最新脑功能障碍和脑死亡课件PPT.ppt 55页

'脑功能障碍和脑死亡 定义由于脑的结构和/或生理损害引起的脑的活动的非正常状态意识是中枢神经系统功能完善的重要标志机体对外环境刺激做出正常的、有意义的反应是脑功能正常的标志 结构的改变出血缺血外伤炎症 脑桥出血 脑梗塞 颈动脉阻塞 脑功能障碍意识感觉：视、听、触、嗅、味运动感知精神 脑功能障碍意识障碍临床表现1、嗜睡somnolence是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答问题和做出各种反应，但当刺激去除后很快又入睡。2、意识模糊confusion是意识水平中度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍。 脑功能障碍3、昏睡stupor是接近人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。在强烈刺激下（压迫眶上神经、摇动患者身体等），虽可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。 脑功能障碍4、昏迷coma严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全的丧失。按其程度分三个阶段（1）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在 脑功能障碍（2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于强烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。（3）重度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深浅反射均消失。 谵妄delirium是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。临床表现：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。 脑功能障碍器质性：解剖结构的改变、生化或代谢机制异常非器质性：原因不明，重度精神疾病、各种行为障碍 脑功能障碍昏睡、昏迷：表示其觉醒或意识水平受到急性障碍痴呆：反映了思维综合及其表达能力的慢性损害谵妄、意识模糊：居于两者之间，是不同程度的意识障碍和思维、感知障碍的混合产物 局限性脑功能障碍额叶：顶叶：综合躯体感觉刺激，以便识别与记起事物的形状、质地与重量；综合来自皮肤的感觉和其他感觉，使人能自我认识到内在于外在的环境；计算功能；自我认识、体外定向—损伤后的症状：失语症、失用症、失写症、计算困难、疾病感知缺失、疾病失认颞叶：主要管理视觉与听觉的辨认、记忆与情绪等。如颞叶癫痫患者可发生人格的改变，表现为无幽默感、强迫观念、笃信宗教哲学等 弥漫性脑功能障碍清醒状态：心理活动正常—必须建立在大脑半球的认知功能与网状结构的觉醒机制之间完善地相互作用的基础上网状结构：失之存在于间脑、中脑、桥脑与延髓内的一些神经核及其联系的神经纤维，所构成的一个类蛛网似的结构。不是解剖单元，而是结构单元，为于间脑与脑干上部的中轴。意识障碍—昏睡与昏迷 什么是死亡？“心脏永远地停止了跳动”这句耳熟能详的话，可能在不久的将来，不再是对死亡的经典描述，当一个人的心脏还在跳动的时候，医生可能已经写下了他的“死亡证明” 实施脑死亡诊断标准的受益者是谁第一受益者应该是患者本人人们通常能够尊重没有丧失自主能力的人，但对临终者，却总是不知不觉地把自己主观情感、甚至个人利益的需要强加给他们。随着社会的进步，有尊严地死去和有尊严地活着一样被视为个人的权利而受到重视。 