最新吞咽障碍的康复概述课件PPT.ppt 127页

'吞咽障碍的康复概述 主要讲述内容-评定吞咽相关的解剖吞咽障碍的定义吞咽障碍的病因吞咽障碍评定的意义吞咽障碍评定的方法2 主要讲述内容－治疗吞咽训练的意义、介入时间基础训练（间接训练）摄食训练（直接训练）综合治疗策略3 吞咽障碍的定义吞咽障碍是指由多种原因引起的，由于摄食－吞咽过程中一个或多个阶段受损而导致吞咽困难的一组临床综合征。7 吞咽障碍的病因各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞咽障碍吞咽障碍是脑卒中患者最常见的并发症8 吞咽障碍的评定意义筛查是否存在吞咽障碍；明确吞咽障碍的病因和解剖生理变化；确定有无误咽的危险；确定是否需要改变提供营养的手段；为吞咽障碍治疗提供依据。9 评定方法：摄食－吞咽过程评价先行期（对食物的认识）：意识状态、脑高级功能障碍、食欲。准备期（进食和咀嚼/食块形成）：牙齿状态、口部开合、口唇闭锁、食物从口中洒落、舌部运动、下颌、咀嚼运动、进食方式、有无流涎变化。10 评定方法：摄食－吞咽过程评价口腔期：口腔内知觉、味觉、吞送、口腔内残留；咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化、痰量有无增加；食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流。11 A.“反复唾液吞咽测试”：被检查者采取坐位，或放松卧位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约1ml水后再让其吞咽。高龄患者做3次即可。评定方法：吞咽功能评价12 评定方法：吞咽功能评价对于患有意识障碍、高级脑功能障碍而不能听指令的患者，这种测试施行有困难。这时可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽情形和吞咽发生所需时间。13 评定方法：吞咽功能评价判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指即为吞咽顺利越过。若无为有吞咽障碍。14 B.“饮水试验”（洼田氏）：让患者喝1－2勺水，如无问题，瞩患者取坐位，将30ml温水递给患者，让其“像平常一样喝下”，记录饮水情况。评定方法：吞咽功能评价15 评定方法：其它相关评价基础疾病、身体状态、引起吞咽障碍的食物性状、吞咽所需时间、一次摄食量、吞咽体位、帮助吞咽的方法、残留物去除法的有效性、吞咽疲劳、环境、帮助者的问题等。16 器械性检查录像吞咽造影、内窥镜（电视）、超声波、吞咽压检查体表肌电17 录像吞咽造影指用X线录像或连续多次摄片，记录咽和食管在吞咽活动时的情况。将钡剂调成流质或半流质，在坐位及30－60度半坐位对患者进行吞咽检查。18 正常咽部吞咽过程示意.咽腔周围组织为灰色，气道空间为白色，钡剂为黑色.A.钡剂自口内通过咽峡入咽，注意软腭升向后上(上直箭)，与Pasivant靠垫(后横箭)紧靠，并示喉室(下直箭)、舌骨(前横箭)的位置.B.钡剂被舌及咽缩肌挤压经过咽腔，注意会厌(箭头)倾斜，喉向上升.C.钡剂在咽肌蠕动(箭)推压下，经下倾掩盖喉前庭的会厌的上面进入环咽段.D.钡剂通过环咽段进入食管(仿自Donner)19 吞咽障碍的治疗20 常见的吞咽障碍脑卒中的球麻痹和假性球麻痹引起的吞咽障碍。球麻痹：延髓运动神经核或颅神经损伤，下运动神经原损伤。吞咽障碍症状重于构音障碍，咽反射消失或很弱，舌肌萎缩或有肌束震颤。代偿能力差，康复效果差。假性球麻痹：双侧皮质延髓束损伤，上运动神经原损伤，支配吞咽肌肉的下运动神经原未受损。构音障碍重于吞咽障碍，咽反射存在（延缓、不协调），代偿能力强，康复效果较好。