最新胆囊切除手术技巧课件PPT.ppt 79页

'胆囊切除手术技巧 胆囊切除术之-----------步步陷阱胆囊的特殊位置给手术增加了不少难度，但真正的考验是------陷阱重重陷阱一：本来，胆囊切除大部分难度并不大，系膜型和游离型胆囊甚至比阑尾切除还容易，但是他们都被腹腔镜解决了，留给开腹切除的，只有慢性胆囊炎、化脓性、坏疽性胆囊炎，或者被称为杀人陷阱的萎缩性胆囊炎。当你带着美好的回忆面对胆囊时，不知不觉中进入了自己设计的意识陷阱。陷阱二：肝内型胆囊当你为遇到了一个小小的胆囊沾沾自喜时，隐藏在肝内的胆囊正对你冷笑。在你动手切除前，先用两指在胆囊两侧挤压，如果胆囊向肝内陷入，那么恭喜你------肝内型胆囊。 胆囊切除术之-----------步步陷井陷阱三：胆囊壶腹从外面看壶腹，已经能够发现壶腹并非是一个逐渐变细的漏斗，也许是我们自己习惯画胆囊示意图，使自己相信，他就是漏斗状。实际上，他向肝脏方向挺起了一个小肚子。于是，无论顺行还是逆行切除，当我们冲到壶腹，认为胜利在望时发现，壶腹的方向指向肝脏！这时你就知道这么大的胆囊床，这个小肚子竟是最难过的大山！但是，如果你在切除胆囊时，先将壶腹上下腹膜切开，用大弯钳将其与胆囊床分开，穿过隧道系上一根鞋带，然后轻轻提起，你会发现-------这个小肚子竟是最好的跳板！陷阱四：电凝止血当我们分离胆囊床时，会遇到许多穿过胆囊床的穿支血管出血，为了快捷的完成任务，会采用大力电凝，但平时很有效果的电凝，此时有可能引起更猛烈的出血，仔细看看-------电凝穿破胆囊床进入肝脏！ 前面提到将“哨兵淋巴结”切除后劈开，发现里面有一块结石，就是一个Mirizzi综合征Ⅰ型的病例。Mirizzi综合征是指因胆囊颈管或胆囊管结石嵌顿和（或）其它良性病变压迫肝总管，引起梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎的临床症候群，是慢性胆囊炎、胆石症的并发症。因其临床表现无特征性，该综合征术前诊断困难，术中处置不当可致胆道损伤。 1、病理特点及分型Mirizzi综合征的病理解剖基础是胆囊管与肝总管相邻且平行，两者间隔一层纤维膜，当胆囊结石一旦嵌顿于胆囊管或胆囊颈管内，有可能造成对肝总管的压迫，使其近侧肝总管及肝内胆管扩张，临床上表现为急性胆管炎、梗阻性黄疸的症状。胆囊管阻塞反复发作，导致胆囊与肝总管炎性黏连，引起狭窄、梗阻，临床症状反复出现，加之结石的长期嵌顿，可使胆囊管及肝总管侧壁发生慢性局灶性溃疡、坏死，而引起胆囊胆管瘘。 一般认为Mirizzi综合征有以下几个条件:（1）胆囊管比较长且与胆总管并行一段;（2）胆囊管或胆囊颈部有嵌顿结石;（3）嵌顿结石压迫胆管引起肝总管狭窄;（4）胆囊三角有炎症。胆囊管与胆总管融合以及瘘的形成可能与以下因素有关:（1）胆囊三角有严重的炎症浸润;（2）有纤维化和瘢痕形成;（3）胆囊收缩，胆囊内压增高;（4）胆囊管与胆总管解剖结构异常。 1989年Csendes对本征进行研究后认为Mirizzi综合征是一个连续复杂的病理过程，随着病情的进展，可以分为四个不同的阶段，即四型。Ⅰ型:胆囊颈或胆囊管结石嵌顿压迫肝总管（又称Mirizzi综合征原型）;Ⅱ型:形成胆囊胆管瘘，瘘口小于胆总管周径的1/3;Ⅲ型:瘘管口不超过胆总管周径的2/3;Ⅳ型:胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁。 2、诊断Mirizzi综合征是胆结石的并发症，临床表现与胆总管结石相似，因此术前诊断率较低。由于本病的临床表现和实验室检查均无特异性，要诊断本病，主要依赖于影像学检查和术中所见。B超为本征的首选影像学检查，其特点为:（1）胆囊颈或管结石嵌顿，胆囊管可扩张;（2）肝总管扩张，肝内胆管扩张或不扩张;（3）从扩张的肝总管突变至结石以下的胆总管直径大小正常。B超可发现胆囊、胆道结石，特别是发现胆囊颈或胆囊管结石嵌顿，部分病例可探及肝总管及肝内胆管扩张，对诊断此征意义较大。 