最新急性胰腺炎的诊断与治疗课件PPT.ppt 62页

'进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅急性胰腺炎的诊断与治疗 胰腺在消化系统的位置 急性胰腺炎的特点急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血与尿淀粉酶增高轻者：胰腺水肿为主，病情有自限性预后良好重者：胰腺出血坏死，伴腹膜炎、休克等死亡率高 胰管阻塞胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等均可引起胰管阻塞，当胰液分泌旺盛时胰管内压增高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液与消化酶渗入间质，引起急性胰腺炎。 大量饮酒和暴饮暴食大量饮酒刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻。暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠，刺激乳头水肿，Oddi括约肌痉挛，同时引起大量胰液分泌。 手术与创伤腹腔手术胰胆（胃）手术腹部钝挫伤 内分泌与代谢障碍甲状腺肿瘤、维生素D过多，增加胰液分泌，促进胰蛋白酶原激活家族性高脂血症妊娠糖尿病昏迷尿毒症 感染（继发于急性传染病）急性流行性腮腺炎传染性单核细胞增多症柯萨奇病毒Echo病毒肺炎衣原体感染 药物对胰组织有损伤，使胰液分泌或粘稠度增加的药物：噻嗪类利尿剂硫唑嘌呤糖皮质激素四环素磺胺类 其他因素（大约8%——25%）十二指肠球后穿透性溃疡邻近乳头的十二指肠憩室炎输入袢综合症肾或心脏移植术后血管性疾病遗传因素 急性胰腺炎的病因上述几种因素分别或同时引起：胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血液循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物质减少 急性胰腺炎的病理一、水肿型(间质型)大体上见胰腺肿大、水肿、分叶模糊，质脆，病变累及部分或整个胰腺，胰腺周围有少量脂肪坏死二、出血坏死型有较大范围的脂肪坏死灶和钙化斑，包括胰腺内及胰腺周围、大网膜、肠系膜等 急性胰腺炎的病理由于胰液外溢和血管损坏，部分病例可有化学性腹水、胸水和心包积液，并易继发细菌感染发生急性呼吸窘迫综合症时，肺水肿、肺出血和肺透明膜形成。并可见肾小球病变、肾小管坏死、脂肪栓塞和弥散性血管内凝血 急性胰腺炎的临床表现(一)腹痛：急性胰腺炎常在饱食、脂餐或饮酒后发生，突然起病。钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可有阵发性加剧，可向腰背部呈带状放射，弯腰抱膝位可减轻疼痛，进食可加剧。疼痛部位多在中上腹。水肿型腹痛3~5天即缓解。出血坏死型病情发展较快，腹部剧痛延续较长，由于渗液扩散，可引起全腹痛。 急性胰腺炎的临床表现(二)恶心、呕吐及腹胀：多在起病后出现恶心、呕吐，有时颇频繁，吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛并不减轻。同时有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻酒精性胰腺炎呕吐在腹痛时出现胆源性胰腺炎呕吐在腹痛后出现 急性胰腺炎的临床表现(三)发热：一般中度以上发热，持续3~5天。持续发热一周以上不退或逐日升高、白细胞升高应怀疑有继发感染 急性胰腺炎的临床表现(四)低血压或休克：仅见于出血坏死型(五)水电解质及酸碱平衡紊乱：多有轻重不等的脱水，呕吐频繁(六)其他：急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合症急性肾衰竭胰性脑病 急性胰腺炎的临床表现----体征(一)急性水肿型胰腺炎：腹部体征较轻，上腹压痛，但常与主诉腹痛程度不相符，腹胀、肠鸣音减少，无肌紧张和反跳痛。