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'脑瘫患儿矫形器PPT 10/6/2021矫形鞋　是指治疗足部疾患的特制皮鞋。它通过改变体重的传递方式、稳定踝足关节矫正足外翻、足内翻、平足等足部畸形,从而提高站立行走功能;适用对象与矫形足垫、足托相似;特点是穿用方便(高腰的矫形鞋对矫正垂足有一定作用);缺点是随着儿童的生长发育必须及时更换新鞋。 10/6/2021踝足矫形器(AFO)踝足矫形器(过去称为下肢短支具)常用于纠正各种足、踝关节的异常姿势,尤以纠正尖足最常用。踝足矫形器可起到扩大足与地面的接触、加强体重的支持、稳定踝足关节、改善步态、防止足部变形等作用,一般用于可被动矫正的痉挛尖足畸形脑瘫患儿。痉挛较严重或因使用矫形器后有可能诱发痉挛加重的患儿则不宜使用。踝足矫形器分金属条踝足矫形器和塑料踝足矫形器两大类。目前,脑瘫治疗中多使用塑料踝足矫形器。 10/6/2021动态踝足矫形器(dynamicankle-footorthosis,DAFO)(图2)这是目前国际上应用最广泛的一种肌张力抑制型矫形器,用薄而比较软的塑料板模塑制成。由于此种矫形器的内外上缘超过踝部,因此又称为踝上矫形器(supramalleolarorthosis,SMO)。这种矫形器要求与足部全面接触,有较强的矫正足内翻、外翻和平足畸形的作用,能保持足部的正常承重力线。如将矫形器踝部的前方、后方切除后,踝关节可保持一定的跖屈、背屈活动。这样,既可以一定程度地抑制痉挛、矫正畸形、保持正常对线,又能使踝关节有一定的活动范围,促进下肢肌肉运动的协调发展,不断改善步态。动态踝足矫形器适用于轻度痉挛、足部畸形比较容易矫正的脑瘫患儿。对于痉挛比较严重的患儿则应选用硬踝塑料踝足矫形器。 10/6/2021 10/6/2021膝踝足矫形器(KAFO)和髋膝踝足矫形器(HKAFO)也称长下肢矫形器,常用于膝踝关节姿势异常、站立行走困难的患儿。如果患儿的膝关节屈曲,可以在膝踝足矫形器的膝关节处安装附件,使膝关节保持伸展位,这样在矫正膝关节畸形的同时,还可以使下肢得到支持。 10/6/2021如果患儿合并有尖足、外翻平足,可在使用膝踝足矫形器的同时应用矫形鞋垫、足托。穿戴膝踝足矫形器后,可以开展站立、行走训练。注意,在应用这种矫形器后,步行中摆动期膝关节不能屈曲,呈直腿步行,属非生理步态,所以,这种矫形器只在训练时使用。 10/6/2021痉挛性尖足合并膝关节过伸是脑瘫患儿的常见症状,其中大部分患儿穿用正确对线的硬踝踝足矫形器不但可以矫正足部畸形,而且可以矫正膝关节过伸畸形。此外,也可使用膝踝足矫形器,使膝关节轻度屈曲5°—10°,这样膝关节屈曲保持自由,但过度伸展受限。矫形器穿戴后就可开始练习拄拐或独立步行,当患肢的支持功能逐渐增强后可去除矫形器。 10/6/2021手足徐动型的患儿即使已经能够扶站,但往往由于不随意运动一侧下肢呈屈曲状,致使独立步行困难。这时应设法使屈曲的下肢伸展。有膝关节锁的膝踝足矫形器可使膝关节稳定在伸展位,达到辅助患儿步行的目的。