实施脑死亡诊断标准的受益者是谁脑死亡后毫无意义的“抢救”和其他一切安慰性、仪式性的医疗活动给患者的家庭带来巨大的负担给国民经济及医药资源造成巨大的浪费 脑死亡braindeath传统的死亡概念：“生命活动的停止”，即维持生命所必需的基本功能停止活动，如血液循环、呼吸运动、对内外环境刺激的反应消失等，而临床上则以呼吸停止、心跳消失、心电图呈直线为确定死亡的主要依据。 脑死亡脑死亡定义：是一种不可逆性脑损害，表现为全脑功能丧失，脑循环中止，神经系统已经不能再维持集体内环境的稳定性。脑细胞广泛地、永久地丧失了完整功能，范围涉及大脑、中脑、小脑、脑桥和延髓。国内外公认的定义：全脑功能不可逆地停止 脑死亡—历史发展1902年，Cushing提出脑死亡的概念1967年，因心脏移植的需要，开始深入研究脑死亡1968年，美国哈拂大学首先提出了脑死亡的诊断标准1971年，美国明尼苏达标准1972年，瑞典标准1973年，日本标准1986年，我国制定了《脑死亡诊断标准》草案1989年，中国台湾标准 脑死亡1977年，脑死亡概念得到美国法律的承认1980年，世界法律承认脑死亡概念 脑死亡上世纪八十年代以来脑死亡诊断标准已经很明确，只是由于中国没有脑死亡立法，医生不能宣布病人脑死亡而已。现在中国加入了包括WTO、WHO在内的很多国际组织，经济不断发展，迈向小康社会，如果要在世界上成为更有影响的科技强国，制定脑死亡法是十分必要的。 脑死亡立法1986年以来中国医学专家多方呼吁为脑死亡立法之后，国家卫生部官员首次公开表示给予支持。黄洁夫到前年底，联合国189个成员国中已有80个承认脑死亡的标准。脑死亡概念代表着生物医学领域中先进文化的方向，中国必须加快脑死亡立法工作。 脑死亡脑死亡立法是对几千年死亡观念的突破，同时判断脑死亡是人命关天的事。 脑死亡与植物人脑死亡不同于植物人。很多人将脑死亡与植物人相提并论、混为一谈。其实，这是两个不同概念。植物人脑干的功能是正常的，昏迷是由于大脑皮层受到严重损害或处于突然抑制状态，因此病人可以有自主呼吸、心跳和脑干反应，少数病人还有可能一朝苏醒。但脑死亡人全脑呈现器质性的损伤，无自主呼吸，脑干反应消失，脑电波是一条又平又直的线，经颅多普勒B超显示脑死亡。 认识脑死亡意义确认脑死亡观念和实施脑死亡法，可以适时地终止无效的医疗救治，减少无意义的卫生资源消耗。脑死亡立法不仅仅是为了节约资源，放弃明知无效的抢救，也是为了让人死得尊严些在法律上承认脑死亡，还有助于推进器官移植医学发展，使成千上万器官终末期病人因此得到再生的机会 死亡时间一个已经脑死亡的病人，假如病人的家属要我们用呼吸机维持他的呼吸，一段时间后，家属又要求我们不要再维持了，我们把呼吸机一停，他的呼吸停止了，他的死亡应该从什么时间算起？从停呼吸机时算起？我们叫他死的吗？其实脑死亡的时候就已经没有了自主呼吸，只是为了满足亲属的要求给他维持死后的人工呼吸，这种呼吸完全不能使他复生。这是一个专业知识的错误，当然这不是哪个医师的错，一方面旧有的概念沿用已久，稍不留神就顺着惯性滑下去了，另一方面也必须承认我们对死亡的认识落后了。 脑死亡—特征意识丧失对疼痛刺激无运动反应脑干反射消失呼吸停止 脑死亡—诊断前提1）必须有肯定的临床上或神经影像上的急性中枢神经系统损害的证据，并且符合脑死亡的定义2）必须排除干扰临床诊断的其它医学并发症（严重的水电解质紊乱、酸碱失衡、内分泌障碍等）3）无药物中毒存在4）中心体温必须在32以上，肛温低于32可使脑干反射消失，影响对病人的判断5）除外应用中枢神经系统抑制药物、神经肌肉阻滞剂及酒精中毒 脑死亡—诊断标准临床标准1、昏迷和无反应病人呈深度昏迷，GCS3分，无睁眼、无自主活动，压迫眶缘及甲床无肢体疼痛刺激反应。