术前或（和）术中胆道直接造影是较好的诊断方法，也可发现Mirizzi综合征特异的表现:结石表现为胆囊侧方的充盈缺损，胆囊管以上肝总管明显扩张，以下的胆总管细小，外形突变的部位即是结石嵌顿的位置。PTC、ERCP等检查能直接显示胆道系统、明确病理改变后的胆道关系，是确诊本征的主要检查手段。如B超怀疑本综合征，结合PTC或ERCP检查，可提高正确诊断率，但PTC、ERCP检查有创伤性，增加患者的痛苦，且有并发症发生的可能。目前，新型的非创伤性检查方法磁共振胆胰管造影诊断价值高，且无明显副作用，能很好地显示胆系的正常或异常解剖。 3、治疗Mirizzi综合征的治疗原则为切除胆囊，取净结石，解除梗阻，修补胆管缺损及通畅胆汁引流。依据病理损伤程度通常选择以下手术方法:Ⅰ型做胆囊切除术。但由于长期胆囊炎症导致胆囊萎缩，胆囊壁增厚，胆囊周围炎和周围组织包括胆总管紧密黏连，如果按照常规方法进行胆囊切除容易发生胆道损伤，引起严重的术后并发症。 我们体会术中应注意以下几点:（1）先行胆囊切开减压，回纳嵌顿的结石，取出结石，看清胆囊的轮廓后仔细分离胆囊，才能避免损伤胆（肝）总管。如果按照常规先解剖胆囊三角，结扎胆囊动脉或胆囊管，不易成功，并容易造成临近组织损伤。（2）对于胆囊管因炎症反应已经闭合者，不必强行分离后进行结扎或缝扎，否则会增加发生胆管损伤的机会。（3）分离Hartman袋时要看清肝总管和胆总管的位置。若分离困难可以行胆囊大部分切除术，将残留部分的胆囊壁，其黏膜可用石碳酸烧灼 。（4）手术中如果遇到解剖不清，找不到胆总管，可以进行术中胆道造影，既可以了解解剖关系，又可以明确诊断。（5）术中于瘘口周围常规放置腹腔引流管，可以引流漏出的胆汁，防止胆瘘。Ⅱ型瘘口小于胆管周径1/3者，行胆囊切除后可直接修补瘘口，并常规在胆总管内放置T管引流，切忌直接经瘘口在胆管内放置T管修补，以免引起胆管狭窄。Ⅱ型瘘口较大者、Ⅲ型瘘口超过胆总管半径，难以修补且易发生术后胆瘘和狭窄，宜在胆囊切除后行Roux-en-y胆道空肠吻合术，于吻合口置T管引流。鉴于Mirizzi综合征时，胆囊三角的解剖变异和严重的纤维黏连，我们不推荐用腹腔镜治疗本病。 虽然陷阱重重，但是主动权毕竟在我们手上，只要选择得当，还是有机会趋利避害的！那么，我们会面临什么样的选择哪？请看下一贴-------如何选择胆囊切除术之---------如何选择1、开腹还是腹腔镜：对于高水平的腹腔镜医生，大部分胆囊切除可完成，但对于胆系感染反复发作，急性胆囊炎、萎缩性胆囊炎、有上腹手术史、化脓性胆管炎、出血性疾病、梗阻性黄疸等等-------还是开腹为好。2、肋缘下斜切口还是经腹直肌切口：斜切口的好处是张力低、瘢痕小、肝门显露好、术后粘连轻等；坏处是腹壁神经、血管损伤大，切口易感染、需要专用器械。实际上，只有微创小切口单纯胆囊切除和需要肝叶切除的病例，才会选用斜切口。 胆囊切除术之---------如何选择3、顺行还是逆行切除：正规的方法是顺行，但是顺行意味着要先游离胆囊三角，结扎胆囊管和胆囊动脉，也就是先难后易。逆行的想法是先易后难+车到山前必有路！但是由于胆囊动脉为处理，出血较多------游离胆囊床也不太容易，胆囊管未结扎，胆囊内结石可被挤入胆总管-------创造新困难！由于出血和牵拉，胆囊三角发生解剖关系变化-------难上加难。胆囊已经游离，不切也得切-------骑虎难下！但是先游离胆囊三角也不容易，特别是壶腹肥大和肝门内缩时。实际上，我们可以选择的不仅只有顺行和逆行两种，还可以从中间开始！从胆囊上缘开始！胆囊三角不好游离，那我们游离胆总管和肝动脉行不行！ 4、结扎还是马上切断：当我们游离好胆囊三角后，真的好想马上结扎切断胆囊颈管和动脉。但是胆囊三角的解剖变异很多，也可能你确定无疑的胆囊动脉是一根变异的肝右动脉，也可能你切断胆囊管后发现壶腹上还连着一根副肝管。