最新急性胸痛的诊治流程 课件PPT课件.ppt 135页

'急性胸痛的诊治流程课件 胸痛概述 胸痛：是指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛 胸痛鉴别的临床特点症状或疾病影响胸痛的因素心绞痛常于体力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎因咳嗽或深呼吸而加剧胸壁疾病常于局部压迫或胸廓活动时加剧食管疾病常于吞咽食物时发作或加剧3、影响因素 胸痛鉴别的临床特点胸痛的伴随症状症状或疾病伴咳嗽气管、支气管、胸膜疾病所致伴吞咽困难食管、纵隔疾病伴有咯血肺结核、肺栓塞、原发性肺癌伴有深吸气或打喷嚏加重胸椎病变伴有高血压和(或)冠心病史心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层伴有呼吸困难肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等4、伴随症状 胸痛鉴别的临床特点胸痛的伴随症状症状或疾病伴有特定体位(坐位及前倾位)缓解心包炎伴有特定体位(立位)缓解食管裂孔疝伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）伴起病急剧，胸痛迅速达高峰提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 急性胸痛常规急诊诊疗路径稳定生命体征T、P、R、BP吸氧、保护气道建立静脉通道做好复苏准备病史采集持续时间胸痛性质伴随症状既往病史体格检查心脏体征肺部体征颈静脉腹部体征辅助检查心电图心肌损伤标志物D-二聚体血气分析胸腹部影像学明确胸痛原因快快快！ 高危急性胸痛急性冠脉综合征（ACS）主动脉夹层(AAS)急性肺栓塞(PE)张力性气胸时间依赖性强诊疗不足可能致命 急性胸痛降阶梯诊疗思路降阶梯病情：高危——低危时间窗：严格——不严格1.ACS（STEMI）：发病＜12h(有症状可24h)，D-B＜90minorD-N＜30minFMC-D≤90minorFMC-B≤120min1小时内再灌注死亡率1.6%，6小时6%2.AAS（主动脉夹层）：发病48h内死亡率每h增加1%3.PE：早期死亡患者中仅有7%生前明确诊断张力性气胸：死亡多在早期确诊前心包填塞：明确诊断后极少死亡4.其他原因胸痛D-B门球时间D-N门针时间FMC首次医疗接触时间STEMIST段抬高的心肌梗死时间就是生命!!! 急性高危胸痛的识别和处理流程 高危胸痛的初步识别接诊时胸痛正在发作中等程度以上的胸痛静息或轻微活动下发作的胸痛持续胸痛（20分钟以上）近8周内反复发作或逐渐加重胸痛时伴有意识丧失、呼吸困难、乏力、恶心等症状怀疑高危胸痛加快诊疗进程 一、急性冠脉综合征 持续ST段抬高ST段不抬高TnI(TnT)升高TnI(TnT)升高TnI(TnT)不升高STEMINSTEMIUA胸痛病史、体检、心电图急性冠脉综合征（ACS）急性冠脉综合征NSTEMI非ST段抬高的心肌梗死UA不稳定性心绞痛 纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征——易损斑块稳定性心绞痛破裂出血急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)TnI(TnT)升高升高正常ECG 急性心肌梗死诊断要点胸痛症状特征心电图（18导联）心肌损伤标志物 典型症状胸痛性质：胸“痛”，但不一定痛，多被描述为压迫感、发闷、紧迫感，可伴恐惧、濒死感持续时间：持续数十分钟至数小时，一般超过20min伴随症状：出现气促、出汗、恶心、呕吐、面色苍白、乏力、晕厥等，也有不痛的加重或缓解因素：常发生于安静时或轻微活动后发作，多发生于清晨（交感兴奋增高），休息或含服硝酸甘油不能缓解急性心肌梗死 胸痛部位：主要在胸骨后，波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或位于腹部、颈部、咽部、下颌部（上牙以下，肚脐以上）急性心肌梗死 警惕不典型症状持续时间超过48h刺痛、灼痛上腹痛、恶心呕吐胃肠道药物、NSAIDS可缓解疼痛胸痛发生率随年龄下降：70岁70%，80岁50%，85岁38%老年人和女性不典型表现：呼吸困难40%晕厥14%乏力7%眩晕5%中风4.5%急性心肌梗死 心电图—评估和处理急性缺血事件的决策中心环节任何胸痛均应尽快行心电图检查（18导联）！