最新HLA抗原半相合供受者间表位分子构象相容度拟合-扬州中心血站课件PPT.ppt 52页

'HLA抗原半相合供受者间表位分子构象相容度拟合-扬州中心血站 南京红十字血液中心1个核心宗旨充足、安全、有效、优质3个优先发展学科血液安全血液新技术血液免疫学学术简历2016年专业技术三级2016年江苏省第五期333工程人才2015年德国吉森大学访问学者2014年江苏省卫生拔尖人才2013年主任技师2012年南京卫生青年人才2011年江苏省第四期333工程人才2010年江苏省司法鉴定先进个人2009年南京市中青年行业技术学科带头人2006年副主任技师1997年入职南京红十字血液中心血液免疫学应用型研究1、组织与器官配型方向2、遗传学鉴定方向3、血小板遗传多态性方向4、新型免疫系统遗传方向5、输血有效性方向学术成果国家发明专利1项南京市科技进步奖1项南京市医学新技术引进奖1项主要工作和研究方向 一、血小板的功能和免疫学进展二、血小板输注中一些问题的个人认识演讲提纲 IIbIIIaIXIbBIbalphaVIaIIaCD109HLAIB2microglobulinABHPAAG(PlateletassociatedAg)血小板表面主要的同种免疫抗原红细胞抗原：ABH、Lewis、I、PHLA-I类抗原HPA抗原 ABO血型系统1、最重要的血型抗原。2、组织抗原(广泛存在)。3、由糖蛋白和糖脂上的碳链结构表位构成。4、ABO抗原与细胞吸附、恶性肿瘤和感染性疾病有关。5、ABO基因产物是编码特异修饰碳链的糖基转移酶，而不是抗原本身。6、H抗原是ABO基因产物的修饰对象。半乳糖岩藻糖N-乙酰葡糖胺N-乙酰半乳糖胺半乳糖+=agglutination;0=noagglutination.*Hnullphenotype.OABABO天然抗体源自肠道和环境中的微生物，如肠科杆菌等，脂多糖荚膜上有与ABO类似的抗原结构。 H血型系统1、抗原由糖蛋白和糖脂上的碳链结构表位构成。O>A2>B>A2B>A1>A1B2、2种岩藻糖转移酶具备形成H抗原的能力。FUT1（H基因）修饰type2型碳链形成红细胞表面的H抗原，FUT2（Secretor基因）修饰type1型碳链形成体液中的H物质。红细胞表面的type1型H抗原源自被动吸附血浆中的糖脂。 LEWIS血型1、2个抗原（Lea和Leb）。2、由血浆中可溶性Lewis活性糖脂被动吸附至红细胞。3、胃肠道由于富含Lewis活性糖脂被认为是血浆中的最初来源。4、易从红细胞表面放散下来。5、部分妇女孕期可转变为Le(a-b-)，新生儿多为Le(a-b-)，5-6岁后达到成人水平。*ProbablegenotypeattheLewis(FUT3)andSecretor(FUT2)loci.†Type1chainantigenspresentinsalivaandothersecretions.‡Le(a+b+)ispresentin16%ofJapaneseindividualsandisalsotransientlyobservedininfants.Le=geneencodingfunctionalLewisenzyme;lele=homozygousforgeneencodinganinactiveenzyme;Se=geneencodingactiveSecretorenzyme;sese=homozygousforgeneencodinganinactiveenzyme;Sew=geneencodingweakSecretorenzyme.临床输血1、抗体一般为自然产生的IgM型。2、一般没有临床意义。 I血型1、细胞膜结构相关抗原。2、i抗原为线性结构（非分支），I抗原多价结构（分支）。3、是形成ABO抗原、Lewis抗原和type2型碳链抗原的基础和支架。