因此，胆囊动脉应该继续向胆囊方向游离，直到证明它进入，并且仅仅进入胆囊后，结扎切断。胆囊管结扎后暂不要切断，待胆囊床游离完成后，最后切断。可能你感觉费了这么多功夫才游离好，单纯结扎效果不大，请想一想高尔夫球场上球洞上插的红旗，虽然不会将距离变短，但却指明了目标和方向。毕竟，没有目标的旅程是最远的旅程！ 5、需不需要探查胆总管：对于术前已经明确胆总管内病变或术中证实的，自然需要探查。对于无法确定的病例，应该经胆囊管插管行胆道造影。实际上，这应该作为一项常规，但是对于条件一般的医院，真是太麻烦了。 胆囊切除之-------主刀上腹、中腹手术，主刀站在病人右侧，盆腔手术，主刀站在左侧，就是为了操作方便。胆囊手术有点特殊。当你高兴的站在主刀位置上时，你会发现，除了开腹关腹你比较方便外，就只有游离胆囊三角还比较得劲，其他操作，都很别扭，特别是游离胆囊床时，此时，你的位置拉钩正好。你有没有怀疑是因为自己的水平不高，还是操作方法不对，还是助手配合不力？但是经过学习提高后，你还是会感觉别扭，别着急，事实上，游离胆囊就是一助位置最合适。如果你的助手水平好，此时就应该让他来操作。如果助手水平不行，你就和他交换位置。毕竟手术台上谁是主刀，不是位置说了算的。 胆囊切除术之-------大出血切除一个炎症明显的化脓性胆囊，对于一个经验不是很丰富的医生来说，出血400~600ml是很常见的，如果再有一点意外情况，很容易超过1000。同样出这么多血，在甲状腺手术中就显得很多，可以达到让人惊恐的程度，但是在胆囊切除中，却经常让人麻木。为什么会有如此之大的反差哪？一、胆囊出血不是直接往切口外涌，而是向下流。二、为了保持视野清晰，必须时刻将积血吸走。三、在胆囊切除下来之前，许多出血点在一直出血（无法暂时止血），而不只是你看到的出血点。四、出血会影响手术进程，分散手术者的注意力。在手术中，我们常用的止血方法为压迫、钳夹、电凝、结扎、缝扎，或将出血脏器部分切除或全切。 在胆囊切除手术中，我们常遇到的大出血是：胆囊动脉撕脱、胆囊及胆囊床广泛出血、肝脏出血、门静脉及肝动脉损伤。对于这些大出血，压迫只能减缓出血速度，将显性出血变成隐性出血。钳夹、电凝、缝扎很可能会带来更大的损伤；缝扎、结扎由于位置较深，如果配合不好，很容易带来新的撕裂。因此预防成了重中之重，至少应该为可能出现的大出血做一些精神、物质和解剖上的准备。要在手术中步步为营，力争做好每一个部位的止血，避免遍地开花，不要寄希望于胆囊切除后视野清晰了再一并处理。要时刻牢记每一步行动可能带来的副损伤。出现出血后要采用最安全可靠的止血手段，不要抱有侥幸心理。要明白：谁都会犯错误，但第一个错误还不能算真正意义上的错误，只能算是一个失误。由此衍生的第二个错误才是致命的。当你出现第一个失误时，你完全有时间、有机会、有能力犯更大的错误！！！！！！出现大出血后，如果你不是胸有成竹，或早有准备，此时唯一可行的方法只有一个--------请上级医生！！！！！！！ 胆囊切除术之胆道损伤首先，让我们根据胆道损伤的情况加以分类：结扎、缝扎、切断、切开、劈开、部分切除、整段切除。出现胆道损伤的常见手术情况是:一、胆囊结构清楚，手术非常顺利。手术者完全忘记了胆道解剖的复杂性，乎略了胆道损伤的危险。二、术中出现大出血，导致视野不清，冒然钳夹、结扎、缝扎出血点。三、胆囊与胆总管粘连紧密，错误地采用电切、剪切及血管钳分离。在胆囊与胆总管粘连的情况下，粘连部分是最坚硬的，胆囊壶腹部次之，胆总管较软。门静脉虽在胆总管后方，但容易被当作胆总管，沿柔软的胆总管分离。导致胆总管侧壁损伤，甚至将胆总管纵行劈开或将其整段切除。 四、未能分离胆囊三角，逆行切除胆囊。到达胆囊三角后，为了便于分离，将胆囊向外提起，导致胆管向外提成角，进入手术者预设的切除范围。如果你恰巧遇到一个有胆道变异且炎症水肿明显的病例，你就要多加小心啦。与大出血不同，胆道变异往往没有预警信号。此时，最好的选择就是游离胆道，把需要保留的先保住，把不需要的切除。