《2015ESCNSTE-ACS指南》——建议患者就诊后10min内迅速行12导联ECG检查《2013AHASTEMI指南》——所有STEMI患者在FMC10min内记录ECG急性心肌梗死 ST段抬高导联IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6前间壁前壁侧壁下壁广泛前壁急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）左主干V7-9后壁V3R-5R右室壁 12导联ECG：5种AMI模式前壁：V1-V4前间壁：V1-V3广泛前壁：V1-V6高侧壁：I、AVL侧壁：I、AVL、V5、V6下壁：II、III、AVF右室（常合并下壁梗死）：II、III导联ST抬高，STIII抬高大于STII后壁：VI、V2：R＞S，ST压低，T直立STEMI 补充导联普通12导联可能漏诊右室和后壁AMI右侧（V3R-V7R）：右室AMI后壁（V7-V9）：后壁AMI最易获得的V4R可以诊断近80%的右室AMISTEMI 急性心肌梗塞的图形演变STEMI 超急性期前壁心梗 急性期下壁、前壁、侧壁心肌梗死 急性广泛前壁心肌梗死 前壁心肌梗死（演变期） 陈旧性下壁心肌梗死 心肌损伤标志物—诊断心梗的重要指标（20min内完成）标志物最早升高峰值时间恢复正常肌红蛋白1-3h6-9h12hCK-MB4-8h12-24h2-4dCK3-6h24-36h3-4dCTnT3-4h10-24h1-3wCTnI3-4h10-24h1-3wSTEMI 缺血性胸痛心电图改变心肌损伤标志物STEMI双联抗血小板负荷：阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg/氯吡格雷300mg/600mg再灌注治疗：直接PCI/溶栓直接PCI：症状＜12h12h＜症状＜24h，仍有缺血证据心源性休克或严重心力衰竭溶栓禁忌、溶栓失败溶栓治疗：FMC-D＞90minD-N＜30min非PCI医院转至PCI医院：FMC-D≤90minDIDO（doorin-doorout）≤30minSTEMI处理流程 心绞痛类型发作时ST段下降幅度（mm）持续时间（min）TnI/TnT低危组初发、恶化劳力型，无静息时发作≤1＜20正常中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作者＞1＜20正常或B:梗死后心绞痛轻度升高高危组A:48h内反复发作心绞痛＞1＞20升高B:梗死后心绞痛不稳定型心绞痛的临床危险分层不稳定性心绞痛 二、主动脉夹层 主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内,导致血管壁分层。主动脉夹层 Ⅰ型夹层起自升主动脉,累及主动脉弓或以远Ⅱ型夹层仅累及升主动脉Ⅲ型夹层起自降主动脉,并向远端扩展,罕有逆行累及主动脉弓DeBakey分型主动脉夹层Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey Stanford分型StanfordＡ和Ｂ型Ａ型不论起源，所有累及升主动脉的夹层为Ａ型，包括了DeBakey的Ⅰ型和Ⅱ型；Ｂ型未累及升主动脉的夹层为Ｂ型，为DeBakey的Ⅲ型。主动脉夹层A型A型B型38 诊断要点病史临床表现影像学检查主动脉夹层 主动脉夹层主要易患因素高血压，主动脉粥样硬化：约占70-90%主动脉中层病变：Marfan综合征内膜撕裂：二叶主动脉瓣，主动脉狭窄妊娠，主动脉炎，创伤等 主动脉夹层临床表现——多样性、复杂性、易漏诊、易误诊疼痛出血症状缺血症状压迫症状心功能不全症状 主动脉夹层疼痛74%～90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛,持续不缓解,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征,提示夹层进展的途径。疼痛的位置反映了主动脉的受累部位—胸痛可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ—腹部剧痛常见于Ⅲ型ＡＤ—胸痛伴腹部剧痛常见于Ⅰ型ＡＤ 主动脉夹层高度倾向性指标：1.