最新呼吸机讲课--机械通气使用的基本方法-PPT课件PPT课件.ppt 83页

'呼吸机讲课--机械通气使用的基本方法-PPT课件 机械通气是藉助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不同氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。机械通气定义 有创通气 呼吸机与病人的连接1.经口气管插管优点：插管迅速可以使用较粗的插管缺点：病人不易耐受插管不易固定导管较长吸痰不易彻底 呼吸机与病人的连接2.经鼻气管插管优点：耐受比经口插管好缺点：插管直径最大与鼻孔相同不能使用较粗的插管吸痰不易彻底易堵塞 呼吸机与病人的连接3.气管切开优点：耐受好,吸痰容易彻底,不易堵塞可长期使用缺点：经过一次手术 呼吸机板面按钮功能分类治疗条件报警界限监测项目 呼吸机治疗基本条件的设置1.呼吸模式A.控制呼吸(controlledmechanicalventilationCMV)呼吸频率和潮气量均由机器决定用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时 B.辅助呼吸(assistmechanicalventilationAMV)病人呼吸触发机器,机器提供预定的潮气量,即呼吸频率由病人决定,潮气量由机器决定用于自主呼吸好但潮气量不够的病人 C.同步间断指令呼吸（synchronizeintermittentmandatoryventilationSIMV)机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人呼吸,不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充指令部分潮气量和频率由机器决定,非指令部分潮气量和频率由病人决定允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸在逐渐脱呼吸机时用 D.持续气道内正压(continuouspositiveairwaypressureCPAP)呼吸频率和潮气量均由病人决定,机器仅在一定的吸入氧浓度和压力下送气在脱机前使用 E.压力支持通气(pressuresupportventilationPSV)呼吸频率由病人决定在吸气时给予压力,效果是增加潮气量潮气量由病人和机器共同决定 F双气道正压通气(biphasicpositiveairwaypressureBipap)带有PEEP的压力支持 不同呼吸模式特点潮气量频率C机器机器A机器病人SIMV指令机器机器非指令病人病人CPAP病人病人PSV病人+机器病人 通气机参数设定目的：在防止机械通所气相关性肺损伤、减少对循环功能抑制的基础上有效改善通气和换气，适度缓解呼吸肌疲劳，防止肺顺应性减退。 ⒈通气参数的关系：VT×RR=VE；νi×ti=VTRR=60÷ttot；ti:te=I:E；ti+te=ttot；νe×te=Vte 2.潮气量(tidalvolumVT)按6-8-12ml/Kg设置3.频率(frequencyf)按12-20/min设置 4.吸入氧浓度(fractureofinspiratoryoxgenFiO2)长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40%以下,以免发生氧中毒在急救中如果需要在60%以上时,持续时间尽可能不要超过24小时 5.呼气末气道正压(positiveexpiratoryendpressurePEEP)作用：增加功能残气量防止肺泡萎陷张开已萎陷的肺泡改善通气/灌流比减少分流量有提高血氧分压的效果 使用PEEP时胸腔内压增加,回心血量减少,血压可能下降故升高PEEP时应注意适当增加输入量常用范围5--19cmH2O 6吸呼时间比（I:E）即吸气与呼气时间比，常用1:1.5~2.5,也可以1:1有人用1.5:1,即吸呼反比。 