最新肺动静脉畸形经导管封堵术的疗效课件PPT.ppt 74页

'进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅肺动静脉畸形经导管封堵术的疗效 摘要目的对肺动静脉畸形（AVM）经导管封堵术进行疗效评估。 方法16例肺AVM患者接受经导管弹簧圈栓塞术治疗，其中5例同时辅以经导管可脱式球囊栓塞术或国产自制双伞形血管封堵器置入术治疗。对所有患者的家族史，术前和术后的临床表现，动脉血气分析以及其影像学表现等作了回顾性分析。 结论采用经导管弹簧圈栓塞术，或同时辅以经导管可脱式球囊栓塞术或国产自制双伞形血管封堵器置入术等治疗肺AVM，可获得满意的临床疗效。 概述首例肺动静脉畸形（pulmonaryarteriovenousmalformation，PAVM）于1897年报道.病变特点:肺动脉与肺静脉不经过毛细血管网直接交通，导致右向左分流，临床症状的严重程度由受累血管的数量及大小决定。 33%～50%为多发PAVM，8%～20%为双侧病变。PAVM的病因可分为先天性和获得性：先天性约占70%，又称为先天性Rendu-Osler-Weber病（ROWD）或遗传性毛细血管扩张症（hereditaryhemorrhagictelangiectasia，HHT）。 获得性PAVM发生率低，可伴发于创伤、肺部手术后、慢性炎症性肺疾患、肺吸虫和肺转移癌. PAVM由于右向左分流而引起SaO2和PaO2降低。胸部或背部听诊可闻及连续性杂音。肺动脉造影是诊断PAVM的金标准，CT和MRI也具有很大的诊断价值。经导管封堵治疗PAVM适应证广、创伤小、并发症少并可重复治疗，目前已逐渐取代外科手术。 方法PA-DSA检查;经导管弹簧圈栓塞术;经导管可脱式球囊栓塞术;经导管国产自制双伞形封堵器置入术;随访观察 经导管弹簧圈栓塞术：用于PAVM的栓塞弹簧圈尺寸一般大于供血动脉直径3～4mm，在准确定位后置入直径3～10mm栓塞弹簧圈. 经导管可脱式球囊栓塞术：可脱离球囊的直径通常应大于供血动脉直径3～5mm。 经导管国产自制双伞形封堵器置入术对供血动脉和PAVM囊腔直径较大、引流静脉也粗大的病变，为避免栓塞弹簧圈脱离、移位造成重要器官脏器栓塞等严重并发症，采用国产自制双伞形封堵器（永通公司，中国沈阳）置入治疗。 随访观察平均随访（19.3±2.1）个月（3～36个月）。主要依据其术前和术后胸部CTA所见以及动脉血气分析结果来评估疗效。 讨论适应证：对于瘤囊直径超过2cm、供血动脉直径超过3mm的PAVM病例，为避免出现严重神经系统并发症，均应进行栓塞治疗。 常用方法：传统的弹簧圈栓塞术、可脱离球囊、Amplatzer血管封堵器和其他一些封堵器栓塞术以及改良的Galen人工静脉技术。 栓塞材料的选择材料使用条件及相关事项金属弹簧圈瘤颈长于3cm且供血血管直径于瘤囊近端逐渐变细的PAVM病例。直径应大于供血血管直径1～2mm，并尽量在供血血管内形成致密封堵。可脱离球囊供血动脉选择性插管比较困难的PAVM病例。球囊早期或中晚期回缩的发生率可达7%，从而可能导致栓塞血管再通及异位栓塞。Amplatzer血管封堵器供血血管直径大的PAVM。进口，国内少，价格昂贵。双伞形血管封堵器供血血管直径大的PAVM。国人发明，价格公道。 并发症，少见严重异位栓塞常见自限性胸膜炎或胸腔积液－－胸痛，9%～31%罕见血管迷走神经反射，术中血压和心率下降；冠脉气栓封堵装置释放时导入气体栓子，心电示ST段下移及心律不齐。 再灌注发生机制：已栓塞血管的再通、原微小供血动脉生长增粗、肺动脉、支气管动脉或其他体循环动脉在栓塞部位远端形成侧支循环；再发机制：原微小病灶的供血动脉由于其他病灶栓塞后血流动力学改变而生长增粗，PAVM病灶增大。 术中注意事项：①无论用何种栓塞材料，均应在栓塞血管横截面形成彻底的致密栓子，防止栓塞血管再通；②及时行术后造影，仔细观察栓塞彻底与否，以避免遗漏微小供血血管；③尽量栓塞供血动脉远端以减少侧支循环的发生率。