突发的，严重的，且常常是迁移性的胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部。2.疼痛开始发作时很剧烈，呈撕裂样或刀割样胸痛。3.疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早，极为剧烈，止痛药常无效。 主动脉夹层合并主动脉瓣关闭不全突发主动脉反流是Ａ型AD常见并发症目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累,或撕裂的内膜片突入左室流出道所致易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全 主动脉夹层合并急性心肌梗塞冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见这种情况可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达71%，因此临床上必须高度重视这种特殊情况。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD 主动脉夹层合并心包填塞积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起,也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血临床易误诊为心包炎 主动脉夹层合并休克多由于Ⅲ型ＡＤ并发外膜破裂所致易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤等 主动脉夹层合并神经系统病变神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫及抽搐等易误诊为脑血管意外。发病机制无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支,引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。 主动脉夹层合并严重的肾血管性高血压、肾衰竭常见于Ⅲ型ＡＤ,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄,造成急性肾衰竭临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭 主动脉夹层声音嘶哑上呼吸道阻塞吞咽困难咳血或呕血等其它罕见的临床表现 主动脉夹层影像学检查主动脉造影CTAMRI胸片经胸壁或经食管超声心动图血管内超声 主动脉夹层主动脉造影优点是确诊ＡＤ首要、准确、可靠的诊断方法,早期报道其敏感性和特异性为88%和95%缺点属于有创性检查,有潜在危险性,且准备及操作费时,已少用于急诊 主动脉夹层CTA其诊断AD敏感性为83%～94%,特异性为87%～100%➞➞ 主动脉夹层MRI其敏感性和特异性均为98%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准真腔小，假腔大➞ 主动脉夹层胸片主动脉弓增宽外形不规则局部膨胀或隆起 主动脉夹层TOE或TEE经胸腔超声心动图敏感性仅为59%～85%,特异性为77%食管超声心动图(TEE)目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法,且能为心血管外科提供有价值的信息,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术其诊断AD的敏感性达到98%～99%,特异性达77%～97% 主动脉夹层超声心动图 主动脉夹层血管内超声是最近发展的一项新技术,可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。