如果无法完整游离肝外胆管，至少应该可以找出针尖大小的空吧！穿刺证实后行胆道造影。另外，对所有范围内的管道都不要轻易切断，胆囊颈管也要完全游离后，无张力下结扎。 食物按来源可分为两类12植物性食品动物性食品畜禽肉类蛋类乳类水产品类等粮谷类豆类蔬菜水果等 食物营养价值*（nutritionalvalue）：是指各种食物所含营养素的种类和数量能满足人体营养需要的程度不同。营养价值高：所含营养素种类齐全、数量及其相互比例适宜、易被人体消化吸收营养价值低：所含营养素种类不全，或数量欠缺，或相互比例不适宜，不易被机体消化吸收。食品营养价值的影响因素—种类、品系、部位、产地、加工等 第一节植物性食物的营养价值植物性食物：包括谷类、豆类、蔬菜、水果和菌藻类营养价值—人类营养素的主要来源 一谷类谷类内容：包括大米、小麦、玉米、小米、高粱、莜麦、荞麦等谷类特点：1、人体能量的主要来源——（66%的能量，55%的蛋白质）2、在我国人民膳食中占有重要地位——（较多B族维生素和矿物质） （一）主要营养成分及组成特点1、蛋白质蛋白质约7-12%，稻谷<小麦粉<小麦胚粉赖氨酸含量相对低，质量不及动物性蛋白2、脂类约0.4-7.2%，小麦胚粉>莜麦面>玉米>小米，小麦粉较低，稻米类最低。组成多不饱和脂肪酸，质量较好。 3、碳水化合物含量最丰富（多数70%以上），集中在胚乳中稻米>小麦粉>玉米，其中籼米>粳米主要为淀粉，以支链淀粉为主4、维生素以B族维生素为主，如VB1、B2、烟酸、泛酸等VB1和烟酸含量较多，是我国居民膳食中的主要来源玉米、小米中含有少量的胡萝卜素主要分布在糊粉层和谷胚，加工越细，V损失越多玉米的烟酸为结合型，不易消化吸收 5、矿物质1.5-3%，主要在谷皮、糊粉层中主要是钙、磷、钾、钠、镁等小麦胚粉中铁少，其他均高大麦—锌、硒 （二）合理利用（加工、烹调、贮存、搭配）1、谷类合理加工谷类加工有利于消化吸收，但蛋白质、脂类、矿物质和维生素多分布在谷粒表层和胚芽内，故加工越细，营养素损失越多（尤以V和矿物质明显）1950—九二米八一粉；1955—九五米八五粉2、谷类合理烹调淘洗：次数多+浸泡hr长+水温高营养素损失多不当烹调方式：加碱蒸煮、炸油条损失严重因此，稻米要少搓少洗、面粉蒸煮加碱适量，少炸少烤 3、谷类的合理贮存一定条件下可以储存很长时间而质量不变但环境变化，如含水量高+湿度大+温度高霉菌生长，最后腐烂变质因此，谷类食品应贮存于避光、通风、干燥和阴凉的环境4、合理搭配由于赖氨酸含量低，故谷类宜与豆类和动物性食物混合食用，以提高蛋白质的营养价值 二豆类及其制品大豆类:黄、青、黑、褐和双色大豆豆类其他豆类:蚕豆、豌豆、绿豆、小豆等豆制品：由大豆（或绿豆）等原料制作的半成品，包括豆浆、豆腐、豆腐干等 （一）主要营养成分及组成特点1、蛋白质含量较高，约20-36%，大豆类>其他豆类，豆制品含量差别大（豆腐干>豆浆、豆腐脑）完全蛋白，但赖氨酸多，蛋氨酸少，利用率低2、脂类约15-20%，大豆类>其他豆类，豆制品差别较大（豆腐、豆腐干>豆浆）不饱和脂肪酸居多（油酸、亚油酸和磷脂）—高血压、动脉粥样硬化者的理想食物 3、碳水化合物其他豆类最高（>55%），大豆类（34%），豆制品普遍较低（1%-10%）大豆类组成复杂，多为纤维素和可溶性糖，淀粉少，难消化其他豆类碳水化合物主要以淀粉存在，含少量糖 4、维生素含胡萝卜素、VB1、B2、E、烟酸等胡萝卜素和VE>谷类，VB1较少，烟酸差别小5、矿物质2%-4%，大豆类>其他豆类>豆制品钙钾钠>谷类，微量元素<谷类此外，含有丰富的膳食纤维 （二）豆类及其制品的合理利用不同加工和烹调方法，明显影响大豆蛋白质的消化率大豆中的抗胰蛋白酶因子能抑制胰蛋白酶的消化作用，使大豆分解为难以吸收利用的氨基酸，因此，需加热煮熟后食用。与谷类混合食用，发挥蛋白质的互补作用膳食纤维含量高，降低血清胆固醇，预防冠心病糖尿病和肠癌。 