通常栓塞后残余瘤颈长度应小于1cm。 结语：根据PAVM病变之不同而灵活地联合应用弹簧圈、可脱离球囊或国产自制双伞形封堵器行经导管封堵治疗，是安全、有效地介入治疗技术，可改善其右向左分流症状，避免或减少PAVM引起的神经系统并发症，具有良好的中远期临床疗效。 文献复习发生机制先天性肺动静脉畸形是指肺血管的发育异常，为肺末梢微血管环发育缺陷引起的异常扩张或缺如，形成薄壁的血管囊并与肺循环相通，流入血管为肺动脉的分支，引流血管为肺静脉的分支。 肺毛细血管壁的发育缺陷和肺动脉的压力共同作用导致肺动静脉畸形的形成。部分患者可同时伴有皮肤、粘膜和内脏的毛细血管扩张，即遗传性出血性毛细血管扩张症。 病理分型国内文献称PAVM为：肺血管瘤、海绵状血管瘤等。国外文献将其分为两类：肺血管瘤和先天性肺血管发育异常。前者归类为良性肿瘤，后者即动静脉畸形，又可分为动脉型、静脉型、毛细血管型、淋巴管型及混合型。 根据病灶的多少及瘘管的根数肺动静脉畸形又可分为：单纯型PAVM、复杂型PAVM肺毛细血管扩张型。 影像学表现病变多位于肺下叶及右肺中叶胸膜下，单发或多发。类圆形血管囊及引流血管，CT增强或DSA见对比剂充盈为其典型表现。仅1条引入动脉及1条引流静脉，即单纯性动静脉畸形较多，肺毛细血管扩张型最为罕见。 郭俊文等将肺动静脉畸形X线表现分为3种类型：1、结节型直径小于3cm，结节状阴影，边缘清晰，密度均匀。2、团块型直径在3～8cm，可有分叶，密度均匀或不均匀。 3、弥漫型肺野散在多个病灶，呈逗点状影，诊断相对较困难。多体位体层摄影或胸透可发现与病灶相连的血管影。 国外RemyJ.等将肺动静脉畸形的CT表现分为3种类型:1、可分辨解剖结构型可分辨引入动脉及引流静脉可确诊。 2、结节型密度均匀的结节状影。CT增强扫描时病灶直径增大1cm，并与肺动脉或降主动脉同步增强即可确诊。3、管状型分隔或不分隔的弓状影，如CT增强扫描显示为增粗的肺动脉分支或静脉影亦可诊断为PAVM. DSA可根据注射对比剂时相的不同而清晰分辨出流入动脉、血管囊及引流静脉。 MSCT及重建技术对PAVM诊断：MPR、MIP(STS-MIP)、SVR。MPR图像直观、清晰显示单发肺动静脉畸形。STS-MIP为选择性显示部分层面,任意滑动,连续感较强,追踪汇入和流出血管。 SVR显示血管清晰、真实,由于色彩逼真可以更清晰地显示血管之间的空间关系。对重建后的三维图像做任意角度的旋转,均可清晰地显露肺动静脉畸形所在位置和供血动脉的数目和直径。 MSCT诊断PAVM的特异性征象:①血管蒂征;②异常交通血管;③左心房提前显影. 鉴别诊断1、肺内富血供结节病灶：主要由支气管动脉供血，时间密度曲线应与左心室与主动脉强化时间一致，且肺内富血供实质结节病灶多为恶性病变，边缘不光整，可见毛刺、分叶以资鉴别。 2、肺静脉曲张：为肺静脉局限性扩张，临床很少有症状。肺静脉壁先天性缺陷或肺静脉高压造成。病灶靠近左心房，CT扫描显示为两下肺内带圆形、椭圆形或管状明显强化，强化程度与左心房一致，无PAVM特征性的供血动脉和引流静脉。 经导管栓塞的适应证任何有手术指征的PAVMs,特别是供应畸形血管的肺动脉直径>3mm者;病变弥散、外科治疗难度较大,或有外科治疗的禁忌证者;病灶虽然较小(直径<2cm),但在随访过程中有增大趋势,或者有神经系统并发症者。 禁忌证：有呼吸道感染,存在肺动脉造影的禁忌证,合并中度以上肺动脉高压,特别是用球囊导管试验阻断供血肺动脉后,压力明显升高,平均压力绝对值升高>5mmHg。 治疗PAVMs的目的主要有:改善或消除缺氧症状；预防神经系统并发症；预防肺出血；治疗和预防心衰。 谢谢！！ 第二章泻下剂概说代表方剂 泻下方概说一、定义凡以泻下药为主组成，具有通便、泻热、攻积、逐水等作用，治疗里实证的方剂，称为泻下剂。属于“八法”中的“下法”。 