2、脑干反射消失 脑死亡—诊断标准2、脑干反射消失1）瞳孔：双侧对光反射均消失，眼球不活动；瞳孔可为圆形、椭圆形或不规则形；可以散大，也可以中等大小2）眼球运动：转动头部或冷水变温实验时无眼球运动3）面部感觉和面部运动反应：角膜反射和下颌反射消失 脑死亡—诊断标准4）咽反射、吞咽反射和气管内咳嗽反射消失：刺激咽部或刺激气管，恶心、呕吐、吞咽活动或咳嗽活动消失5）额-眼轮匝肌反射消失：用手指向外上牵拉病人眉梢外侧皮肤并作固定，然后用叩诊槌叩其手指，同侧眼轮匝肌收缩闭目反应消失 脑死亡—诊断标准6）睫脊反射消失：刺激病人的锁骨上区无同侧瞳孔散大反射7）嚼肌反射消失：叩击颏部不引起嚼肌反射8）垂直性眼前庭反射或垂直性头眼运动反射消失：将病人头俯、仰时，双眼球与头的运动呈反方向垂直移动消失9）水平性眼前庭反射消失：头部左右运动时，双眼球呈反方向水平移动，又称“娃娃眼”现象。若眼球固定不动则为消失 脑死亡—诊断标准10）眼心反射消失：压迫眼球引起心率减慢反应消失11）掌额反射消失：轻划手掌引起颏肌收缩闭目，且反射性地引起翼外肌收缩使下颌向对策移动的反应消失12）角膜-下颌反射消失：轻触角膜引起眼轮匝肌收缩闭目，且反射性地引起翼外肌收缩使下颌向对策移动的反应消失 脑死亡—诊断标准3、自主呼吸停止自主呼吸完全停止24小时以上，呼吸停止试验阳性 脑死亡—诊断标准（二）辅助诊断标准1、脑电图2、脑血管造影3、TCD检查4、脑诱发电位检查5、头颅CT扫描6、阿托品试验 脑死亡—诊断标准7、眼球震颤电图8、颈动-静脉氧分压测定9、MRA、SPECT（光电子发射计算机断层摄影）10、核素脑显影 诊断步骤（一）确定脑死亡的先决条件，即明确诊断的对象和前提（二）排除脑死亡样状态，即排除可逆性昏迷病人 诊断步骤（三）确定无自主呼吸人工通气12-24小时以上，无自主呼吸恢复排除镇静、肌松药及抑制呼吸功能药物的影响同时呼吸停止试验 呼吸停止试验1、前提：T≥36.5CO，SYS≥12kpa，血气基本正常2、方法：脱机，将氧导管放于气管分叉隆嵴水平，氧流量：6L/min，密切观察呼吸运动，3min后测定PaO2，PaCO2，PH，重新接上呼吸机。如果无呼吸运动，而且PaCO2≥8KPa，则为呼吸停止试验阳性，支持脑死亡的诊断。第一次检查后如果确定脑死亡，继续人工通气，4h后再次检查，确认后记录全部资料，才能诊断为脑死亡 诊断步骤（四）脑干功能测定（五）必要的确定性试验：如EEG、TCD等（六）一定的观察时限：凡具备临床标准和辅助标准者，6h后重复检查一次；具备临床标准但无辅助检查者，12h后再检查一次。若有一次不符合标准，则不能诊断为脑死亡 脑死亡一定资格的医生一定资格的医疗机构 慎重根据我们的国情，在现阶段至少应该提出心死亡和脑死亡双轨制。两种方案由患者自由选择。但是有两点必须同时启动，一是患者的亲属代表或律师要立书“知情同意”，二是医疗卫生管理层面上必须明确规定：“脑死亡诊断成立后停止或撤除一切治疗措施并不违反现代医疗常规”以避免医疗纠纷。 新生儿抚触 1.抚触的发展2.抚触的反应机制及作用3.抚触的手法4.抚触注意事项5.有关抚触的研究 一.抚触的发展古代按摩近代的研究对按摩的研究动物实验 二.抚触的反应机制和作用反应机制：1.迷走神经的张力增加——加强食物吸收2.ß-内啡肽的释放——促进生长发育3.5-羟色胺的产生——减弱应激反应，增强免疫应答。 二.抚触的反应机制和作用作用：有利于婴儿的生长发育，加强免疫力和应激力，增进食物的消化和吸收，减少婴儿的哭闹，增加睡眠。抚触不仅促进宝宝健康成长，更能增加家人与宝宝的亲情交流，同时也是一种简便行之有效的节约医疗开支的方法，所以说抚触具有积极的意义和非常的价值作用： 三.手法1.头2.胸部3.腹部4.四肢5.手足6.背部每天3次，每次15分钟为宜。 四.注意事项1.按摩前温暖双手，涂润肤油于掌心，轻轻按摩，逐渐增加压力，使婴儿适应。2.确保按摩时不被打扰，放些柔和音乐，如出现异常情况，持续1分钟，应放弃。3.选择适当的时间。最好在沐浴后或穿衣时进行。4.要在适宜的环境温度下进行。5.考虑个体差异，观察抚触效果。'