7敏感度指病人可以将呼吸机带起来的难易程度一般设于敏感水平即容易触发状态压力触发：在PEEP以下2cmH2O流量触发：6L/min或以上 8.湿化器温度提高吸入气体的温度和湿度设置在28--32℃. 9.叹气(sigh)一定的时间给1-2倍的潮气量目的是使一般呼吸中没有通气的肺泡得到通气时间和通气量由机器内定或医生设定 10.报警--气道压力报警不同的呼吸机有不同的报警项目,多数呼吸机有气道压力报警,提示气道有无堵塞或漏气报警界限的设置：正常人一般气道峰压为20-25cmH2O左右高界设在峰压加20cmH2O,低界设在峰压减10cmH2O 呼吸机的调整根据血气分析调整氧分压--吸入氧浓度吸呼比PEEPPCO2--潮气量呼吸频率吸呼比 通气机参数的调整根据动脉血气调整通参数提高PaO2的方法：①提高吸入气氧浓度。当FiO2＜40%时为首选。②合理应用PEEP。对换气功能障碍者，FiO2＞60%，PaO2＜60mmHg时选择。③使用定压通气并延长吸气时间。当FiO2＞60%，Pplat超过压力上限或PEEP超过15~20cmH2O时，可延长至反比通气。④适当应用镇静剂或肌松剂。当呼吸频率增快，辅助呼吸肌明显活动，它可降低氧耗，提高氧分压。⑤适当增加潮气量。无过度通气且VT＜10ml/KG时应提高VT。但一定要在保护性肺通气的前提下进行。 通气机参数的调整根据动脉血气调整通参数降低PaCO2的方法：①增加通气量。以增加VT为主。②适当延长呼气时间。特别是严重气道阻塞时。③改用定压型通气膜式。可改善气体分布，减少无效腔。④降低PEEP。特别是自主通气膜式时。 脱离呼吸机的方法由CMV→SIMV→CPAP方式逐渐减少PS脱机FiO2减少到30% 脱离呼吸机条件1循环稳定2潮气量>6ml/Kg3呼吸频率<30次/分4血气分析在CPAP5cmH2O,FiO230%下,观察24小时血气分析pH>7.35,PCO2<45mmHg,PO2>60mmHg。（COPD病人PCO2<55mmHg.，或低于平时水平的20%。） 拔除气管插管条件病人神志清楚可以咳痰 脱离呼吸机后应密切观察40分钟如果神志变坏呼吸频率>35次/分PO2<60PCO2>50应该再上机 小结模式CASIMVCPAPPS潮气量VTml/次6--8-12ml/Kg（400）频率f次/m12~20（16）氧浓度FiO2%1.0--0.4--0.21（0.4）PEEPcmH2O0--5--19（5） 其他呼吸支持模式指令分钟通气压力释放通气压力调节容积控制通气容积支持通气容积保障压力支持通气液体通气和部分液体通气体外膜式氧合器 人机对抗和对呼吸机依赖人机对抗低氧/通气不足/酸中毒---增加氧/通气量/纠正酸中毒对机依赖在无缺氧和高二氧化碳的病人减少通气量即可 呼吸机相关肺损伤压力伤或容量伤亦称压力-容积伤气道峰压<25cmH2O很少发生气道峰压>40cmH2O发生率增加呼吸机相关肺炎机械通气48h后发生发生率10%--65% 允许性高碳酸血症（permissivehypercapnia,PHC）某些情况下为避免气压—容量伤，限制通气支持水平允许PC02逐渐增高>50mmHg（50-80mmHg） 允许性高碳酸血症（permissivehypercapnia,PHC）PCO2升高的速度应该缓慢（10mmHg/h）以便肾脏能以贮存碳酸氢盐来代偿和细胞内pH能得以调整PHC主要用于已有急性肺损伤或潜在呼吸机所致肺损伤高度危险的病人，是不得已而为之的办法。 关于PEEPPEEP<10cmH2O很少引起气压伤气压伤原因在于峰压高PEEP在20cmH2O以上有效生理效应不再呈直线增加PEEP在25cmH2O以上副作用和并发症增加 内源性PEEP（IntrinsicPEEPPEEi）PEEPi表现为呼气末气道压力不回到0若PEEP大于85%PEEPi，加重过度通气 通气机报警的含义及故障排除警分报类：一类：会立即危及生命，需立即处理。特点是重复，指示器闪亮，响亮高音，不能被消除。常见有断电、窒息、气源压力不足、气源压力过度、呼气阀和计时器失灵。二类：具有危及生命的潜在威胁，也需立即处理。特点是间断性、柔和的声光报警，可消除。