三蔬菜类按结构和可食部分不同，分叶菜类、根茎类、瓜茄类、鲜豆类和菌藻类（一）主要营养成分和组成特点1、叶菜类包括白菜、菠菜、油菜、苋菜、韭菜等是胡萝卜素、VB2、C、E、矿物质和膳食纤维的良好来源绿叶蔬菜和橙色蔬菜维生素含量较丰富，胡萝卜素含量高 2、根茎类包括萝卜、胡萝卜、藕、山药、马铃薯等胡萝卜中胡萝卜素含量最高；大蒜、洋葱、芋头中硒最高3、瓜茄类包括冬瓜、南瓜、黄瓜、茄子、番茄、辣椒等水分含量高、营养素含量相对低4、鲜豆类包括毛豆、扁豆、四季豆、豌豆等与其他蔬菜相比，营养素含量相对较高5、菌藻类包括食用菌（木耳、香菇等）和藻类（海带、紫菜等），富含各种营养素（尤其微量元素） (二)合理利用（选择、加工、烹调与菌藻）1、合理选择丰富的维生素，叶>根，深>浅，嫩>枯因此选择新鲜、色泽深的蔬菜2、合理加工和烹调先洗后切，避免损失维生素和矿物质洗后不宜久置久泡，避免维生素氧化尽可能急火快炒，可加少量淀粉3、菌藻食物的合理利用保健作用，多糖物质能提高人体免疫功能和抗肿瘤香菇—降血脂黑木耳—防血栓、动脉粥样硬化海带—缺碘甲状腺肿 四、水果类包括鲜果、干果和坚果，主要提供矿物质和维生素（一）主要营养成分和组成特点1、鲜果及干果类鲜果种类多，有苹果、橘子、桃、杏、李等，因水分含量高，营养素含量相对较低干果是新鲜水果经加工晒干制成，如葡萄干、杏干、蜜枣、柿饼等。由于加工维生素损失较多（尤VC），但便于储存，又别具风味，有食用价值，食之甘甜 2、坚果按脂肪含量不同分为油脂类（核桃、花生、瓜子等）和淀粉类（栗子、银杏、莲子等）按植物学来源分为木本（核桃、松子）和草本（花生、瓜子等）是VE和B族维生素的良好来源锌含量较高 （二）水果的合理利用富含维生素和矿物质以及大量非营养物质，可防病治病，也可治病（梨对肺结核、急慢性气管炎和上呼吸道感染患者有辅助疗效，对产妇、胃寒、脾虚腹泻者不宜；红枣，可增加机体抵抗力对体虚乏力，贫血适用，但龋齿疼痛、下腹胀满、便秘结者不宜食用)鲜果类水分高，易腐烂，宜冷藏含油坚果不饱和程度高，易受氧化或霉变，放阴凉干燥处，隔绝空气 第二节动物性食物的营养价值动物性食物：包括畜禽肉、蛋类及其制品、水产类和乳类及其制品营养价值—人体优质蛋白、脂类、脂溶性维生素和矿物质的主要来源 畜禽肉畜禽肉包括畜肉（猪牛羊等的肌肉、内脏及制品）和禽肉（鸡鸭鹅的肌肉及制品）营养价值和食用价值高，可制成各种美味，饱腹作用强（一）主要营养成分及组成特点1、蛋白质10-20%，含量因动物种类、年龄、肥瘦程度及部位而异一般心、肝、肾等内脏器官蛋白质含量高 2、脂类因动物品种、年龄、肥瘦程度和部位而异猪>羊>牛，鸭、鹅>鸡必需脂肪酸低于植物油脂，营养价值低于植物油脂，畜类脂肪价值低于禽类脂肪价值3、碳水化合物0-9%，主要以糖原形式存在于肌肉和肝脏中动物宰前因疲劳，糖原含量下降，宰后放置过久也下降4、维生素B族维生素和VA为主，内脏>肌肉5、矿物质0.8-1.2%，内脏>瘦肉>肥肉铁以血红素形式存在，消化吸收率高 （二）畜禽肉的合理利用因含有较多赖氨酸，宜与谷类食物搭配食用，发挥蛋白质互补作用宜分散食用，不应集中食用畜肉脂肪（饱和脂肪酸）和胆固醇含量高，比例不宜过高，过高易引起肥胖、高脂血症禽肉不饱和脂肪酸多，老年人和心血管疾病者宜选用 蛋类及蛋制品蛋类包括鸡蛋、鸭蛋、鹅蛋等以及其加工制成的咸蛋、松花蛋等营养素含量丰富、质量好，营养价值高（一）主要营养成分及组成特点1、蛋白质12%左右，蛋黄>蛋清，咸蛋或松花蛋略高组成和人体需要最接近，生物价最高赖氨酸和蛋氨酸含量高，和谷类、豆类混食 2、脂类绝大部分（98%）在蛋黄内，几乎全部以与蛋白质结合的良好乳化形式存在，消化吸收率高蛋黄中还含有极高的胆固醇，蛋清没有3、碳水化合物含量低，1-3%，蛋黄>蛋清4、维生素含量丰富、品种完全，包括B族维生素，VA、C、D、K等，绝大部分集中在蛋黄内5、矿物质主要集中蛋黄，铁、磷、钙等（二）蛋类合理利用生蛋清中存在抗生物素和抗胰蛋白酶，不能生吃，故要烹调加热，但过度加热，影响食欲和消化吸收 