4、染色体6p24区域5个外显子，产生3种差距细微的mRNA，i是2、3外显子缺失或突变导致不能合成I,1C外显子突变失能仍可由1A、1B取代形成I抗原。1、自身抗-I常见健康人群，可能影响ABO定型、抗体筛查和交叉配血。2、37℃没有活性。3、可以使用37℃或抗-IgG-单特异性AHG技术。4、也可以使用冷自身吸收技术。 HLA-I类抗原主要是HLA-I类A、B抗原，C抗原表达水平低，无HLA-II类抗原。HLA-I类抗原同时存在于血小板、白细胞和其他有核细胞表面，血小板表面量最多。血小板的HLA-I类抗原分子多为自身合成，少量从血浆中吸收（SHLA）。 HPA抗原血小板膜糖蛋白HPAGpIIb3,9GpIIIa1,4,6,7,8,10,11,14,17GpIb-α2GpIb-β12GpIa5,13CD10915HPA抗原本质是血小板表面的糖蛋白；其抗原性由构成糖蛋白的氨基酸及其空间构象不同形成。至少5个糖蛋白具有多态性（携带HPA同种特异性抗原）：GPIa、Ib（α和β）、IIb、IIIa和CD109。大多数携带特异性抗原的糖蛋白是二聚体（两个不同糖蛋白分子组成），配对形成复合物，如GPIa/IIa、GPIIb/IIIa；；CD109是个例外（单体结构）。 血小板免疫导致常见的临床问题同种抗体母婴同种免疫血小板减少症（NAIT)HLA、HPA输血后血小板减少性紫癜（PTP）HPA血小板输注无效（PTR)ABO、HLA、HPA糖蛋白或其他抗原（如CD36）缺失抗-GPIIb/IIIa、抗-CD36自身抗体自身免疫学血小板减少症（ITP)抗糖蛋白抗体药物引导性抗体药物诱导性血小板减少症（DITP）奎宁、磺胺、肝素等 二、血小板输注中的一些问题的个人认识 （一）明确的输血目的和关注要点目的：补充维系生命必需的血液成分关注要点：1、如何避免有害的输血反应2、如何保证输血效果输血是现代医学不可或缺的治疗手段输血很重要，输血有风险红细胞类——溶血性输血反应（高度关注）血小板类——输注无效（缺乏认知）血浆类——过敏（少见）不可替代满足生理需要预防性输注：防止血小板计数过低导致出血。治疗性输注：血小板严重减少或功能障碍导致出血。 （二）临床血小板输注效果评价输注前患者症状、血小板计数。输注中输血不良反应观察输注后患者症状、血小板计数抗体谱的变化血小板输注效果的评价指标CCI=（输后血小板计数－输前血小板计数）×体表面积（m2）/输入的血小板总数（1011）体表面积（m2）＝0.0061×身高（cm）＋0.0128×体重(kg)-0.01529。CCI是个相对值，没有单位。CCI≥10输注有效，CCI＜10提示输注无效。PPR（％）=（输后血小板计数－输前血小板计数/L）×血容量（L）/输入血小板总量×2/32/3：输入的血小板约有1/3进入脾脏血小板贮存池。关于血容量,男性以69ml/kg体重、女性以65ml/kg体重计算)输注后应测定1h和24h的PPR，如果输注后1hPPR<30%或24hPPR<20%，则考虑输注无效。CCI和PPR都是评价血小板输注效果的定量标准，数值大，表明输注效果好；数值小，则表明输注效果差，甚至输注无效。但一个以体表面积为指标(CCI)，一个以血容量为指标(PPR)，一般情况下以体表面积为参数的CCI较为准确，但两者差别无显著性。 （三）大量输血时的血小板输注时机24h内输血>全身血量，或3h内输血>1/2全身血量传统观点：40%红细胞，70%血浆，90%血小板。询证医学：红细胞：血浆：血小板=1:1:1可降低近期和远期死亡率。 （四）Rh-患者紧急情况下的血小板输注选择男性，无抗-D抗体男性，有抗-D抗体女性，过育龄，无抗-D抗体女性，过育龄，有抗-D抗体女性，未过育龄风险告知！患者生命垂危，急需输注血小板时，但没有Rh-血小板。 （五）血小板输注无效（PTR）患者在连续两次接受足够剂量的血小板输注后，仍处于无反应状态。即：临床出血表现未见改善；血小板计数未见明显增高，有时反而会下降；输入的血小板在体内存活期很短；CCI和PPR未能达标等。