常见有：备用蓄电池电压不足、管路漏气、空氧混合仪失灵、气路阻塞、湿化器温度过高或过低、湿化器失灵、PEEP过大或过小、自动切换其他预防性措施超过预设值，总体上是各种参数超出预设值。 通气机报警的含义及故障排除报警分类：三类：不会立即危及生命，仅有光报警，如中枢驱动力的变化、呼吸动力的变化、内源性PEEP大于5cmH2O。大多数通气机无此类报警。 无创通气 定义无创机械通气（noninvasiveventilation）是指不经人工气道进行的机械通气。 历史1832年约翰•达尔齐尔（JohnDalziel)提出设想密封箱1928年德林克（Drinker)第一台有临床价值的电动铁肺1935年贝拉克(Barach)面罩CPAP1940"s负压通气大量使用1952年拉森(Lassen)证明正压通气更有效1970"s—鼻(面)罩正压通气1989年BiPAP呼吸机 无创机械通气的类型负压通气各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、茄克衫式等）间歇腹部加压通气正压通气经鼻(面)罩容量控制、压力控制、压力支持通气等高频通气高频胸壁压迫震动通气 鼻、面罩性能材料橡胶硅胶气垫充气式自封式固定方法 3、呼吸机工作模式持续气道正压(ContinnousPositivepressure,CPAP)压力支持(PressureSurpportVentilation,PSV)双水平气道正压(Bi-levelPositiveAirwayPressure,BiPAP) PEEP与PEEPi肺泡肺泡内压(PEEPi)肺泡内压(PEEPi)PEEP 肺泡复张肺泡过度扩张(气压伤)改善PaO2心输出量减少保护肺免受通气机肺损伤减少吸气功减少脑血流灌注改善肺顺应性需加强监益处害处PEEP益处与害处 无创正压通气的应用 适应证与禁忌证适应证1、任何中重度呼衰无禁忌证者2、外科术后支持4、康复治疗，家庭机械通气禁忌证1、病情需要保证气道安全2、非高碳酸血症所致神志改变3、频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤4、急性面部损伤5、心血管情况不稳定 通气模式选择压力：CPAPBiPAP(PSV+PEEP)呼吸转换：TSS/T 鼻/面罩选择鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加温、加湿作用保留开口死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人鼻道阻力>5cmH2O漏气少不能开口，必要时需加胃管夜眠时 压力设置根据疾病与病人情况一般<30cmH2O婴儿<25cmH2O（上段食道括约肌张力337cmH2O）EPAP52cmH2O最舒适++ 监护面罩舒适度，漏气，气道分泌物，神志，呼吸频率，脉氧，血压，心率，血气，腹部膨胀，面部皮肤60分钟后配合良好可不需始终床旁监护 中断标准1、不能耐受面罩2、不能改善气体交换或呼吸困难3、需气管插管来处理分泌物或保护气道4、血流动力学不稳定5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著室性心律失常6、因CO2潴留而神志不清病人，治疗30分钟后神志无改善 撤机逐步减低压力到5~8cmH2O，改鼻导管、面罩吸氧。部分病人不需持续治疗。 优点1、无创：应用方便、保留口腔2、避免插管的气流阻力3、避免插管并发症4、并发症发生率低（结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴留、面部皮肤坏死）5、节约费用 缺点（无人工气道）1、起效慢、耗时长2、漏气：眼刺激、低PO23、胃胀、面部皮肤坏死4、深部分泌物不能吸引、易误吸 常见疾病应用 睡眠呼吸暂停综合症（SAS）CPAP8~12cmH2O多导睡眠仪监测下设定工作压力少数种病人或CPAP耐受差的病人可改用BiPAP，多有良好效果。 