血管内超声 主动脉夹层高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛,镇痛剂不能缓解疼痛伴休克样证候,而血压反而升高或正常或稍降低短期内出现主动脉瓣关闭不全和(或)二尖瓣关闭不全的体征,可伴有心力衰竭突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等胸片显示主动脉增宽或外形不规则本病确诊有赖于影像学诊断技术要点总结 三、急性肺栓塞 急性肺栓塞诊断要点临床表现实验室检查心电图影像学检查 急性肺栓塞症状确诊PE(n=1880)未确诊PE(n=528)呼吸困难50%51%胸膜炎性胸痛39%28%咳嗽23%23%胸骨后疼痛15%17%发热10%10%咯血8%4%晕厥6%6%单侧腿痛6%5%DVT特点（单侧肢体肿胀）24%18%急诊PE疑似患者临床特征 急性肺栓塞修订的Geneva评分原始版简化版DVT或PE病史31心率75-94次/分≥95次/分35121个月内手术或骨折21咯血21活动性癌症21单侧下肢疼痛31下肢深静脉触痛及单侧下肢水肿41年龄>65岁11临床可能性三级评分低0-30-1中4-102-4高≥11≥5两级评分PE可能性低0-50-2PE可能性高≥6≥3PE临床可能性评估新增修订的Geneva评分简化版 急性肺栓塞实验室检查D-D敏感性高，但特异性差对于怀疑急性肺栓塞的病人，快速检测D-D是首选的排除方法D-D＜500ug/L可排除急性肺栓塞血气分析PE通常伴有低氧血症，但超过20%的患者PaO2正常多数病例伴有低碳酸血症，敏感性高于PaO2肺泡-动脉血氧分压差可增大，敏感性不比PaO2增加 急性肺栓塞心电图窦性心动过速ISIIIQIIIT完全性或不完全性RBBB顺钟向转位电轴左偏肺型P波肢体导联低电压 急性肺栓塞IIIIII典型ECG示SIQIIITIIIRBBB 心电图检查窦性心动过速ISIIIQIIIT 急性肺栓塞ECG示V1－V4导T波倒置V1V2V3V4 急性肺栓塞右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快下腔静脉扩张超声心动图 急性肺栓塞肺动脉造影敏感性98%，特异性95-98%主要征象血管内不规则充盈缺损血管树修剪征造影剂排空延迟肺动脉截断现象间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法（金标准）常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价值最高 急性肺栓塞肺动脉造影 急性肺栓塞敏感性70-100%，特异性76-100%可显示肺血管和栓子对段以下PE检出率低---直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④“轨道征”即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。---间接征象：①“马赛克”征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全肺动脉CT（CTPA） 急性肺栓塞CTPA主肺动脉内骑跨血栓左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸➞➞ 完全型充盈缺损急性肺栓塞 轨道征急性肺栓塞➞➞➞75 急性肺栓塞MRI对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高适用于碘造影剂过敏的患者核素肺通气-灌注显像肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不匹配 急性肺栓塞可疑急性PE休克或低血压？是否高危*非高危*低血压：收缩压<90mmHg或15分钟内血压下降≥40mmHg(如非因新发心律不齐、低容量血症或败血症所致)可疑急性PE患者中占5%根据有无休克或低血压划分为高危或非高危 急性肺栓塞伴休克或低血压的疑似PE是否可立即CT肺动脉造影否a是超声心动图右室超负荷b否是可CT肺动脉造影且患者情况稳定CT肺动脉造影患者情况不稳定或无其它检查方法b阳性阴性寻找其它导致血流动力学不稳定的原因PE特异性治疗：初始再灌注治疗c寻找其它导致血流动力学不稳定的原因 急性肺栓塞不伴休克或低血压的疑似PEPE可能性评估（临床判断或预测评分）a临床低、中可能性或PE不可能临床高度可能性或PE可能D二聚体检测阴性阳性CT肺动脉造影阴性排除阳性确诊c阴性排除阳性确诊cCT血管造影不治疗b治疗b不治疗b或进一步检查d治疗b 