非免疫性因素（约占60-80％）：非输血相关发热、败血症、脾肿大、弥散性血管内凝血(DIC)、生成障碍等。免疫性因素（约占20-40％）：患者常出现输血相关畏寒、发热等症状。免疫因素包括自身免疫和同种免疫。HLA抗体的形成是同种免疫性血小板输注无效的最主要原因，约占免疫因素的70-80%。反复输注血小板的患者约有50%～70%可产生HLA抗体，相当于红细胞同种免疫效率的数十倍。中国人群中一般在输注血液制品（红细胞、血小板）总次数达20-30次时易发生。免疫系统紊乱的患者更加易感。ABO抗体不相容也是同种免疫性血小板输注无效的原因。ABO主要不合和次要不合对血小板输注都有明显的不良影响。主要不合是指受血者体内的抗A/抗B与输入的血小板表面A/B抗原相互作用，导致血小板破坏或寿命缩短；而次要不合可能为患者体内的可溶性ABO抗原与供者的ABO抗体结合形成复合物，之后被血小板膜上的Fc和补体受体吸附，继而由网状内皮系统清除，造成血小板输注无效。HPA抗体的形成是同种免疫性血小板输注无效的重要原因。约占免疫因素的20-30%。中国人群中一般在输注血小板总次数达50次以上时可发生。易与HLA抗体同时存在。后果较HLA抗体严重。存在血小板自身抗体，一般非紧急情况不主张预防性输注血小板。 （六）如何减少血小板同种抗体的产生输注辐照单采血小板！ （七）如何鉴定血小板抗体MAIPA （八）应对血小板同种抗体的策略关键是解决好患者体内存在的同种抗体不相容问题。HLA抗体HPA抗体ABO抗体1、存在同种抗体与不一定产生PTR。2、不同抗体产生的PTR后果不一样。输用ABO血型相合的血小板，其回收率为67％，输用ABO血型不相合的血小板，其回收率仅为19％。虽然同种免疫反应中HLA抗体发生率较高,但HLA抗体阳性的患者中只有30%发生PTR,而其中多数患者的HLA抗体是多特异性的。若HLA抗体较弱或血小板缺乏相应的HLA抗原,患者虽有HLA抗体也不会出现PTR。相反,血小板特异性抗体虽然发生率低,但导致的PTR比HLA抗体更为常见，也更加严重。因此,不能以抗体产生频率高低决定检查项目的重要性,而应以确保输血的安全和有效为目的。 进行CCI或PPR评价。从临床上排除非免疫性因素，并采取相应的对策(包括控制感染、控制出血、停用药物与脾切除等)。抗体筛查与确认（是否存在血小板相关抗体，自身抗体还是同种抗体，具体针对哪个抗原）。三种解决方案交叉盲配抗体回避抗原相容（九）血小板输注效果不佳的处理流程ABO同型输注HPA同型输注HLA相容输注或回避输注 [RECIPIENT:A1A2B7B8]AHLAidenticalall4loci[A1A2B7B8]BUAlllociidentical,only3Ag’sdetected[A1A1B7B8]B2UAlllociidentical,only2Ag’sdetected[A1A1B8B8]BX3lociidentical,4thcross-reactive[A1A11B7B8]BUX3Ag’s,2identical,3rdX-reactive[A1A11B8B8]B2X2lociidentical,2X-reactive[A1A11B7B60]Conelocusmismatched[A1A32B7B8]Dtwoormorelocimismatched[A1A32B7B60]RRandom部分HLA抗原间存在一些相同的表位（十）通过HLACREG组进行相容输注 Duquesnoy（2001）发明了HLAMatchmaker软件用于分析HLA抗原表位相容度。早期主要用于选择合适的肾脏供者，其原理为：HLA的免疫原性由其结构特点所决定，HLA肽链通过α螺旋和β折叠形成三级空间结构，暴露在表面“关键位置”的氨基酸才具有免疫原性，而折叠包裹在内的氨基酸不能使受者致敏；HLA-I类抗原的α1-α3区域内的第9、12、14…等75个位置的氨基酸残基与3Å内的相邻氨基酸残基构成199个不同的表位分子构象，不同的HLA抗原间具有数量不等的不同的表位分子构象，通过分析供受者HLA-I类抗原，可以拟合计算出供受者之间的表位相容度。