21 吞咽训练的意义可防止吞咽相关肌群发生废用性萎缩，加强口唇、舌和咀嚼肌的运动，提高吞咽反射的灵活性，改善摄食和吞咽能力，减少吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等并发症,增强患者自我生存的能力，提高生活质量，减少社会、家庭的精神和经济负担。22 吞咽训练介入时间吞咽障碍病人，如意识清楚，生命体征稳定，没有重度心肺合并症，呼吸平稳，痰不多，无发热，血压稳定，能听从吞咽训练的指示，便可以进行吞咽训练。23 基础训练（间接训练）基础训练是针对那些与摄食－吞咽活动有关的器官进行功能训练。（摄食训练则是实际进食的直接训练）。用于脑卒中急性期或中、重度吞咽障碍患者进食训练前的预备训练。24 基础训练（间接训练）舌部运动先进行舌肌按摩。再嘱患者张口，将舌头向前伸出，然后做左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部、上下牙龈。每次运动20次。然后将舌缩回，若患者不能自动进行舌运动时，护士可用压舌板或匙在舌部按摩，或嘱患者将舌伸出时用纱布轻轻把舌向外牵拉，然后进行上下左右运动。分别于早、中、晚饭前进行，每次5min。25 基础训练（间接训练）咬肌运动肌力低下可对咬肌进行振动或轻拍。主动或被动地活动患者下颌，作咀嚼动作，空咀嚼或嚼口香糖。每天反复练习3次。最大限度地做咬合动作,反复训练5～10次。对咬肌紧张的可进行牵伸疗法。26 基础训练（间接训练）颊部、轮匝肌运动嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，随呼气轻轻吐出。也可将患者手戴上胶套或用奶瓶奶嘴，作吮吸动作，以收缩颊部及轮匝肌肉运动，体验吸吮的感觉。每日2次，每次反复作5－10次。也可让患者口含（不咬）压舌板或系线的大扣子，治疗师往外拔，患者尽量使之不被拔出。27 基础训练（间接训练）喉抬高训练病人把手指置于训练者的甲状软骨的上缘，在训练者吞咽时，感觉它的向上运动。然后让病人照镜子，将自己的手指置于甲状软骨上，模仿动作20次，以上动作每日2次。治疗者也可手置于甲状软骨下方推住喉部并固定，让患者感受喉部上抬。28 基础训练（间接训练）当病人掌握了吸吮和喉抬高训练技能后，指导病人在吸吮后立即喉抬高。这两个动作的协调一致，就可产生吞咽动作。29 基础训练（间接训练）咽部冷刺激与空吞咽用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。每日3次。寒冷刺激，能有效地强化吞咽反射，促进吞咽力度。30 基础训练（间接训练）皮肤摩擦促进吞咽用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继而引发吞咽。可用于口中含有食物却不能吞咽运动的患者。31 基础训练（间接训练）发音训练病人张口发“a”音，并向两侧运动发“yi”音，然后再发“wu”音，也可嘱患者缩唇然后发“hu”音，像吹蜡烛、吹哨动作。每次每音发5次。进一步让患者发“你、我、他”简单音。然后唱一段熟悉的歌曲，鼓励他们自然地大声唱。通过张闭口动作，声门开闭来促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能。32 基础训练（间接训练）屏气－发声运动患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，屏气，然后突然松手，呼气发声。屏气，此时胸廓固定、声门紧闭；然后，突然松手，声门大开、呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。33 摄食训练（直接训练）首先注意进食前应嘱患者放松精神，保持轻松、愉快情绪15～30min。选择适于患者进食的体位，食物的形态及进食的一口量，进食前后须认真清洁口腔。