三水产类水产品：由水域中人工捕捞、获取的水产资源包括鱼类、软体类、甲壳类、海兽类及藻类水产食品：可供人类食用的水产资源加工而成的食品水产类—蛋白质、矿物质、维生素的良好来源（一）鱼类海水鱼和淡水鱼；深海鱼与浅海鱼1、主要营养成分与组成特点①蛋白质：15%-25%，氨基酸组成较平衡，与人体需要接近，利用率高 ②脂类：1％一10％，分布在皮下、内脏周围，肌肉组织中低；多由不饱和脂肪酸（>60%）组成熔点低，消化吸收率达95％③碳水化合物：1.5%，含量低主要存在形式是糖原，其含量与致死方式有关④维生素：VB2、A、D、烟酸含量高，VC低，鱼油和鱼肝油富含VA、D、E⑤矿物质：1-2%，锌和硒含量，海产鱼类含碘丰富2、合理利用①充分利用鱼类营养资源—优质蛋白和不饱和脂肪酸，改善营养不良和预防慢性病②防止腐败变质和中毒—及时保存加工 （二）甲壳类和软体动物类包括虾、蟹、扇贝、贻贝、乌贼、章鱼等1、主要营养成分及组成特点蛋白质在15%左右，含全部必需氨基酸，牛磺酸高脂肪（1%）和碳水化合物（3.5%）含量较低维生素含量与鱼类相似矿物质多在1-1.5%，钙、铁、锌、硒丰富2、合理利用肉质鲜美—呈味物质有关（鱼类、甲壳类的氨基酸、核苷酸；贝类的琥珀酸和钠盐） 四乳类及其制品乳类：哺乳动物的乳汁，常见牛奶和羊奶奶制品：乳类经浓缩、发酵等工艺制成，奶粉、酸奶（一）主要营养成分及组成特点几乎含有人体需要的所有营养素，VC少，其他均高1、乳类①蛋白质：牛乳>羊乳>人乳分酪蛋白与乳清蛋白两种优质蛋白质，生物价为85，容易消化吸收②脂类：水牛乳脂肪含量最高；随季节、饲料有变化③碳水化合物：人乳>羊乳>牛乳；主要为乳糖，有利钙等矿物质吸收，对幼小动物和有些成人作用不同 ④维生素含有几乎所有各种维生素，含量差异较大⑤矿物质富含钙、磷、钾、镁等矿物质，发酵乳是天然钙的良好来源2、乳制品包括炼乳、奶粉、酸奶等①炼乳：淡炼乳，适合婴儿和对鲜奶过敏者；甜炼乳，不宜用于喂养婴儿②奶粉：全脂奶粉；脱脂奶粉；调制奶粉 ③酸奶：鲜奶发酵乳糖，预防乳糖不耐症，并含大量乳酸菌，营养丰富、易消化、调整肠道菌群、防止腐败胺类产生④干酪：富含无机质(特别是钙、磷)和乳酸，高蛋白和高脂肪，经过发酵更易被消化吸收（二）合理利用营养价值高，尤其含优质蛋白和钙，是婴儿喂养的副食和老弱病患者的常用营养鲜奶须经严格消毒杀菌后方可食用奶应避光保存，以保护维生素 第三节调味品和其他食品的营养价值一调味品调味品可分为发酵调味类、酱腌菜类、香辛料类、复合调味类、盐糖等五大类调味价值和一定的营养和保健价值（一）酱油和酱类调味品酱油和酱的营养成分与原料有很大关系：蛋白质（大豆>小麦）；糖（小麦>大豆）酱油还含有一定B族维生素，新产生VB12酱油和酱的咸味来自氯化钠；香气来自多种酯类、醛和有机酸 （二）醋类按原料分粮食醋和果醋；按生产工艺分酿造醋、配制醋和调味醋；按颜色分黑醋和白醋蛋白质、脂肪和碳水化合物不高，钙、铁丰富老陈醋碳水化合物含量高（三）味精和鸡精以谷氨酸单钠盐形式存在时鲜味最强，二钠盐时无鸡精、牛肉精等复合调味品赋予食物香味，增加鲜味，消除异味，但最好在菜肴加热完成后再加入（四）盐咸味是最基本的味道，来源于食盐—氯化钠健康人一日6g食盐既可满足机体对钠需要，摄入过量与高血压发生有相关性咸味与甜味互相抵消，酸味可强化咸味 （五）糖和甜味剂食糖主要成分为蔗糖，甜味的主要来源可以提供纯正甜味，调和百味，带来醇厚味觉，促进美拉德反应增色增香白糖和红糖两种，白糖有绵白糖和白砂糖 二食用油脂按来源分动物性油脂（猪油、牛油等）和植物性油脂（豆油、花生油等）（一）油脂的组成特点与营养价值甘油和脂肪酸组成油脂：植物油不饱和脂肪酸多，熔点低、液态、消化吸收率高；动物油饱和脂肪酸多、固态、消化吸收率较低植物油含脂肪99%以上，丰富VE和微量元素；动物油含脂肪90%以上，少量VA，其他与植物油类似（二）油脂的合理利用植物油膳食中不低于总脂肪来源的50%，动物油高血脂病人控制食用植物油不宜长时间储存，动物油也不宜过长 