(二)急性出血坏死型胰腺炎：出现急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛。伴麻痹性肠梗阻而有明显腹胀者，肠鸣音弱或消失。可出现腹水征，腹水多呈血性。 急性胰腺炎的并发症1、局部并发症：腹痛、上腹肿块、高热、假性囊肿2、全身并发症：消化道出血败血症及真菌感染 急性胰腺炎的并发症3、多器官功能衰竭：急性肾衰竭急性呼吸窘迫综合症心力衰竭消化道出血胰性脑病弥散性血管内凝血肺炎败血症血栓性静脉炎4、慢性胰腺炎和糖尿病 急性胰腺炎的检查1、白细胞计数2、淀粉酶测定3、淀粉酶、内生肌酐清除率比值4、血清脂肪酶测定5、血清正铁血白蛋白6、生化检查7、X线腹部平片8、腹部B超与CT显像 急性胰腺炎的鉴别诊断一、消化性溃疡急性穿孔有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，x线透视膈下有游离气体等可资鉴别。二、胆石症和急性胆囊炎有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可确诊。 急性胰腺炎的鉴别诊断三、急性肠梗阻腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠形。腹部X线可见液气平面。四、心肌梗死有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶血升高。血、尿淀粉酶正常。 急性胰腺炎的治疗多数急性水肿型胰腺炎经3~5天积极治疗常可治愈。出血坏死型胰腺炎必须采取综合性措施，积极抢救治疗。 急性胰腺炎的治疗一、内科治疗：1、监护密切观察体温、呼吸、脉搏、血压和尿量；动态进行腹部检查，了解有无腹肌紧张、压痛程度及范围、腹水；检查白细胞计数、血和尿淀粉酶值、电解质与血气情况变化，需要时急诊作胸腹部X线、CT或超声检查。2、维持水、电解质平衡，保持血容量，积极补充体液及电解质。重者应给予白蛋白、鲜血及血浆代用品。 急性胰腺炎的治疗3、解痉镇痛阿托品或654-2，肌注，2~3次/日。疼痛剧烈者可同时加用哌替啶（50~100mg)吲哚美辛可镇痛退热，亦可同时应用前列腺素。4、抗菌药物①氧氟沙星，200-400mg/次，2-3次/日，口服；或静脉400mg/日　②环丙沙星，250-500mg/次，2-3次/日，口服；或静脉400mg/日　③克林霉素，0.6g/日，静滴　④亚胺培南－西拉司丁钠，1.0g/日　⑤头孢类可作为二线选用。并联合应用替硝唑。 急性胰腺炎的治疗5、减少胰腺外分泌①禁食及胃肠减压②抗胆碱药，阿托品或山莨菪碱等③H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉给药④生长抑素能抑制胰液分泌。以奥曲肽(善宁)疗效最好，它能抑制各种因素引起的胰酶分泌，抑制胰酶合成，降低Oddi括约饥肌痉挛，减轻腹痛，减少局部并发症，缩短住院时间。0.1mg/次3次/日，皮下注射。持续治疗7天。首次注射应在手术前至少1小时进行。并应尽早应用。 急性胰腺炎的治疗6、抑制胰酶活性　适用于出血坏死型胰腺炎的早期。氟尿嘧啶，500mg/日，加入5%葡萄糖液500ml中静滴。叶绿素a，20－30mg/日静脉点滴。加具酯，100-300mg/日，溶于500－1000ml葡萄糖盐水，以2.5mg/（kg.h）速度静滴。2－3日病情好转，可逐渐减量。 急性胰腺炎的治疗7、腹膜透析　适用于出血坏死型胰腺炎伴腹腔内大量渗液者，或伴急性肾衰竭者，透析可将腹腔内大量有毒性作用的酶、肽类连同渗液一起排出体外。早期进行效果较好。8、多器官功能衰竭　对症处理。 