（十一）通过HLAMatchmaker匹配分析实现HLA相容性输注 （十二）HLA抗原半相合供受者间表位分子构象相容度拟合分析新技术结合交叉配型应用于治疗免疫性血小板输注无效的研究研究目的：研究和开发一种适合国情的，有效解决目前PTR治疗难题的新技术，并形成规范化和可推广的方案。技术路线：在HLA抗原半相合供受者间（供受者具有2个相同HLA-AB抗原）采用表位分子构象相容度拟合分析（HLAMatchmaker）技术，并结合交叉配型技术，满足PTR患者的需求。创新之处：1）供受者HLA抗原半相合匹配可极大地降低了对HLA分型血小板供者库库容规模的要求（常见抗原组合的匹配率达到1/27～1/245，预计600-2400人可满足江苏地区患者需求）。2）通过对不配合的HLA抗原进行HLAMatchmaker分析，可对其表位分子构象相容度进行量化评价，选择合适供者。3）合适供者的血小板经血清学交叉配合试验验证，降低拟合分析风险并预测血小板输注效果。4）为HLA罕见型（频率低难以找到合适供者）PTR患者也能提供合适供者。 目的：提高输注有效率，保障及时供应。策略：被动介入为主动管理措施：了解临床需求综合运用技术提前做好准备构建相容性供者库输注后效果评估动态追踪研究（十三）长期反复输注血小板患者的输血管理 （一）目标人群与要求患者的疾病与血小板需求的关系短期性择期手术、分娩、阶段性恶性肿瘤放化疗的骨髓抑制期持续性血小板生成性减少、造血障碍对相容性血小板的保障的要求有效、及时、持续 （二）合同评审患者病史的收集疾病诊断与病情同种免疫史：妊娠、输血、移植、输血不良反应基本情况：患者体征、身高、体重等标本要求数量与质量包装与运输临床需求的调查查原因、配血小板？短期需求、长期需求？管理路径的咨询抗体筛查、抗体特异性鉴定；抗原鉴定、抗原相容性拟合随机血小板配合、相容性血小板配型 （三）供者选择策略降低免疫曝露风险（无血小板抗体）单采集血小板可减少或推迟受血者PTR发生去白细胞、紫外线照射可能多次血小板输血的患者：选择HPA适合、HLA适合的血小板供者减少PTR的发生风险（有血小板抗体）用交叉配合试验选择血小板供者已知抗体特异性：选择HPA、HLA配合的血小板供者未知抗体特异性时：选择HPA相同、HLA抗原相容供者 谢谢聆听！欢迎提问！ 国际企业的对外直接投资第一节对外直接投资的含义及动因第二节对外直接投资理论第三节对外直接投资的形式 第一节对外直接投资的含义及动因一．对外直接投资的含义及发展趋势1．含义：一国的投资者到其他国家去投资设厂，把资本直接投放到自己能控制的生产经营活动中去。 2．对外直接投资的发展趋势：（1）投资来源：美、日、欧“三足鼎立”（2）投资区域：发达国家是吸收对外直接投资的主要力量，但90年代以来，对发展中国家的投资迅速增加，且主要集中在亚洲及拉美等少数经济发展较快、市场机制完善的国家和地区。（3）投资行业向第三产业倾斜 二、对外直接投资的类型及动因1．自然资源导向型：获得丰富的自然资源2．市场导向型：（1）绕开各种贸易壁垒（2）开辟新市场，延长产品生命周期3．低成本导向型：降低成本，保持竞争力4．先进技术导向型：跟踪和寻觅最新技术发展5．利用独特优势导向型：发挥无形资产的价值和优势，提高企业竞争力6．分散风险导向型：分散风险，追求投资的稳定性和安全性（1）地理分散化，降低风险（2）追求社会政治经济环境稳定，提高投资安全性7．优惠政策导向型 第二节对外直接投资理论一．追求高额股息论如果国外投资的利润高于投资者在本国市场所能获得的股息，企业自然会到国外市场去投资 二、垄断优势论1．