三酒（一）酒的分类和命名1、酿造方法：发酵酒、蒸馏酒和配制酒2、酒度：低度酒（<20%）、中度酒(20-40%)和高度酒(>40%)3、原料：白酒(粮食)、黄酒（高粱）和果酒（水果）（二）酒中的营养与非营养成分能量来源：乙醇、糖和微量肽类或氨基酸蛋白质以降解产物存在，含量因原料和酿造方法差别大；矿物质含量因原料、水质和工艺而有差异非营养成分：有机酸、酯、醛、酮等，决定酒的种类、档次和质量以及酒的营养、保健及其他生理作用 四茶叶（一）茶叶的分类1、发酵程度：发酵茶、半发酵茶和不发酵茶2、色泽：绿、青、黄、白、黑3、商品形式：条、碎、包装、速溶和液体茶4、采制工艺和品质：绿、红、乌龙、白、花、黑、再加工茶（二）茶叶中的营养与非营养成分营养物质：包括蛋白质、脂类、碳水化合物、多种V和矿物质非营养物质：多酚类、色素、茶氨酸、生物碱、皂苷（三）茶叶的合理利用失眠、溃疡病、营养不良、体胖和体瘦、夏秋冬季 第四节营养强化和保健食品营养问题的存在：由于经济发展不平衡、管理、教育、营养知识普及等原因，我国居民仍存在严重的营养不良问题，解决的根本措施是提倡平衡膳食、合理营养营养强化和保健食品的意义：研制和推广营养强化食品可以预防大规模人群的营养不良；研制生产保健食品可以减少某些慢性病 一营养强化食品1、食品营养强化---有关概念根据不同人群的营养需要，在食物中添加一种或几种营养强化剂以提高食品营养价值的过程为食品强化；经过强化处理后的食品称为强化食品；某些营养素或富含这些营养素的原料称为营养强化剂2、营养强化的意义①弥补天然食品的营养缺陷②补充食品在加工、储存、运输处理中营养素的损失③简化膳食处理，方便摄食④适应不同人群的营养需要⑤预防营养不良（缺碘地区食盐加碘预防甲状腺肿） 3、食品营养强化的基本要求①有明确的针对性②符合营养学原理③符合国家卫生标准④尽量减少食品营养强化剂的损失⑤保持食品原有的色、香、味等感官性状⑥经济合理、有利于推广二保健食品概述（一）保健食品的概念保健食品是食品的一个种类，具有一般食品的共性，能调节人体功能、适于特定人群食用，但不以治疗疾病为目的从适用人群看普通食品、保健食品和药物的区别 （二）中国保健食品的发展要求1、加强保健食品的科学研究2、规范保健食品的宣传（标签、说明书和广告）3、加强政府部门对保健食品的宏观指导和管理（三）保健食品常用的功效成分1、蛋白质和氨基酸类（大豆多肽和牛磺酸）2、具有保健功能的碳水化合物（膳食纤维、植物多糖）3、具有保健功能的微量营养素（硒和VE，钙和锌）4、功能性脂类成分（磷脂）5、功能性植物化学物（中草药）6、益生菌（乳酸菌、双歧杆菌） 三保健食品功能原理SFDA（中国食品药品管理局）公布受理的保健食品按功能分为27种，大致分为三方面：1、增强生理功能的保健食品，如增免疫、改记忆、缓疲劳、抗氧化等）2、预防慢性疾病的保健食品，如三降、减肥、增骨密度3、增强机体对外界有害因素抵抗力的食品此外，还有营养补充剂，即专门为人体补充营养素的保健食品 目前比较常见的保健食品主要涉及10种：1、改善生长发育2、增强免疫力3、抗氧化4、辅助改善记忆5、辅助降血压6、辅助降血脂7、辅助降血糖8、改善胃肠功能9、减肥10、增加骨密度 四保健食品的管理1996年卫生部颁布《保健食品管理办法》2005年SFDA颁布《保健食品注册管理办法（试行）》（一）保健食品的申报和审批：基本要求、申请和注册（二）保健食品的功能性评价：2003年《保健食品检验与评价技术规范》（三）保健食品的安全性评价：2003年卫生部《食品安全性毒理学评价程序和方法》（四）保健食品的生产经营：生产的审批和组织、产品宣传 第五节常见的食品保藏和加工技术一食品保藏技术（一）化学保藏和物理保藏1、化学保藏—利用腌渍和烟熏等化学方法①腌渍（盐渍和糖渍）：让食盐或食糖渗入食品组织内，降低它们的水分活度，提高它们的渗透压，借以有选择地控制微生物的活动和发酵，抑制腐败菌的生长，从而防止食品腐败变质，保持它们食用品质的保藏方法 ②烟熏：利用木屑等各种材料焖烧时所产生的烟气来熏制食品，以延缓食品腐败的方法1）冷熏法—食品周围的熏烟和空气温度低于22℃2）热熏法—食品周围的熏烟和空气温度120-140℃3）液熏法—液态烟熏剂浸泡或喷涂2、物理保藏—控制环境、气体或电磁波等物理手段①冷冻（低温）保藏：最普遍；冷却保藏和冻结保藏冷却保藏高于冻结点；冻结保藏低于冻结点②辐照保藏：放射性核素和低能加速器的射线进行辐照；使食品发生一系列变化，剂量越大，变化越大③高压保藏：干扰或者破坏微生物的生理功能，导致微生物死亡，并对生物营养成分发生一定变化 二食品保鲜技术（一）化学保鲜技术—利用抑菌或抗氧化的化学药剂1、防腐剂：能防止由微生物引起的食品腐败变质、延长食物保质期的食品添加剂抑菌原理—静菌作用：主要改变微生物的生长环境，控制微生物的生理活动，使微生物不进入急剧增殖的对数期，而停止在缓慢增殖的迟滞期2、抗氧化剂：能防止或延缓食品氧化，提高食品的稳定性和延长储存期的食品添加剂抗氧化作用以其还原性为理论依据脂溶性和水溶性（茶多酚和VC） （二）涂膜保鲜技术—在果实表面涂上一层高分子液态膜，干燥后成均匀的膜，隔离果实和空气的交换，抑制呼吸作用，改善硬度和饱满度，防止腐烂果蔬涂膜保鲜剂1、果蜡：最早使用，含蜡的水溶性乳液，色泽好，外表光洁、保鲜效果好2、可食用膜：天然高分子材料，透气性和阻水性好，无色无毒无味3、纤维素膜：良好的成膜性能，但对气体的渗透阻隔性不佳 三食品干燥技术干燥—从物料中除去水分，其目的是使食品具有良好的保藏性和节约运输费用常见的有普通干燥、冷冻干燥和喷雾干燥（一）普通干燥按照物料加工方式不同1、对流干燥：借对流方式传递热量2、辐射干燥：红外线、远红外线、微波等3、接触干燥：靠间壁的导热 （二）冷冻干燥将物料预冷至-40--30℃，液态水化为固态冰，提供低温热源，在真空条件下使冰直接升华为水蒸气的过程冷冻干燥包括冻结物品和升华分离结晶体干燥方法和过程：1、物料中水分的预冻结2、冻结物料进行升华干燥3、物料加热升温（三）喷雾干燥采用雾化器将料液分散为雾滴，并用热空气干燥雾滴而完成的干燥过程气流喷嘴式雾化；压力式喷嘴雾化；旋转式雾化 四食品浓缩技术浓缩—从液态食品中除去部分溶剂使食品浓度增加的技术按原理不同分为蒸发浓缩和冷冻浓缩（一）蒸发浓缩：利用溶剂和溶质之间挥发性的差异1、热敏性：加热温度和时间（高温短时、低温短时）2、结垢性：蛋白质、糖、果胶等遇热变性、焦化—提高液速，电磁和化学防垢3、粘稠性：蛋白质、糖等粘稠性增加—搅拌措施4、泡沫性：蛋白质多的食品蒸发沸腾时泡沫多—表面活性剂和机械装置 5、腐蚀性：酸性食品腐蚀蒸发器—选用好材料、方便更换6、易挥发成分：芳香成分和风味成分挥发逸出—回收（二）冷冻浓缩利用冰与水溶液之间固液相平衡的原理的方法，即溶液中部分溶剂以冰的形式析出，并将其从溶液中分离出而使料液浓缩溶液中溶质浓度低于低共溶点分结晶（部分水分从水溶液中结晶析出）和分离（冰晶和水溶液分离）两步骤 五食品的微波加工（一）食品微波加热技术1、原理：水分子高速转动—微波能转化成热能2、特点①加热速度快：微波加热快，时间短②低温灭菌、保持营养：热效应和非热效应灭菌③加热均匀性好：内部加热、自动平衡④加热易于瞬时控制：立即发热和升温，自动控制⑤节能高效：微波不外泄，外部散热少，效率高（二）食品的微波干燥技术1、干燥特点和原理①由内向外干燥：内层的干燥层，向外扩展②脱水后期干燥：效率高2、微波真空干燥技术应用微波加热为基础的真空干燥；浓缩果汁、果蔬低温干燥 （三）微波处理对食品营养成分的影响1、蛋白质：影响不大，适当处理能提高大豆蛋白营养2、脂肪：适当无影响，太长或强度太高引起游离脂肪酸的过氧化反应3、碳水化合物：一系列反应，美拉德反应和糖的焦化4、维生素：时间短、效率高，最大限度保护维生素'