同时注意综合训练，目的是促进摄取足够营养，使患者具备足够的体力，逐步恢复自行进食能力。34 进食时的最佳体位适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应因人而异，予以调整。对卧床患者，一般取躯干呈30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。对能下床者，取坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健侧30°，使舌骨肌的张力增高,喉上抬,食物容易进入食道。如果头部能转向瘫痪侧80°，此时健侧咽部扩大，便于食物进入，以防止误咽。35 进食时的最佳体位36 进食时的最佳体位37 摄食一口量即适于吞咽的每次摄食入口量，先以3-4ml开始（半勺），然后酌情增加至1勺大小为宜。38 清除残留物的吞咽方式①空吞咽与交互吞咽。当咽部已有食物残留时，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量水(1ml～2ml)，这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为“交互吞咽”。39 清除残留物的吞咽方式②侧方吞咽。咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的地方，让病人下颏分别左、右转，做侧方吞咽，可除去隐窝内的残留食物。③点头样吞咽。会厌谷是另一处容易残留食物的部位，当颈部后屈时会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物。40 清除残留物的吞咽方式41 其他技巧的应用憋气－吞咽－咳嗽：在吞咽前嘱患者吸足气，憋住气，吞咽时保持住，使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽后部的食物残渣。可再做一次空吞咽。42 其他技巧的应用有的患者进食时不张嘴，这时要从牙缝中倒入一匙水，刺激其张口，一旦开始，就要一口接一口的给予，中间不能间断，间断了患者又不张口。对舌肌运动麻痹致搅拌失灵，不能将食物向咽部推动，但吞咽反射仍保留，可将食团送至患者舌根部，随之用匙轻压舌部一下，引起吞咽反射将食物咽下。嘱病人注意力要全部集中于吞咽，而不是咀嚼。43 其他技巧的应用面瘫的患者食物易从患侧口角掉出来或潴留在患侧的颊部，应让患者健侧手持匙，把食团放在口腔健侧，护士或患者自己用手托下颌，使口唇合拢，并让患者充分咀嚼，体会味道，舌稍缩回附着上腭，有助于进行咽下运动。流涎对策：冷按摩颈部唾液腺，一日3次，一次约10分钟，以麻痹侧为主，直至皮肤稍发红。44 其他技巧的应用每咽下一口应清理口腔一次。在协助患者进食过程中，可适当给患者喝一口白开水（一般不用吸管，以免液体误入气管）。如果患者出现疲乏或失去兴趣，应停下休息或者采用少食多餐的方法来解决。如出现误吸，应及时用吸引器将口内及咽部食物吸出。或用手按住腹部可咳出来，并适当休息。45 提倡综合训练肌力训练、排痰法的指导、上肢的功能训练、辅助具的选择与使用、食物的调配、进食前后口腔卫生的保持、助手的协助与监护方法等。46 成功的吞咽治疗康复小组紧密合作，积极、细致、耐心地进行患者摄食－吞咽障碍的评价和综合治疗，是改善患者摄食－吞咽能力的保证！47 谢谢！48 第一章问诊问诊：医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过、现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。 第一节问诊的意义及方法一、问诊的意义1、问诊所掌握的资料是医生分析病情、判断病位、掌握病性、辨证治疗的重要依据。