6～8h或碘化钠静脉点滴,3-7天碘过敏者用碳酸锂(3)普奈洛尔:抑制组织T4转化为T34.甲状腺危象的治疗 (4)糖皮质激素：拮抗应激(5)对症、支持治疗：*降温,避免用水杨酸类*监护心、肾功能、微循环功能*防治感染及各种并发症*迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热量和多种维生素(6)必要时透析 (三)浸润性突眼的治疗1.一般治疗与护理2.抑制自身免疫：首选糖皮质激素，持续3月3.球后放射治疗，持续2周4.眶减压术5.修复性手术（眼肌、眼睑）6.调整垂体-甲状腺轴功能，控制甲亢首选药物疗法可以合用甲状腺素 (四)妊娠期甲亢的治疗患甲亢的育龄女性可以怀孕,但甲亢必须治疗1.首选药物治疗(PTU)，用最小有效剂量,维持FT4和FT3在正常上限,不以TSH降至正常为目的禁止使用阻断-替代疗法（block-replaceregimen)方法2.妊娠的4～9月由于母亲的自身免疫抑制现象，药物可减量甚至可停药3.妊娠期间不用碘（胎儿的Wolff-Chaikoff效应敏感，容易发生甲减）,绝对禁止用放射性碘 4.甲亢合并妊娠者甲状腺手术最后安排在3～6月（2nd.trimester）[很少采用手术]5.授乳者服PTU在150～300毫克/天以下对新生儿是安全的6.禁止长期使用β受体阻滞剂(引起小胎盘,胎儿宫内生长迟缓)7.新生儿甲亢的处理：轻者不需处理，重者给予PTU (五)甲亢性心脏病的治疗1.首先控制甲状腺毒症，首选放射性131I2.β受体阻滞剂，剂量较大，普奈洛尔20～60mg,q6～8h3.心衰者给予洋地黄和利尿剂 第十单元连锁企业内部管理 重点1掌握人力资源的概念。2掌握人力资源规划的内容3理解员工招聘的意义和影响因素4理解掌握员工招聘的程序和方法5掌握连锁企业财务管理的主要内容6了解连锁企业信息系统及信息系统信息技术的构成难点1掌握招聘员工的要领2掌握连锁企业信息系统并能熟练运用3掌握连锁企业文化建设技巧 第一部分连锁企业的人力资源管理一、连锁企业人类资源管理概述（一）人力资源的概念资源是一个经济学术语，泛指社会财富的源泉，是能给人带来使用价值或价值的客观存在物。一般把资源分为两类，一类是物质资源，另一类是人力资源。人力资源是指一定范围内人口中所有具有劳动能力人口的总和，是能够推动经济和社会发展、具有智力劳动和体力劳动能力的人的总称。 （二）人力资源的特征人力资源的基本属性是人口，必要属性是具有劳动能力，包括智力劳动能力和体力劳动能力。人力资源是有意识的资源，所以这种资源具有鲜明的特征。1、时代性2、能动性3、两重性4、时效性5、持续性6、再生性（三）、人力资源管理的概念和主要内容1、人力资源管理的概念（四）连锁企业人力资源规划 二、人力资源需求预测（一）人力资源需求的影响因素人力资源需求的影响因素大体可以分为三类：企业外部环境、企业内部条件和人力资源自身状况。企业外部环境企业内部条件人力资源自身状况（二）人力资源需求预测的步骤 （三）连锁企业员工招聘1、招聘的意义2、招聘的程序3、招聘的方法1）面试2)选拔测试 第二部分连锁企业的财务管理一、连锁企业财务管理的特点1.财务管理是一项综合性的管理工作由连锁总部进行统一核算是连锁经营众多统一中的核心内容。连锁企业统一核算的主要内容是：对采购贷款进行支付结算；对销售贷款进行结算；进行连锁企业的资金筹集与调配等等。2.票流、物流分开的特点从流程上看，票流和物流是分不开的，这与单店经营中现货同步运行差别很大，因此，连锁企业中财务部门必须同进货部门保持紧密的联系。3.资产统一运作，资金统一使用，发挥规模效益的特点 二、连锁企业财务管理的主要内容1.筹资管理1）资金筹集的目的（1）扩张发展（2）偿还债务它有两种情况：一是使其资本结构更合理，企业虽有足够能力支付到期债务，但为了调整原有结构，使其综合资本成本最低而借债：二是财务状况恶化，企业无力偿还到期债务，不得不借新债还就债。（3）满足临时资金周转所需由于某种结算方式的采用，使企业短期资金周转紧张而借入的款项。2)资金筹集的渠道和方式 2.投资管理投资是指企业为了获得未来收益或者满足某种指定用途而进行的资金投入活动。企业可以现金、实物、无形资产向其他单位投资，也可以购买股票、债券等有价证券向其他单位投资；同时投资也包括对企业内部长期资产的投资。3.流动资产管理4.成本与费用管理成本是指为了达到某一目的，在生产经营活动中发生的人力，物力，财力消耗的总和。此外，在费用控制上要注意以下几点 三、连锁企业财务分析对连锁企业的经营情况主要从安全性，效益性，效率性和发展性四个方面进行考核。