为了双下肢在晚间睡眠时也能保持正常的姿势,同时被动牵拉痉挛的肌腱,可考虑在夜间使用矫形器。但是,夜间使用会妨碍患儿发育,易出现压伤,所以使用要慎重。 10/6/2021髋关节外展矫形器　此种矫形器可以限制髋关节内收肌群因痉挛而出现的不随意内收运动,改善步态,还可以防止和治疗继发性髋关节脱位,适用于有剪刀步态的脑瘫患儿(此类患儿内收肌紧张,造成步行时两足相绊,经常摔倒)。 10/6/2021下肢扭转矫形器(twisterorthosis)这类矫形器分两种:一种是弹力带式的,由腰带、弹力带构成,弹力带一端接于腰带上,然后从大腿内侧或外侧缠绕下肢,另一端固定在鞋底的外侧或内侧,依靠弹力带的弹力矫正髋关节的旋转畸形;另一种是轴索式的,也是一端连接在腰带上,另一端连接在鞋底的侧缘,其特点是扭力较大,穿戴比较舒服。下肢扭转矫形器一般仅适用于小儿,年龄越大矫治效果越差。膝关节或踝关节松弛、承重力线异常者慎用。 10/6/2021腕手矫形器(WHO)腕手矫形器可以纠正腕关节屈曲、拇指内收、握拳的异常姿势,使腕关节背伸、拇指外展,使腕手处于功能位,预防屈曲挛缩,适用于腕手处于屈曲痉挛状态的脑瘫患儿。 10/6/2021脑瘫患儿矫形器的选用应根据肌肉瘫痪部位、痉挛严重程度和关节畸形情况选择矫形器。 10/6/2021可被动矫正的麻痹性外翻平足　可选用各种平足垫托起足弓,矫正跟骨外翻。儿童多选用塑料海绵或皮制平足垫。成人严重的外翻平足需选用塑料板或金属板制成的平足垫。 10/6/2021痉挛性尖足、马蹄足　这是脑瘫患者最常见的症状,可以根据痉挛的严重程度和尖足、马蹄足的不同表现选用矫形器。 10/6/2021潜在的痉挛性尖足　患儿仅在步行摆动期出现尖足(实际上是垂足),站立位不出现尖足、马蹄畸形,可选用软踝塑料AFO以矫正步行摆动期出现的尖足。塑料踝足矫形器应按患儿的模型模塑成型。合并有明显足跟内翻、外翻畸形,以及轻度踝关节跖屈肌痉挛者,可以选用动态踝足矫形器。 10/6/2021可被动矫正的结构性痉挛性尖足　患儿在步行摆动期和支撑期都出现尖足畸形,站立位多合并有膝关节过伸和足内翻或外翻畸形,可选用硬踝塑料AFO。合并有足内翻或外翻的应在外踝或内踝部位加软垫;为减少反射性痉挛可将AFO的足趾部分向上翘起并增加跖骨头后的横弓垫;对轻度外翻的可托起足弓;为减少膝过伸可采用髌韧带承重式AFO(亦称为抗地面反作用力AFO),这种矫形器既可较好地抑制小腿三头肌、屈趾肌的痉挛,又可通过压迫髌韧带止点减少股四头肌痉挛。 10/6/2021畸形性痉挛性马蹄足　患儿出现的马蹄、外翻、平足畸形用手无法被动矫正,原则上不适合直接使用矫形器,应手术矫正,术后即时使用矫形器防止畸形复发。 10/6/2021痉挛性马蹄足合并髋、膝畸形　患儿髋关节的畸形多为痉挛性或非痉挛性屈曲、内收、内旋畸形,步行呈剪式步态,可选用具有减轻痉挛、矫正畸形、稳定人体重心、改善肢体静力学对线等作用的KAFO或HKAFO。但由于KAFO和HKAFO结构复杂、重量大、能耗大、穿脱不方便,特别是使步行受到一定的限制,所以,一些病例可在夜间使用,以保持方便的仰卧姿式。