如病史、症状、诊治经过等。 2、对于早期诊断尤为重要。因为病变早期，常无客观阳性体征。3、问诊可以掌握病人的思想动态，以便及时开导，利于诊断和治疗总之，问诊在四诊中占有重要地位二、问诊的方法1、选择安静适宜的环境，避免干扰和便于隐秘病情的获得。2、态度：认真负责，耐心细致，和蔼可亲，忌不良刺激。 3、必要时进行有目的地询问或作某些提示，但不能凭主观意愿去暗示套问病人。4、对危急病人应扼要询问，及时抢救，待病情稳定后再详细问诊。5、抓住主要矛盾（主诉：病人就诊时最为痛苦的病情），进行有目的、有步骤的深入问诊，既突出重点，又了解全面。 第二节问诊的内容一、一般情况包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。意义：（1）便于联系和随访，对病人诊治负责。（2）使医生获得与疾病有关的资料，为诊断治疗提供一定依据。二、主诉含义：主诉即病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。如胃脘隐痛三天。 注意事项：（1）要善于归纳分析、抓住主要矛盾。（2）主诉所包含的症状只能是1-3个不能过多。（3）记录主诉，文字要求准确、简洁。三、现病史1、含义：从起病到此次就诊时疾病的发生、发展和变化，以及治疗经过。（一）发病情况：对辨别病因、病位、病性有重要作用。（举例）发病时间的新久； 发病的原因和诱因，初起症状及其性质、部位、程度等曾作何处理。（二）病变过程：了解邪正斗争情况及病变趋势。按时间顺序询问从起病到就诊时病情发展变化的主要情况。症状的性质、程度、部位有无明显变化，其变化有无规律性；何时何因症状好转或加重； 何时出现新病情，有无诱因。（三）诊治经过：为当前诊断治疗提供参考。初诊在何处就医？作过何种检查？结果如何？诊断为何病？作何治疗？结果如何？用药情况：药名、用量、用法、时间、效果、副作用等。（四）现在症状：内容较多，专章讨论。 四、既往史（一）既往健康状况可能与其现患疾病有一定的联系，可作为分析判断病情的依据。如：素体健状多实证；素体虚弱多虚证；素体阴虚易感温邪；素体阳虚易受寒湿。（二）既往患病情况既往病史，有的可能与现患病证有密切关系，故对诊断现患疾病有一定作用。 如：肝病传脾、哮证、中风、痫证、传染病等。五、个人生活史（一）生活经历出生地、居留地及经历地；劳动性质、经济状况等。（二）精神情志性格特征、当前精神状况及其与疾病的联系，有助于对病情的诊断。精神情志变化，可致脏腑气血功能紊乱而致病。 《医学入门.问证》“所处顺则性情和而气血易调，所处逆则气血拂郁”。（三）饮食起居饮食起居不当，对身体健康影响很大，甚至引起疾病。素嗜肥甘多病痰湿；偏食辛辣多患热病；贪食生冷易患寒证；好逸恶劳易生痰湿；劳倦过度易损精气； 饮食无节易患胃病。（四）婚姻生育婚否，结婚年龄，爱人健康状况。妇女还要问经、带、胎、产情况。六、家族史包括询问病人的直系亲属，或血缘关系较近的旁系亲属，以及接触密切的人的健康和患病情况，或死亡原因。可帮助诊断传染病、遗传病。 十问歌：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验” 一、问寒热问寒热指询问病人有无怕冷或发热的感觉。寒，即怕冷；热即发热，体温高于正常，或体温正常而全身或局部有热的感觉，都称为发热。恶寒：自觉怕冷，多加衣被或近火取暖，寒冷不缓解。畏寒：自觉怕冷，多加衣被或近火取暖寒冷可缓解。 “阳盛则热”，“阴盛则寒”，“阳虚则寒”，“阴虚则热”。故寒热是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰有重要依据。常见寒热症状有四个类型，即恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来。