急性肺栓塞参数PESI(分)sPESI(分)年龄分/岁1(如年龄>80岁)男性10-癌症301慢性心衰101慢性肺病10脉搏≥110次/min201收缩压<100mmHg301呼吸>30次/min20-体温<36℃20-精神状态改变60-动脉血氧饱和度<90%201危险分层Ⅰ级：≤65分30天死亡风险极低(0-1.6%)Ⅱ级：66-85分低死亡风险(1.7%-3.5%)Ⅲ级：86-105分中等死亡风险(3.2%-7.1%)Ⅳ级：106-125分高死亡风险(4.0%-11.4%)Ⅴ级：>125分极高死亡风险(10%-24.5%)0分：30天死亡风险1.0%(95%CI0%-2.1%)≥1分：30天死亡风险10.9%(95%Ci8.5%-13.2%)PE预后评估指标：PESI和简化的PESI(sPESI) 四、张力性气胸 张力性气胸症状：突发剧烈的胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部，类似AMI或急腹症80%的老年气胸表现为呼吸困难，但胸痛症状不明显体征：患者胸廓运动减弱，语颤减弱或消失，叩诊成鼓音，呼吸音消失诊断要点 张力性气胸胸部X片肺外周部分空气，无肺纹理，纵隔心脏向健侧移位处理：迅速排气 急性胸痛的处理原则首先要迅速排除急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等最危险、最紧急的疾病对于不能明确诊断的患者要常规留院观察病情变化，防止离院后发生严重不良事件 胸痛病史、体征、ECG（10min）生命体征不稳定生命体征稳定迅速进入相应的急救程序病因分析病史、体征、辅助检查、心肌损伤标志物（20min）、D-二聚体等心源性胸痛非心源性胸痛针对病因的处理急诊胸痛处理流程图 急性胸痛鉴别诊断流程（简图） 2015中国STEMI救治指南---STEMI患者急救流程STEMI再灌注策略 急性高危胸痛-1急性冠脉综合征包括UA、NSTEMI、STEMI，占急性胸痛的15-20%。具备临床症状（持续性胸痛大于30分钟）、心电图（具备ST-T动态变化）、血清生化标记物测定（心肌酶升高）3个特征中的2个即可诊断AMI。要求10分钟内完成初步评价，20分钟确立诊断。首先结合病史、体检、18导联ECG和初次心脏标记物检测，判断是否存在ACS。对于怀疑ACS，但ECG和心脏标记物正常的患者，15分钟后复查ECG。6-9h,12-24h复查心脏标记物。 急性高危胸痛-2主动脉夹层主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血管壁分层。最常发生于50-70岁，男女比约3:1。40岁以下发病者应除外有家族史及马凡综合征或先天性心脏病等。诊断要点：（1）突发心前区、背部或腰部剧烈撕裂样疼痛（2）类似“动脉栓塞”表现（3）有高血压及动脉粥样硬化病史，大多血压均较高，也有以休克为初始症状者，常已累及心包（4）心底部及主动脉走形区可闻及血管杂音（5）主动脉CT扫描可确诊，可显示主动脉腔内膜片、假腔及主动脉内膜和中层之间夹层等。 急性高危胸痛-3急性肺栓塞病死率高，发病1h内猝死率11％，总死亡率32％。漏诊率和误诊率高，误诊率达20％。临床表现多样，缺乏特异性。典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）者不足30％。主要体征为肺动脉高压、右心衰竭及下肢深静脉血栓导致的体征。ECG可呈急性右室负荷的特征性改变（SIQⅢTⅢ倒置型），D-二聚体、UCG及肺增强螺旋CT可助诊。 急性高危胸痛-4张力性气胸指受伤组织形成活瓣，空气“只进不出”，可严重危及心肺功能。突发剧烈胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部，类似AMI或急腹症。喘憋症状尤为明显，80％的老年气胸表现为呼吸困难，而胸痛症状不明显。如果气胸发生在左侧，会出现ECG异常Q波，酷似AMI，排气后ECG恢复正常。体检病侧胸廓运动减弱，纵隔移位，叩鼓，呼吸音消失。胸部X线可确诊。 重庆医科大学附属第一医院心血管内科大家庭！ 采购计划管理——主讲：翁新焕—— 一、目的增强采购工作计划性，从物资供应上保障企业正常运营，特制定本制度，旨在为集团有关部门的材料计划制定、跟踪提供操作指引。 