（一）安全性指标考核（二）、发展性指标考核四、连锁企业财务管理的策略（一）、控制财务开支（二）、规范财务制度（三），合法节税 第三部分连锁企业信息系统管理一、连锁企业信息系统概述（一）、信息系统（二）、管理信息系统（三）、连锁经营信息（四）、连锁企业信息管理构成 1、连锁企业物流管理2、总部信息管理3、物流配送中心信息管理4、连锁企业门店信息管理（1）、订货业务店铺只需根据销售情况向总部或物流配送中心提出要货计划，表面上看店铺仅承担订货职能，但订货却是连锁店铺管理中至关重要的一个环节。能否保证商品销售顺畅，在相当大的程度上取决与店铺的订货是否适当。（2）、店铺销售业务 二、连锁企业信息系统信息技术构成（一）常用的信息技术1、POS（PointofSales）POS，即时点销售数据管理系统，是指以商业环境为中心的进货、销货、存货和内部调配商品的信息管理系统。2、EOS（ElectronicOrderingSystem）EOS，即电子订货系统，负责商业环境与批发商、制造商之间的商品订购、运输、调配等信息控制。在这个系统中，由于涉及经营环境以外的社会供货机构，所以要求所交换的数据在商业整体结构下有统一的标准，最终实现电子数据交换即EDI的商业化。 3、EDI（ElectronicDataInterchange）EDI，及电子数据信息交换系统，是指通过通信网络，按照协议，在商业贸易伙伴的计算机系统之间快速传送和自动处理订单、发票、海关申报单、进出口许可证等规范化的商业文件。4、VAN（ValueAddedNetwork）VAN，即增值网络，是指将制造业、批发业、零售业、、等相关行业的信息通过计算机服务网络进行互相交换的信息系统。这些信息包括进货的时机、进货量、资金的承受能力、本商业环境的销售水准即商品的畅、滞销的态等，主要是为商品经营者提供作出决断的信息。有效的决策支持会给经营者带来实际的经营效益。 5、SIS（StrategicInformationSystem）SIS，及决策信息系统，是指提供给经营管理者决策信息的系统。6、MIS（ManagementInformationSystem）MIS，及管理信息系统，是对连锁企业内部人、财、物的全面管理信息系统。MIS通常没有统一的标准，而是根据本商业环境的管理特征来决定其结构、控制规模等，目的是提高商业实体的管理水平，有效体现管理效率。 （二）、管理信息系统的构成1、外部企业信息系统2、前台收款系统3、决策支持系统4、其他辅助系统 第四部分连锁企业文化建设一、企业文化的含义企业文化是一种弥漫于企业组织各方面、各层次的组织风气、价值观念、思维方式和行为习惯，它不仅对企业组织的运转是一种不可或缺的润滑剂，而且能够创造良好的组织气氛和组织环境，从观念、信仰层次调动组织员工的工作积极性和忠诚心。企业文化是以经营哲学为指导，建立在共同价值观念基础上，为企业全体员工认同的群体意识。企业文化是企业内在性质最集中的表现，也是将本企业与其他企业相区别的个性体验 二、企业文化的特征实践性独特性可塑性综合性 三、企业文化的功能企业文化的各项要素具有不同的能量和效用，唯有将各要素按照一定方式加以组合联系，才能使各要素的潜在能量发挥出来，进而以整体功能的方式发挥作用。企业文化的整体功能表现在以下方面。整合生产力功能资产增值功能导向功能约束功能凝聚和激励功能辐射功能 四、构成连锁企业文化的要素包括一系列基本构成要素，这些要素是构建企业文化的基础。如麦当劳的清洁（Clean）、快速（Fast）、品质（Quality）、服务（Service）、价值感（Value）的原则已深深地映在员工脑子里，形成独特的企业文化，也是麦当劳长盛不衰的奥秘之一。企业文化的构成要素可归纳为以下五个方面。（一）企业环境（二）价值观念 五、企业文化的建设（一）、基本程序1、研究树立阶段。2、培育与强化阶段。3、分析评价阶段4、确立与巩固阶段。5、跟踪与反馈阶段。 （二）、建设内容确立卓越的价值观和企业精神，培育具有有两取向的价值观念，提高职工素质，完善制度规范，加强礼仪建设等，都是塑造良好企业形象的重要内容。1确立有两的企业精神和价值观念，是企业文化的核心，也是培养企业文化的首要人物。2坚持以人为中心，全面提高职工素质。提加强礼仪建设，促进连锁的企业文化的习俗化。3连锁企业文化应当尽量采用多样化、趣味化、娱乐化的表现形式，使广大职工乐于参与。本章小结 本章小结本章在第一节主要阐述了人力资源的概念，人力资源具有时代性、能动性、两重性、时效性、持续性、再生性，人力资源管理的概念；连锁企业对人力资源需求进行预测，人力资源供给预测。连锁企业员工招聘，影响招聘的因素，招聘的程序。在第二节连锁企业财务管理的特点，连锁企业财务管理的内容主要在筹资管理、投资管理、流动资产管理、成本与费用管理；财务分析从安全性，效益性，效率性和发展性四个方面进行考核。第三节连锁企业信息系统理信息系统由四部分组成：信息源、信息处理器、信息用户和信息管理者，信息技术由POS、EOS等构成。第四节企业文化是一种弥漫于企业组织各方面、各层次的组织风气、价值观念、思维方式和行为习惯，具有实践性、独特性、可塑性和综合性，企业文化的功能及企业文化的要素。'