矫正因膝关节屈曲痉挛而引起的膝关节屈曲挛缩畸形可选用带有可调伸膝角度膝铰链的KAFO。跟腱延长、内收肌松解术后可选用带膝锁并能调节最大伸膝角度的KAFO,为将双髋关节控制于外展30°—45°位,可在双侧KAFO之间附加外展支撑杆。 10/6/2021痉挛性四肢瘫　多数痉挛性四肢瘫患儿没有行走的可能,应用矫形器的主要目的是合并使用各种坐位保持装置,帮助患儿坐直、坐稳,而且可依靠轮椅喂食。 理血剂 概述定义分类使用注意 概述·定义凡以理血药为主组成，具有活血化瘀或止血作用，以治疗瘀血或出血病证的方剂，统称为理血剂 血病病证血虚瘀血出血补血剂理血剂 概述·分类瘀血——活血祛瘀剂出血——止血剂 （1）辨清病因，分清标本缓急（2）活血不伤正;止血不留瘀（3）月经过多及孕妇慎用概述·使用注意 活血祛瘀剂止血剂分述 适应证：血瘀证（血行不畅；瘀蓄内停）疼痛：刺痛、拒按，固定不移；肿块：质坚硬，固定不移，压痛，体表色青紫，体内为癥积；出血：色紫黯，挟血块；紫绀与失荣：舌紫暗，或瘀斑或瘀点，脉涩唇面指甲青紫，面色黧黑，肌肤甲错分述·活血祛瘀 配伍用药：以活血祛瘀为主，配伍理气药，及补益、通络、消癥、清热、温阳药（寒、热、虚、实）逐瘀过猛，易伤正气分述·活血祛瘀瘀血形成原因：气滞血瘀、热结血瘀、寒凝血瘀、外伤血瘀、气虚血瘀、痰滞血瘀等 血府逐瘀汤（《医林改错》） 组成：桃仁红花当归生地川芎赤芍柴胡枳壳甘草桔梗牛膝活血祛瘀·血府逐瘀汤 功效：活血祛瘀，行气止痛主治：胸中血瘀证（病位：胸中病机：血瘀，兼气滞）活血祛瘀·血府逐瘀汤 主证分析：瘀阻胸中，清阳不升肝郁气滞急躁易怒肝胃不和胃气上逆呃逆，干呕犯胃瘀久化热瘀热入暮潮热瘀阻生机心失所养心悸，失眠舌脉：舌黯红，脉涩兼肝郁气滞胸中血瘀扰心心烦胸痛，头痛活血祛瘀·血府逐瘀汤 活血祛瘀·血府逐瘀汤方解桃红四物汤（白芍易赤芍，熟地易生地）——活血祛瘀而养血四逆散（枳实易枳壳）——行气和血而疏肝(肝经循行部位)桔梗——开宣肺气，载药上行牛膝——通利血脉，引血下行 配伍特点：气血兼顾，活中寓养，升降同用证治要点：胸痛，痛如针刺和（或）有定处，舌黯红或有瘀斑，脉涩或弦紧活血祛瘀·血府逐瘀汤 随证加减：瘀痛日久入络，加全虫、山甲、地龙、三棱、莪术；气滞较甚，加川楝子、青皮、香附；血瘀经闭、痛经，去桔梗，加香附、益母草、泽兰；胁下有痞块，加丹参、郁金、虫、水蛭使用注意：孕妇忌服活血祛瘀·血府逐瘀汤 补阳还五汤（《医林改错》） 组成：黄芪四两当归尾二钱赤芍一钱半地龙一钱川芎一钱红花一钱桃仁一钱活血祛瘀·补阳还五汤 主治：气虚血瘀之中风后遗症功效：补气，活血，通络活血祛瘀·补阳还五汤 主证病机分析：中风之后经气大虚脉络瘀阻气虚不摄小便失禁或频数，口角流涎，苔白，脉缓中风后遗症半身不遂，口眼歪斜，语音蹇涩，下肢痿废活血祛瘀·补阳还五汤 活血祛瘀·补阳还五汤方解君：黄芪——大补脾胃之气，气旺以促血行，祛瘀而不伤正臣：当归尾——活血，化瘀而不伤血佐：桃仁、红花、川芎、赤芍——活血祛瘀地龙——通经活络 配伍特点：大量补气药与少量活血药相配，使气旺则血行，活血而不伤正证治要点：半身不遂，口眼歪斜，苔白脉缓或细弱无力活血祛瘀·补阳还五汤 随证加减：语音不利，加菖蒲、郁金、远志；口眼歪斜，合牵正散；痰多，加半夏、天竺黄；偏寒，加附子；脾虚，加党参、白术活血祛瘀·补阳还五汤 ？