（一）恶寒发热1、含义：指病人恶寒与发热同时出现。2、病机：外邪袭表，与卫气相争。恶寒：风寒束表，卫阳被遏，肌表失于温煦。风热袭表，卫阳被扰，肌表失于温煦。发热：风寒束表，玄府闭塞，卫阳失于宣发，郁而发热。风热袭表，与卫阳相争，两阳相加故热 3、多见于外感病的表证阶段。4、注意：外感表证，无论有否发热，但恶寒必有，故有“有一分恶寒便有一分表证”的说法。5、类型：恶寒重发热轻：风寒表证（表实证）发热重恶寒轻：风寒表证（表热证）发热轻而恶风：伤风表证（表虚证）（恶风：遇风觉冷，避之可缓。）寒热俱重：邪正俱盛 寒热俱轻：邪轻正衰寒重热轻：邪盛正衰（二）但寒不热1、含义：病觉怕冷而无发热。2、病机：阳气虚衰，形体失于温养，里虚寒证感受寒邪，阳气被遏，形体失于温养。3、表现：里实寒证：新病恶寒，四肢不温，或腹部冷痛，或咳喘痰鸣。里虚寒证：久病畏寒，得温可缓舌淡脉迟无力。 （三）但热不寒1、含义：病人只觉发热，不觉寒冷，或反恶热。2、病机：阳盛则热——里热亢盛阴虚则热——虚热内生3、类型：（1）壮热：高热持续不退，多因里热亢盛。 （2）潮热含义：病人定时发热或定时热盛，有一定的规律，如潮夕之有时。A、阳明潮热：见于胃肠燥热内结。特点：常于申时即日哺（下午3-5点）之时发热明显，或热势更甚。兼见口渴冷饮，腹满硬痛，大便秘结。病机：阳明经气旺于日哺之时，加之胃肠热盛，邪正剧争。B、阴虚潮热：见于阴虚内热证。 特点：自觉夜间潮热，五心烦热、胃蒸发热，体温不高。病机：阴不制阳，相对阳盛。C、湿温潮热：常见于湿温病。特点：午后发热明显，并有身热不扬的感觉（肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手）。病机：湿邪遏制，热难透达，湿郁热蒸。 （3）微热：含义：发热不高，一般不超38°,或仅自觉发热,发病时间长.病机：阴虚内热.气虚发热：脾气虚弱,无力升发敷布阳气,阳气不得渲泄。情志不舒,气郁化火而郁热. (四)寒热往来：见于少阳病和疟疾。含义：恶寒与发热交替发作。少阳病病机：邪正相争于半表半里，相持不下，邪胜则恶寒，正胜则发热。特点：寒热往来，发无定时。疟疾病病机：病邪伏于半表半里，入与阴争则寒；出与阳争则热。邪正相离，邪气藏伏，不与营卫相争，则寒热休止。特点：寒热往来，发有定时。 二、问汗汗：由阳气蒸化津液从玄府出于体表为之汗。正常汗出的意义：调和营卫、滋润肌肤。问诊重点：有汗无汗，出汗的时间多少，部位及伴随症状。 （一）有汗无汗：外感风邪，外感热邪，风性开泄，热性升散，腠里疏松，故见汗出。卫阳素虚，肌表不固，则更易汗出。1、表证有汗：外感风邪——中风表虚证风热外袭——腠理疏松 2、表证无汗：外感寒邪，寒性收敛，腠理致密，玄府闭塞。3、里热汗出：阳热过亢，迫津外泄。4、里证无汗：当汗出时而不出汗。见于久病里证患者，常因阳气不足，蒸化无力，或津血亏耗，生化乏源。 （二）特殊汗出1、自汗：日间汗出不止，活动后更甚。病机：阳气亏虚，不能固护肌表，玄府不密，津液外泄。活动则更加耗伤阳气，因而汗出尤甚。2、盗汗：寐时汗出，醒则汗止。病机：阴虚内热，气阴两虚，多自汗、盗汗同时出现。寐时卫阳入里，肌表不固，虚热蒸津外泄则汗出。醒后卫阳复归于表，肌表固密则汗止。 3、绝汗：病情危重，大汗不止。多导致或见于亡阴亡阳之证。4、战汗：先恶寒战栗，表情痛苦，几经挣扎，而后汗出。战汗为邪正相争的转折点，如汗出热退，脉静身凉，为邪去正复；若汗出而身热不减，烦躁不安，脉来疾急，为邪胜正衰危候。 （三）局部汗出1、头汗含义：仅见头部或头项部汗出较多。病机：上焦热盛。中焦湿热蕴结。虚阳上越。2、半身汗出含义：身体一半出汗，另一半无汗。病机：病侧无汗，为风痰、瘀痰或风湿阻络。 3、手足心汗多：多因脾胃湿热，或阴经郁热熏蒸所致。4、心胸汗：多因心脾两虚，心肾不交所致。 三、问疼痛（一）问疼痛的性质1、胀痛特点：疼痛且有胀（支撑饱满感）的感觉。