二、适用范围1、从公司范围说，适用于集团下属地产和建筑项目部的材料计划管理2、从材料范围说，原则上对行政、营销、工程等材料均需进行有计划的采购，以下材料可以除外：1）临时、应急、零星、不常出现的材料、资产设备2）涉及金额小，可现购或生产周期不超24小时的物料3）包工包料工程中的材料 三、关于采购计划各部门的职责一）集团采购部1、主导上层材料计划的编制2、负责材料采购计划的跟进、反馈及总结3、结合库存审核申购数量的合理性4、对下层计划编制的及时性进行监督和考核 三、关于采购计划各部门的职责二）成本预算部1、配合采购部提供施工物料种类、规格及计划或预估使用量等2、审核计划需求量的合理性3、负责出招投标文件 三、关于采购计划各部门的职责三）工程管理部审核采购计划中各类物料的必要性及数量的合理性 三、关于采购计划各部门的职责四）规划设计部1、配合采购部提供相关设计的物料清单，包括物料种类及数量、规格、图纸等2、向采购部知会和抄送涉及材料变更的设计变更 三、关于采购计划各部门的职责五）营销中心配合采购部提供相关物料种类及数量、规格、设计方案等 三、关于采购计划各部门的职责六）行政人事中心配合采购部提供相关物料种类、数量及规格等 三、关于采购计划各部门的职责七）建筑项目部1、负责编制采购下层计划2、根据集团采购部需要，跟进、反馈计划的执行情况 四、材料的分类从计划角度，材料根据使用特性和相应的市场行情，按采招周期可以分为以下两种：1、年度材料2、项目材料 四、材料的分类一）年度材料1、定义为集团常年使用的物料，通过年度的招投标确定若干常年合作的供应商后可解决材料的供应问题。2、材料特性如符合以下条件的物料，可以纳入年度采购计划的编制范围：■能实施集中采购，供应商能跨区域供货且不太影响采购总成本■需用量相对稳定，集团总使用量持续，发生持续萎缩直至消失的情况机率很少■使用量大，总体价格比较高，采购具有规模效应 四、材料的分类二）项目材料1、定义围绕项目施工和销售过程所使用的物料，其供应商以项目的起止为合作周期。原则上，归入年度招标计划的物料不应再纳入项目采招计划的编制范围2.材料特性符合以下条件之一及以上的材料，均应纳入项目物资计划编制范围■使用量随项目周期增减变化或消失■供应商集中在当地，难以实现跨区域供货■物料因个性化的项目设计，和其它项目缺少共性，从而难以进行集中采购 五、计划编制原则和作用配合项目施工进度和营销计划的开展尽可能准确地预估用料数量、交期，防止缺料断料保证合理库存，避免库存过多，减少资金积压和空间浪费尽量配合公司的资金预算和周转指导采购部门人员按计划作业，保障整个开发过程的物料和设备供应 六、年度招标计划的编制一）作用对年度材料供应商的确定一般通过年度招标计划开展和实现，本计划指导和督促集团采购部按时完成年度招标工作。 六、年度招标计划的编制二）计划的关键节点1、获取物料规格清单当某种年度材料有不同规格时，集团采购部须向使用部门或供应商等收集规格清单，经使用部门确认后作为供应商的报价基础。2、年度预估使用量的获取作为招标议价的筹码，集团采购部须向使用部门或财务中心收集历史数据，根据次年的业务量预估，最终生成年度预估使用量，可用金额或数量表示。 六、年度招标计划的编制三）审批流程如下：类别会签部门行政类集团采购部、行政人事中心营销类集团采购部、营销中心工程类总裁办、集团采购部、规划设计部、成本预算部、工程管理中心 六、年度招标后处理一）形成年度供应框架协议根据评标结果，集团采购部就每类年度材料与年度供应商签署年度供应框架协议，包括物料规格清单及其对应的单价、暂定总价等二）签订项目供应合同根据项目进度及实际，可在不同时间根据年度供应框架协议签订以项目为单位的供应合同。 七、月度物料需用计划的编制一）作用为了能让采购部门提前作好月度采购计划，由使用部门以项目为单位编制月度材料需用计划。 七、月度物料需用计划的编制二）各类材料计划的编制1、行政类物料需用计划各部门向行政人事中心提交月度需用计划，行政人事中心汇总各部门需求，根据下月预算，向集团采购部提交行政类物料月度需用计划，计划包含物料名称、规格、特殊要求、具体到位时间等。由集团采购部采购工程师补充单价、总价等。 七、月度物料需用计划的编制二）各类材料计划的编制2、营销类物料需用计划由营销中心根据下月预算，向集团采购部提交月度需用计划，计划应包含项目名称、物料名称、规格、技术参数要求、特殊要求、设计图纸、样板、具体到位时间、数量等。