是否适合所有中风后遗症？临床如何服用？黄芪适宜用量活血祛瘀·补阳还五汤 活血祛瘀剂止血剂分述 适应证：出血（血液离经妄行）与肝不藏血、脾不统血有关配伍用药：止血过急，易致留瘀以止血药为主，配伍化瘀药，及清热、补益、温阳药分述·止血 小蓟饮子（《济生方》） 止血·小蓟饮子组成：生地黄四两(30g)，小蓟半两(15g)，滑石半两(15g)，木通半两(6g)，炒蒲黄半两(9g)，藕节半两(9g)，淡竹叶半两(9g)，酒当归半两(6g)，山栀子半两(9g)，炙甘草半两(6g)。 功效：凉血止血，利水通淋主治：血淋、尿血止血·小蓟饮子 热聚膀胱，灼伤血络：血淋、尿血膀胱气化失司：小便频数，赤涩热痛舌红，脉数热结下焦主证分析：止血·小蓟饮子 方解君：生地——凉血止血，养阴清热臣：小蓟、藕节、蒲黄——凉血止血消瘀佐：滑石、竹叶、木通——清热利水通淋栀子——清热泻火，导热下行当归——养血和血，引血归经使：甘草——和中调药止血·小蓟饮子 组成特点：本方即导赤散加味而成配伍特点：止血之中寓养血，止血而不留瘀；清利之中寓养阴，利水而不伤阴证治要点：小便赤涩热痛，舌红，脉数止血·小蓟饮子 随证加减：尿痛，加琥珀末、海金砂；血淋、尿血日久气阴两伤，减木通、滑石，加太子参、黄芪、阿胶使用注意：血淋、尿血属寒证者，不宜使用止血·小蓟饮子 黄土汤（《金匮要略》） 组成：甘草、干地黄、白术、炮附子、阿胶、黄芩各三两(各9g)，灶心黄土半斤(30g)。止血·黄土汤 功效：温阳健脾，养血止血主治：（脾）阳（气）虚便血止血·黄土汤 方解君：灶心黄土——温中、收敛、止血臣：白术、附子——温补脾阳(气)，复脾统血之权佐：生地、阿胶——止血；养血黄芩——止血黄芩、生地、阿胶，制约术、附之温燥使：甘草——和中调药止血·黄土汤 配伍特点：标本兼顾，刚柔相济，刚药温阳寓健脾，柔药补血寓止血证治要点：血色黯淡，舌淡苔白，脉沉细无力止血·黄土汤 随证加减：出血多，加三七；气虚甚，加人参；中焦虚寒甚，加炮姜炭使用注意：阳热证出血忌用止血·黄土汤 小结理血剂主要用于血瘀及出血证候，按其功效的不同分为活血祛瘀和止血两类。1．活血祛瘀本类方剂有通利血脉以祛除瘀血的作用，适用于血行不畅或瘀血内结之证。血府逐瘀汤活血化瘀与行气开胸止痛同用，适用于血瘀气滞，留结胸中之证。补阳还五汤以大剂补气与小量活血药相配，功能益气活血通络，适用于气虚血滞，脉络瘀阻导致的中风后遗症。 小结2．止血本类方剂均有止血作用，主治各种出血证。其中小蓟饮子为凉血止血方剂，主治火热迫血妄行之出血证，小蓟饮子均治下部出血，长于利水通淋，主要用于血淋尿血。黄土汤属温阳止血之剂，功能温阳健脾，养血止血，适用于脾阳不足所致的各种出血，尤其多用于便血与崩漏。 【复习思考题】1．活血祛瘀剂中常配伍行气药或补益药，止血剂中常配伍祛瘀药，为什么？2．补阳还五汤为活血通络之剂，为什么重用补气药黄芪？3.黄土汤、归脾汤、理中丸均可治疗脾不统血之便血、崩漏，临床应如何区别使用？'