COPD压力调定EPAP=2~4cmH2OIPAP=8~10cmH2O,升高1cmH2O/15~30min直至10~15cmH2O可间断治疗>6h/d有充血性心力衰竭或肺沿者IPAP20~25cmH2O 哮喘持续状态小气道阻塞大气道阻塞PEEPi9~19cmH2OV/Q失调呼吸肌疲劳FEV1<25%预计值CO2产生>排出 CPAP作用扩张支气管，降低气道阻力萎陷肺复张，促进气道分泌物清除抵消PEEPi，吸气肌休息 BiPAPEPAP42cmH2OIPAP145cmH2O气体交换更迅速可配雾化器吸入药物++ 心源性肺水肿肺顺应性减低，呼吸功增加，胸内负压升高，左室跨壁压、后负荷增加，心输出量减少 ARDS少数报道成功，PEEP要求高>10cmH2O仅个别不宜插管者考虑使用 肺不张通过侧枝孔道使肺复张，有助排出分泌物CPAP103cmH2O+ 总结无创、安全、有效、依从性好、需密切监护避免延缓插管时机SAS首选COPD显效哮喘持续状态有效低氧血症有效 谢谢大家 实验二乳浊型液体药剂的制备及油类所需HLB值的测定 一、实验要求1、掌握乳剂的一般制备方法2、掌握常用乳剂类型的鉴别方法3、熟悉测定油类所需HLB值的方法二、实验原理乳剂是两种互不相溶的液体所组成的多相分散系统，其中一种液体以小滴的形式分散在另一种液体中，形成油包水(W／0)型或水包油(O／W)型乳剂。为了使被分散的液滴稳定存在，通常加入一种能降低油水界面张力的乳化剂，并通过外力搅拌才能制得比较稳定的乳剂，小量乳剂可在乳钵中用手研磨或在瓶中振摇制得，大量生产则用搅拌器或乳匀机制备，制得乳剂的类型，一般可用稀释法或染色镜检法鉴别。 每一种乳化剂都具有一定的HLB值，而每一种被乳化的油又都有一个所需HLB值，当选用的乳化剂的HLB值符合油所需HLB值时，就可制得较稳定的乳剂。但是，单个乳化剂所具有的HLB值不一定恰好与被乳化的油所需的HLB值相适应，所以常将两种不同HLB值的乳化剂混合使用，以获得最适的HBL值，混合乳化剂的HLB值可按下式计算HLB混合＝HLBa·Wa/（Wa+Wb）+HLBb·Wb/（Wa+Wb）式中，a、b分别为两种已知HLB值的单个乳化剂，Wa、Wb分别为两种乳化剂的重量。 三、实验内容(一)鱼肝油乳剂的制备处方：鱼肝油25ml，西黄蓍胶0．4g，糖精钠0．1％，阿拉伯胶6．3g，香精1％，，尼泊金乙酯0，15％，蒸馏水加至50ml制法：将阿拉伯胶与鱼肝油研匀，一次加入13ml蒸馏水，朝一个方向迅速研磨制成初乳，加糖精钠水溶液、香精，尼泊金乙酯，再缓缓加入西黄蓍胶浆，加蒸馏水至50mi搅匀，即得。 (二)石灰擦剂的制备1、处方：氢氧化钙溶液25ml，豆油25ml2、制法：将氢氧化钙溶液与豆油混合，经振摇后制成乳浊液(三)乳剂类型的鉴别试验稀释法：取试管2支，分别加鱼肝油乳和石灰擦剂各1滴，再加入蒸馏水约5ml,振摇或翻倒数次，观察是否能均匀混合，并根据试验结果判断上述两种乳剂类型。染色法：将上述两种乳剂分别涂在载玻片上，并加油溶性苏丹红染色，载显微镜下观察，另用水溶性亚甲兰染色，同样在显微镜下观察，根据以上观察结果判断乳剂类型。 （四）液体石蜡所需最适宜HLB值的测定用吐温80（HLB＝15.0）及司盘80（HLB＝4.3）配成HLB值为6.0，8.0，10.0，12.0，及14.0的五种混合乳化剂，计算各单个乳化剂的百分用量，填于下表：HLB68101214Tween80Span80 取5支50ml干燥有塞量筒，各加入12ml液体石蜡，再分别加入上述不同HLB值的混合乳化剂1.0ml,剧烈振摇10秒钟，然后加入蒸馏水4ml,振摇20次，然后沿管壁慢慢加入蒸馏水使成全量40ml,振摇30次即成乳剂，经放置5"，10"，30"，60"后，分别观察并记录各乳剂分层毫升数。根据以上观察结果，液体石蜡所需的HLB值为（），所成乳剂属（）型。 HLB681012145"后分层ml数10"后分层ml数30"后分层ml数60"后分层ml数 四、问题与讨论1.试讨论能否找到更加的乳剂类型的鉴别方法和HLB值的测定方法？2.影响乳剂物理稳定性因素有哪些?如何制备与评价稳定的乳剂？'