急性胰腺炎的治疗二、内镜下Oddi括约肌切除术（EST）对胆源性胰腺炎，可用于胆道紧急减压、引流和去除胆石梗阻，作为一种非手术疗法，起到治疗和预防胰腺炎发展的作用，适用于老年人不宜手术者。 急性胰腺炎的治疗三、中医中药对急性胰腺炎效果良好。主要有：柴胡、黄连、黄芩、枳实、厚朴、木香、白芍、硭硝、大黄（后下）等。随症加减。 急性胰腺炎的治疗四、外科治疗①诊断未明与其它急腹症难于鉴别时②出血坏死型胰腺炎内科治疗无效时③胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时④胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时 预后⑴水肿型常在一周内恢复，不留后遗症。⑵出血坏死型病情重而凶险，预后差，病死率50%左右。经积极治疗幸免于死者，多遗留不同程度的胰功能不全，极少数演变为慢性胰腺炎。⑶影响预后的因素：年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症 预防积极治疗胆道疾病戒酒避免暴饮暴食 谢　谢！ 汽车前照灯检测 1在正常使用条件下，机动车前照灯光束照射位置应保持稳定。2装有前照灯的机动车应有远、近光变换装置，并且当远光变为近光时，所有远光应能同时熄灭。同一辆机动车上的前照灯不允许左、右的远、近光灯交叉开亮。3前照灯的远、近光灯上下并列设置时，近光灯应位于上侧，其它情况下近光灯应位于外侧。4所有前照灯的近光都不允许眩目。5汽车（三轮汽车除外）、摩托车及轻便摩托车装用的前照灯应分别符合GB4599、GB5948及GB19152的规定。 汽车的前照灯检测一、前照灯光束照射位置和发光强度1、光束照射位置要求：1）检验前照灯近光光束照射位置时，前照灯照射在距离10m的屏幕上，乘用车前照灯近光光束明暗截止线转角或中点的高度应为0.7H～0.9H（H为前照灯基准中心高度，下同），其他机动车（拖拉机运输机组除外）应为0.6H～0.8H。机动车（装用一只前照灯的机动车除外）前照灯近光光束水平方向位置向左偏应小于等于170mm，向右偏应小于等于350mm。轮式拖拉机运输机组装用的前照灯近光光束的照射位置，按照上述方法检验时，要求在屏幕上光束中点的离地高度应小于等于0.7H；水平位置要求，向右偏移应小于等于350mm，不得向左偏移。 2）检验前照灯远光照射位置时，对于能单独调整远光光束的前照灯，前照灯照射在距离10m的屏幕上时，要求在屏幕光束中心离地高度，对乘用车为0.85H～0.95H（但不得低于前照灯近光光束明暗截止线转角或中点的高度），对其他机动车为0.8H～0.95H；机动车（装用一只前照灯的机动车除外）前照灯远光光束水平位置要求，左灯向左偏应小于等于170mm，向右偏应小于等于350mm，右灯向左或向右偏均应小于等于350mm。 10mHH1H2 hhHH1H2S/2S/2V左V右 2、发光强度要求：机动车类型检查项目新注册车在用车一灯制二灯制四灯制a一灯制二灯制四灯制a三轮汽车80006000－60005000－最大设计车速小于70km/h的汽车－100008000－80006000其他汽车－1800015000－1500012000普通摩托车100008000－80006000－轻便摩托车40003000－30002500－拖拉机运输机组标定功率＞18kW－8000－－6000－标定功率≤18kW6000b6000－5000b5000－四灯制是指前照灯具有四个远光光束；采用四灯制的机动车其中两只对称的灯达到两灯制的要求时视为合格。允许手扶拖拉机运输机组只装用一只前照灯。 二、前照灯检验仪1、分类：聚光式、屏幕式、投影式和自动追踪光轴式。2、检验方法1）前照灯光束位置检验屏幕法用前照灯检验仪检验(四种类型仪器) 投影式前照灯测试仪 自动追踪光轴式 2）前照灯发光强度检验发光强度：表示光源发光强度的物理量；照度：表示受光面被照亮程度的物理量。