病机：气机郁滞（胸胁脘腹胀痛）肝阳上亢或肝火上炎（头目胀痛）2、刺痛：含义：疼痛如针刺之状。病机：瘀血阻滞。（胸胁脘腹常见） 3、走窜痛含义：痛处游走不定，或走窜攻痛。病机：气滞（胸胁脘腹多见）风湿痹阻（痹证多见）4、固定痛含义：痛处固定不移。病机：血瘀证，常与刺痛并见。寒湿着痹（肢体关节多见。） 5、冷痛含义：疼痛而有冷感而喜暖。病机：实证为寒邪阻络虚证为阳气不足，不能温运，常见于腰脊、脘腹及四肢关节等处。6、灼痛含义：疼痛有灼热之感，喜冷恶热。病机：火邪窜络，阴虚火旺，组织被灼。 7、绞痛含义：疼痛剧烈如刀绞。病机：有形实邪阻闭气机寒邪凝滞气机常见于真心痛——心脉痹阻结石阻塞——胁部小腹多见寒邪内侵——脘腹多见8、隐痛含义：疼痛不甚剧烈，尚可忍耐，但绵绵不休。病机：精血不足，阳气虚弱，经脉运行滞涩（非阻滞不通，故痛不甚） 9、重痛含义：指疼痛并有沉重之感。病机：因湿邪困阻气机（见头部、四肢、腰部）肝阳上亢，气血上壅（头重痛）。10、掣痛（引痛、彻痛）含义：抽掣牵扯而痛，由一处而连及它处。病机：肝经有热，热灼筋脉，肝阴不足，筋脉失养，筋脉挛急。 11、空痛含义：疼痛有空虚之感。病机：气血精髓亏虚，脏腑经脉失养，气机不畅。（多见于头部或小腹部）辨虚实疼痛：实证疼痛：新病、痛剧、持续性、拒接。虚证疼痛：久病、痛轻、时痛时止，喜按。（二）问疼痛部位：参照疼痛性质的知识 四、问头身胸腹不适（除疼痛之外）（一）头晕含义：患者自觉头脑有晕旋之感，重者感觉自身或景物旋转，站立不稳。 病机及兼症：肝火上炎：头晕而胀，烦燥易怒，舌红脉弦数。肝阳上亢：头晕胀痛，耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉弦细。气血亏虚：头晕面白，神疲体倦。舌淡，脉细。痰浊内阻：头晕且重，如物裹缠，胸闷呕恶，舌苔白腻。瘀血内阻：头晕刺痛，常有外伤史。 （二）胸闷含义：胸部有痞塞满闷之感。病机：心、肺气机不畅，心气不足，心阳不振，痰湿内阻，肺气壅滞。 （三）心悸含义：经常自觉心跳、心慌悸动不安。具体表现和病机：惊悸：受惊而致心悸，或心悸易惊，恐惧不安，多由外因所至。怔忡：心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹。多由内因所引起。病机：心神或心脏病变。如虚火扰心，心阳气虚，水气凌心；心脉痹阻。 （四）胁胀含义：胁的一侧或二侧胀满不舒。病机：肝胆病，肝胆湿热，肝气郁结。（五）脘痞含义：患者自觉胃脘部胀闷不适。病机：脾胃病，饮食伤胃，脾胃虚弱，气滞不畅。 （六）腹胀含义：自觉腹部胀满痞塞不舒，如物支撑。病机：胃肠和脾病。实证：拒按，为食滞胃肠，实热内结，阻塞气机。虚证：喜按，为脾胃虚弱，失于健运，气机不畅。肝脾肾功能失调、气血水互结，聚于腹内。 （七）身重含义：身体有沉重酸困的感觉。病机：肺、脾多见。（1）风邪外袭，肺失宣降，通调水道，水泛肌肤而身重或水肿。（2）脾虚湿困，阳气被遏。（3）温热耗伤气阴，机体失养。 （八）麻木含义：肌肤感觉减退，甚至消失。病机：气血亏虚肝风内动湿痰瘀血阻络 五、问耳目（一）问耳原理：肾开窍于耳，手足少阳经脉（胆、三焦、经）分布于耳，耳为宗脉之所聚。1、耳鸣含义：自觉耳内鸣响，如闻蝉鸣，或如潮声，妨碍听觉。 病机：实证为肝胆火盛，上扰清窍。虚证为肝肾阴虚，肝阳上扰或肾虚精亏，耳失所养。表现：实证——突发耳鸣，声大，按这鸣声不减。虚证——渐觉耳鸣，声音细小，按之鸣声减轻或停止。 2、耳聋（耳闭）含义：患者有不同程度的听力减退，甚至听觉丧失，不闻外声。病机：实证——肝胆火逆，上壅于耳，清窍失灵。虚证——精气虚衰，不能上充清窍。3、重听含义：听力减退，听音不清，声音重复。病机：实证：痰浊上蒙或风邪上扰骤发重听。虚证：肾之精气虚衰，耳窍失荣，渐至重听。 （二）问目原理：肝开窍于目，目为五脏六腑精气所注处。