市场不完全性表现为四种类型（1）产品或生产要素市场不完全性（2）规模经济导致的市场不完全性（3）政府干预引起的市场不完全性（4）赋税与关税引起的市场不完全性2．在不完全竞争中，企业可取得的四种垄断优势（1）产品市场垄断优势（2）生产要素垄断优势（3）规模经济优势（4）政府对产出或进入的限制而带来的优势 三、产品生命周期理论国际产品生命周期可以分为三个阶段，产品在不同阶段有相应1、新产品阶段：在经济最发达的国家2、成熟产品阶段：在处于相应发展阶段的发达国家就地生产3、标准化产品阶段：直接投资到发展中国家生产，发达国家转为进口 四、市场内化论国际企业内化的原因有：1．减少交易成本2．避免中间产品市场不完全3、运用转移价格五、区位优势理论影响区位优势的因素有：1．劳动成本2．市场位置与潜力3．贸易壁垒4．国家风险 六、国际生产折衷理论经营方式所有权优势内部化优势区位优势对外直接投资有有有出口有有无技术授权有无无 第三节对外直接投资的形式一、购并与新建1．含义（1）新建：国际企业在国外建立新的企业，尤其是新工厂或该企业的其他的实际资产的投资（2）购并：包括兼并、合并和收购兼并是指一个企业吸收另一个或多个企业，前者依然保留自己的法人资格和企业象征，后者则失去法人资格，只作为前者的一个组成部分存在合并是指企业结合在一起，各自不再做独立的经济实体，而共同构成一个新的企业实体收购是指对另一个企业一定控制权的购买，而该企业的法人实体并不消失 2、购并的特点（1）购并的优点：l有利于迅速进入市场l有利于多样化经营l有利于管理l有利于学习先进的技l有利于市场竟争l有利于资金融通l有利于廉价购买资产（2）购并的缺点l价值评估问题l经营风险问题l企业规模和选择问题l原有契约或传统关系的束缚问题 3、购并的形式和方法（1）购并的基本形式：l直接购并：收购公司直接与目标公司接触，进行收购行为l间接购并：收购公司在市场上收购目标公司具有表决权的普通股票（2）购并的基本方法l现金收购：不涉及发行股票的企业收购l股票收购：增加发行收购方企业的股票，以高价发行股票替换被收购公司的原有股票。杠杆收购：一家或几家公司在银行贷款或在金融市场借贷的支持下进行的企业收购。 4、购并和新建企业之间的选择（1）跨国公司的内在因素：l.技术等企业专有资源l跨国经营经验l全球战略和竞争战略l公司成长性（2）外部环境因素的影响l东道国对跨国公司购并行为的管制l东道国的经济发展水平和工业化水平l目标市场和母国市场的增长率 二、独资与合营1、独资企业（1）含义：国际企业在东道国境内所建立的全部资本为公司所有的企业。（2）独资企业的特点：优点：l受政府控制少l税赋轻l有利于商业秘密的保护l竞争性和进取性较强缺点：l风险大l企业规模有限 2、合营企业（1）含义：来自不同国家的两个或两个以上的公司，为生产营销、财务和管理上的共同利益，将各自的资源组合在一起形成某种合伙关系，并以此为基础而形成的企业。（2）形式：股权式合营--------合资企业契约式合营-------合作企业 （3）合营企业的动因u加强现有业务：具体形式有：l达到规模经济l原材料与零部l研究与开发l市场营销u获取核心业务的技术l降低财务风险l将产品打入国外市场实现多样化经营 （4）合营伙伴选择的条件l战略互补l技能互补l具有相当的管理风格l具有适当程度的依赖性l避免“抛锚”伙伴l经营政策的差异小l跨文化沟通的困难小 3、合资企业（1）特点优点：l有利于充分利用当地企业的无形资产l有利于减少投资成本l有利于适应当地需求l有利于化解政治风险缺点：合资伙伴间的利益冲突 （2）国际企业股权参与形式的选择l公司所具备的实力和优势l公司实施控制的紧密程度l东道国法律与政策l当地合伙人的适宜性l成本与收益 4、合作企业（1）含义：两个或两个以上的国家或地区的投资者，以营利为目的，建立在契约基础上的各种形式的经济合作的总称。（2）合作经营与合资经营的区别l法律地位不同l决定各方权利和义务的基础不同（3）非股权或低股权控制的手段'