发光强度与照度之间的关系：E=I/L2 3、前照灯的光学特性配光特性全光束照射方向 三、检测原理前照灯检验仪通过采用能把吸收的光能变成电流的光电池作为传感器，按照前照灯光轴照射光电池产生电流的大小和比例，来测量发光强度和光轴偏斜量。S左S上S右S下 把光电池分为S上、S下、S左、S右、四份，在S上和S下上接有上下偏斜指示计3，在S左和S右上接有左右偏斜指示汁1，当光电池受到前照灯照射后，各分光电池分别产生电流，当S上和S下或S左和S右的受光量不等时产生的电流也不相等。根据其差值便可使上下偏斜指示计3或左右偏斜指示计1动作，从而可测出前照灯光轴的偏斜量。光电池生产出来，无论使用与否，时间长久以后，其灵度均会下降。 ExR2R1I1I2R4R31、光电池检测原理I1和I2分别表示同组光电池中的每只光电池产生的回路电流，根据电工学原理，在R1=R2，R3=R4条件下，输出电压Ex为：Ex=（E2-E1）/2其中，E1=I1R1，E2=I2R2。当I1=I2时，有Ex=0。当光电池1的受光量大于光电池2时，有I1>I2，电路输出Ex<0；反之则有Ex>0。 1-光度计；2-可变电阻；1-左右偏斜指示计；2-光电池；3-光电池3-上下偏斜指示计发光强度检测原理光轴偏斜量的检测原理 2、电机转向控制原理电机转向控制电路集装在一块电路板上。由光电池检测电路产生的误差信号Ex经过T型滤波电路滤除50HZ的干扰信号后，被送入前置放大器。放大后的偏差信号再经过状态比较器确定Ex>0，Ex<0，Ex=0的三种状态控制状态输出电路，产生电机正转信号和电机反转信号，或不产生信号输出（即电机停转）。 3、光轴角的测量原理放大器和三状态比较器构成透镜电机的转向控制电路，IN.ADJ为放大器的零位调整电位器，GAIN为比较器的增益调节电位器。在测定条件下，继电器J8导通，其常开触点J8.1和J8.2将光电池PU和PD的信号接入放大器，并用电位器BAL调节其平衡点。在工作时，如果PU和PD的信号不平衡，透镜电机被驱动，位移传感器检测位移量送光轴角指示计电路，使指示计的指针发生偏转直到PU和PD达到新的平衡，此时的指示计的读数即为前照灯光轴的偏斜量。 放大器三状态比较器透镜电机透镜位移传感器光轴角显示BALPUPDJ8.1J8.2ZEROJ8.1J8.2IN.ADJGAIN 四、自动追踪光轴式前照灯检验仪的检验方法1、将汽车尽可能地与导轨保持垂直方向驶近检验仪，使前照灯与检验仪受光器相距3m。2、将车辆摆正找准器使检验仪和汽车对正。3、开亮前照灯，接通检验仪电源，用上下，左右控制开关移动检验仪位置，使前照灯光束射到受光器上。4、按下测量开关，受光器可追踪到前照灯光轴，根据光轴偏斜指示计（标有刻度）和光度计的指示值，即可测得光轴偏斜量和发光强度。 五、检测结果分析前照灯检验不合格有两种情况，一是前照灯发光强度偏低，二是前照灯照射位置偏斜。(1)左右前照灯发光强度均偏低①检查前照灯反光镜的光泽是否明亮，如昏暗或镀层剥落或发黑应予更换。②检查灯泡是否老化，质量是否符合要求，如老化或质量不符合要求，光度偏低者应更换。 ③检查蓄电池端电压是否偏低，如端电压偏低，应先充足电再检测。仅靠蓄电池供电，前照灯发光强度一般很难达到标准的规定，检测时发电机应供电。(2)左右前照灯发光强度不一致检查发光强度偏低的前照灯的反射镜光泽是否灰暗，灯泡是否老化，质量是否符合要求，一般多为搭铁线路接触不良。 (3)前照灯光束照射位置偏斜前照灯安装位置不当或因强烈震动而错位致使光束照射位置偏斜，应予以调整。前照灯光束照射位置偏斜的调整可在前照灯检测仪上进行。根据检测标准，在检测调整光束照射位置时，对远、近双光束灯以检测调整近光光束为主。如果制造质量合格的灯泡，近光调整合格后，远光光束一般也能合格；若近光光束调整合格后，经复核远光光束照射方向不合格，则应更换灯泡。'