由集团采购部采购工程师补充单价、总价等。特殊情况，可以参照附表二《各类物料采购前置期》稍后提供图纸、样板等。 七、月度物料需用计划的编制二）各类材料计划的编制3、工程类物料需用计划属“集团采购类”年度材料的需用计划，由建筑项目部主导编制，包括物料名称、具体规格、技术参数要求、具体到位时间、当月分批使用量及使用部位，需附上图纸、样品、特殊要求等。由集团采购部采购工程师补充单价、总价等。 八、计划审批流程如下类别审批环节备注行政类行政管理部经理、集团采购部副经理、总裁办计划和申购有同等效力营销类策划管理部经理、集团采购部副经理、营销中心总监、总裁办计划内每宗申购由采购发起工程类总裁办、项目经理、工程管理中心、集团采购部、成本管理中心由集团采购部发起申购，并按相关规定办理审批 九、月度物料采购计划编制一）作用汇总各部门、各项目的物料月度需用计划后，由采购部门对每种物料的采购时间及送货地点进行汇编，以指导和跟进物料供应的及时性 九、月度物料采购计划编制二）计划的编制集团采购部根据需求计划，针对每种物料制定下单时间、样板获取时间等，经集团采购部副经理确认后按材料种类分配采购任务。 十、项目采招计划编制一）作用对项目材料，需根据现场工作进度提前确定供应商，本计划旨在保证上述供应商的招标按时实施。 十、项目采招计划编制二）计划的关键节点1、数量获取指每类材料的计划使用量，如需要，应细化至各种规格的使用量，由成本管理中心或营销中心提供，若时间不允许，可根据经验数据提供暂定使用量。 十、项目采招计划编制二）计划的关键节点2、规格/样板确定规格包括具体型号、技术参数指标、性能要求，由产品设计中心或工程管理中心提供，作为供应商报价的重要依据。 十、项目采招计划编制二）计划的关键节点3、发标书以开始发标书时间为准，由集团或项目预算部主导。 十、项目采招计划编制二）计划的关键节点4、评标评标包括开标和组织评标会，以结束评标会时间为准，发标至评标间的时间一般情况下不得少于7工作日，由集团或项目预算部主导 十、项目采招计划编制二）计划的关键节点5、定标定标包括集团领导确定中标单位、与中标单位约谈合同条款、集团领导签订合同约谈记录表等过程，以集团领导签订合同约谈记录时间为准。。 十、项目采招计划编制二）计划的关键节点6、签订合同包括起草合同、合同会签、双方盖章、合同存档等过程，以合同存档时间为准。 十一、计划的审批由集团采购部起草后，由总裁办项目管理部组织项目经理、工程管理中心、成本管理中心、设计中心讨论决定，并报集团总裁审批 十二、合同的签订项目采购招计划完成后，由采购主体草拟合同，并发起合同审批流程，由总裁办与供应商签订项目供货合同。 十三、计划管理一）计划的跟踪1、计划跟踪的内容以跟踪计划完成情况为主，计划编制情况为辅。 十三、计划管理二）跟踪主体采用“谁编谁跟”原则，其中集团采购部对项目采购部的计划完成情况有监控权。 十三、计划管理三）计划跟踪方式1、会议跟踪集团采购部或项目部可以定期召开会议，跟踪计划的执行情况。适用于预见性比较强的物料采招行为。 十三、计划管理三）计划跟踪方式2、电话跟踪相关责任人可以和供应商、使用部门进行定期、不定期的电话沟通，跟踪计划执行情况。适用于零星物料的跟踪。 十三、计划管理三）计划跟踪方式3、库存系统跟踪通过查询库存系统的入仓情况，跟踪计划的执行情况。 十四、跟踪反馈只针对没完成的情况进行反馈，一方面由跟踪人填报进行登记并存档，为了对相关责任人及供应商进行考核评价；另一方面要预警填写《物料订购跟催表》，向供应商跟催货物。 十五、计划总结每个月尾，由集团采购部组织收集以下数据，并从以下几点进行总结，以改善下一周期的计划制定和执行情况。 十五、计划总结一）节点的按时完成率：按时完成的节点数/总节点数，此项数据说明相关责任人节点控制效率二）按时到货率总结：按时到货批次/总订货批次，此项数据考察供应商的交货准时率三）计划临时调整次数：考察计划的准确性和可行性四）协议补充次数：考察计划和预算的准确性 十五、计划总结一）节点的按时完成率：按时完成的节点数/总节点数，此项数据说明相关责任人节点控制效率二）按时到货率总结：按时到货批次/总订货批次，此项数据考察供应商的交货准时率三）计划临时调整次数：考察计划的准确性和可行性四）协议补充次数：考察计划和预算的准确性'