1、目痒含义：眼睑、目眦或目珠有痒感，轻者揉试自止，重者极痒难忍。病机：肝经风火上扰：目痒甚如虫行，畏光流泪有灼热感。血虚目失濡养：两目微痒而细缓。2、目痛含义：单目或双目疼痛。 病机：肝火上炎——实证：目痛难忍，烦躁易怒。风热外袭——实证：目赤肿痛，羞明眵多。阴虚火旺——虚证：目微赤微痛，时痛时止，并感干涩。 3、目眩（眼花）含义：视物旋转动荡，如坐舟车或眼前如有蚊蝇飞动之感。病机：实证：风火上扰或痰湿上蒙清窍。兼面赤头胀、头痛、头重。虚证：中气下陷，清阳不升—目窍失养肝肾不足，精亏血虚—目窃失养兼神疲、气短、耳鸣或头晕。 4、目昏、雀盲、歧视。目昏：视物昏暗不明，模糊不清。雀盲：白昼视力正常，每至黄昏则视物不清。歧视：视一物成二物而不清。共同病机：肝肾亏虚，精血不足，目失充养。共同特点：视力减退。 六、问睡眠正常情况下，卫气昼行阳经，阳气盛则醒；夜行于阴经，阴气盛则眠。气血的盈亏及心肾功能亦与睡眠有关。（一）失眠（不寐或不得眠）含义：经常不易入睡或睡而易醒不能再睡或睡而不酣，时易惊醒或彻夜不眠。病机：心神被扰：痰热、食滞心神失养：营血亏虚，或阴虚火旺。 （二）嗜睡含义：不论昼夜，睡意很浓，经常不自主入睡。病机：痰湿困阻，清阳不升。中气不足，脾失健运。注意与高热或中风昏睡区别，此属神昏的范围 七、问饮食口味主要了解津液的盈亏和输布功能是否正常、脾胃及有关脏腑功能的盛衰。（一）口渴与饮水口渴的发生机理：津液不足（化生不足，邪热灼伤、排出过多）津液输布障碍（肺、脾、肾、三焦有病）根据口渴的特点、饮水多少，兼夹症状来综合判断。 1、口不渴饮：津未伤，输布未正常。可见于常人或湿证寒证。2、口渴欲饮：口干微渴：温病初起，伤津轻。大渴喜冷饮：里实热证，邪热灼津，引水救。口渴多饮，但尿多、食多、消瘦：消渴病、为肾虚水不化津而不泄。渴喜热饮但饮不多：痰饮内停，水津不能上承。阳气虚弱，水津不能上承。 口渴而不多饮：热入营血，蒸腾营阴上承。若兼身热不扬，湿热内阻，津液气化障碍；口干但欲漱水不欲咽：瘀血内阻，气化不利。渴饮作呕或饮后即吐：“水逆”证，饮停于胃，呕则伤津，饮水自救。 （二）食欲与食量1、食欲减退（纳呆、纳少、不欲食）：即不思进食。病机：纳呆，而神疲倦怠，面萎黄淡，脉虚—脾胃虚弱。纳呆，头身困重，苔厚腻——为湿盛困脾或饮食停滞，脾胃运化不及。妊娠恶阻——冲脉气逆，胃失和降 2、厌食：含义：厌恶食物，或恶闻食味。病机：饮食停滞；肝胆湿热；妊娠恶阻，冲脉气逆。3、消谷善饥含义：食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多。病机：胃火炽盛，腐熟太过胃强脾弱：兼便溏消渴病：食多消瘦。 4、饥不欲食含义：虽有饥饿感，但不欲进食，或进食不多。病机：胃阴不足，虚火灼胃。5、偏嗜食物：含义：嗜食生米，泥土等异物病机：虫积。 （三）口味1、口淡：自觉口中无味，舌上味觉减退。病机：脾胃气虚，或见于寒证。2、口苦：自觉口中有苦味。病机：肝胆火旺，胆气上逆。3、口甜：自觉口中有甜味。病机：脾胃湿热。 4、口酸：自觉口有酸味，甚则闻之有酸腐气味。病机：肝气犯胃5、口涩：口有涩味如食生柿子的感觉。病机：燥热伤津、气火上逆。6、口粘：口中有粘腻不爽之感。病机：脾胃湿热：粘腻而甜肝胆湿热：粘腻而苦。7、口咸：肾虚及寒水上泛。 八、问二便正常二便情况：大便：每日或隔日大便一次，排出畅，成形不燥，内无脓血，粘液和未消化的食物。小便：日间排尿3-5次，夜间0-1次，昼夜尿量约法1000-1800毫升，无异常排尿感觉。 问诊重点：性状、时间、量的多少、排便次数，排便时的感觉，以及兼有症状。原理：大便为大肠所司，与脾胃的腐熟运化、肝的疏泄、命门的温煦、肺气的肃降等有密切关系。小便由膀胱所司，与肾的气化、脾的转输、肺的肃降和三焦的通调等功能有关。 （一）大便1、便次异常（1）便秘含义：大便秘结不通，排便时间延长或欲便而艰涩不畅。病机：①肠道燥化太过——热结肠道肠失濡润滑津液亏少阴血不足②气虚传送无力——肠道气机滞塞或阳虚寒凝传导失司 （2）泄泻含义：便次增多，便质稀薄，甚至便如水样总病机：脾失健运，小肠清浊不分，水趋肠道实证泄泻：新病泻急。（寒湿、湿热、食积）虚证泄泻：病久泄缓。（脾虚、肾虚）。“五更泄”：黎明前腹痛作泄，泄后则安，形寒肢冷，腰膝酸软。为命门火衰所致。 2、便质异常（1）完谷不化含义：大便中经常含有较多未消化的食物。病机：脾胃虚寒或命门火衰。（2）溏结不调含义：大便时干时稀。病机：肝郁脾虚，肝脾不调（3）脓血便含义：大便中夹有脓血粘液病机：湿热积滞交阻于肠，脉络受损，气血瘀滞，化为脓血。 3、排便感异常（1）肛门灼热含义：排便时肛门有灼热感。病机：大肠湿热下注。（2）里急后重含义：腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽。病机：湿热内阻，肠道气滞。（痢疾） （3）排便不爽含义：排便不畅，有滞涩难尽之感。病机：湿热阻滞——肠道气滞。肝气犯脾——肠道气滞。伤食泄泻——肠道气滞。（4）滑泻失禁：含义：肛门有下坠之感，甚则脱肛。病机：脾虚气陷。 （二）小便异常1、尿量异常：（1）尿量增多：下焦虚寒，固摄无权或消渴。（2）尿量减少：津液亏耗、化源不足，肺脾肾功能失常，气化不利。 2、尿次异常（1）小便频数含义：排尿次数增多，时欲小便。病机：下焦湿热，膀胱气化不利（尿频尿急尿痛下焦虚寒，膀胱失约（小便色清或失禁）（2）癃闭含义：癃——小便小畅，点滴而出。闭——小便不通，点滴不出。病机：湿热下注，气化不利。肾阳不足，阳不化水。瘀血、砂石阻塞尿道。 3、排尿感异常（1）小便涩痛：含义：小便排出不畅而痛，或伴急迫，灼热感。病机：湿热下注。见于淋证。（2）余沥不尽含义：排尿后小便点滴不禁。病机：肾气虚弱，肾关不固，开合失司。 （3）小便失禁：含义：小便不能随意控制而自遗。病机：肾气不足，下元不固，下焦虚寒，膀胱失煦，不能制约水液，中风入脏。（神昏尿自遗）。（4）遗尿含义：睡眠中小便自行排出。病机：肾气不足，膀胱失约。 九、问经带（一）月经月经生理：初潮：女子14岁左右月经开始来潮。周期：28天左右。或有二月一行者。行经时间：3-5天。色质量：色正红，不稀不稠，不夹血块，量适中（50-100毫升）绝经：女子49岁左右，月经停止。 1、经期异常（1）月经先期：含义：月经周期经常提前八、九天以上。病机：血热或阴虚火旺，热扰冲任，血海不宁气虚，统摄无权，冲任不固。（2）月经后期含义：月经周期经常错后八、九天以上。病机：气、营、血亏虚，血海不能按时满溢，气滞、寒凝，冲任受阻。 （3）经期错乱含义：月经或前或后，经期不定。病机：肝气郁滞，气机不调瘀血阻滞，血海蓄溢脾肾虚损，冲任不调2、经量异常（1）月经过多含义：经量较前明显增多，周期基本正常。病机：血热迫血气虚不能摄血瘀阻胞络、络伤血溢 （2）月经过少含义：经量明显减少，甚或点滴即净，周期基本正常。病机：肾虚，血少，血海亏虚寒凝，血瘀、痰湿阻滞。 （3）崩漏含义：不在行经期，阴道大量出血，或持续下血，淋漓不止。势急量多为崩，势缓量少为漏。病机：热伤冲任，迫血妄行，瘀阻冲任，血不归经，脾肾气虚，冲任不固。 （4）闭经含义：女子年逾18岁而月经未潮。月经曾来，中断三个月以上。（非妊娠病机：气滞血瘀，胞脉不通寒凝痰阻—胞脉不通气虚血亏血海空虚。 3、经色、质异常淡红质稀——血少不荣深红质稠——血热内炽经色紫暗，夹有血块——寒凝血瘀。4、痛经：经前或经期痛经：气滞或血瘀阻滞：胀痛、刺痛多。经期或经后痛经：气血两虚，胞脉失养：隐痛多。 （二）带下1、白带：量多质稀：脾肾阳虚，寒湿下注。2、黄带：色黄质粘臭秽；湿热下注。3、赤白带：白带混有血液，赤白杂见。肝经郁热——灼伤脉络湿热下注——灼伤脉络'