二、分类、适应证及代表方剂寒下-----里热实证-----大承气汤、大黄牡丹汤温下-----里寒实证-----大黄附子汤、温脾汤润下-----肠燥便秘-----麻子仁丸逐水-----水饮壅盛-----十枣汤攻补兼施-----里实正虚-----黄龙汤、增液汤 三、使用注意1、表证未解，里实已成，应视表里证的轻重，先表后里，或表里双解。2、年老体弱及病后正虚而有里实之证，需根据虚实缓急，先攻后补，或攻补兼施。3、泻下剂大都易伤胃气，故得效即止，慎勿过剂。同时，服药期间应忌食油腻及不易消化的食物，以防重伤胃气。4、峻下之剂，孕妇慎用或禁用。 大承气汤来源组成用法功用主治方解配伍要点证治要点注意事项现代研究 来源　《伤寒论》组成大　黄　12g芒　硝　6g厚　朴　24g枳　实　12g 用法上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。 功用峻下热结。主治l.　阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，日晡潮热，神昏谵语，手足澉然汗出，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。2.　热结旁流。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚鞭有块，口舌干燥，脉滑数。3.　里热实证之热厥、痉病或发狂。 方解大黄－－泻热通便，荡涤肠胃（君）芒硝－－泻热通便，软坚润燥（臣）厚朴－－行气消胀除满（佐）枳实 配伍要点大黄苦寒，长于泻下攻积，然软坚之力欠佳，而芒硝咸寒，泻热之力不及大黄，然长于软坚。两者相须为用，则峻下热结之力增强。积滞内阻，致使腑气不行，故用厚朴、枳实两药行气导滞，消痞除满，助大黄、芒硝推荡积滞，攻下热结。四药相合，泻下行气并重，共奏峻下热结之功。 证治要点本方为急下存阴之剂。以数日不大便，脘腹胀满，苔黄厚而干，或焦黑燥裂，脉沉数有力为证治要点。急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎，以及某些热性疾病过程中出现高热，谵语，神昏，惊厥，发狂而见大便不通，苔黄脉实者，均可用本方加减治之。 注意事项本方为急下存阴之剂。凡气虚阴亏，燥结不甚者，以及年老、体弱、孕妇等，均应慎用。在煎服方法上，先煮枳、朴，后下大黄，芒硝溶服，是因硝、黄煎煮过久，会减缓泻下作用。 现代研究实验研究：该方能显著增加肠道的蠕动、容积和推进功能，有促进肠套叠的还纳和肠扭转的复位作用。本方的上述作用是直接作用肠道实现的，如切断迷走神经，上述作用依然存在。同时，大承气汤能增加肠血流量，改善肠管血运状态，降低毛细血管的通透性，对炎症早期毛细血管通透性的升高有抑制作用。此外，本方能促进腹腔内陈旧性异种血吸收作用，能预防术后的腹腔内粘连，对消化酶的活性和胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶有明显抑制作用，能调节肝胆功能，对肾功能亦有保护作用 十枣汤来源组成用法功用主治方解配伍要点证治要点注意事项现代研究 来源　《伤寒论》组成　　芫花甘遂各等分大戟大枣 用法三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，纳药末。强人服一钱匕(2g)，羸人服半钱(1g)，温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养。 功用　攻逐水饮。主治1．悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞鞭，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脉沉弦。2．水肿。一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利。 方解甘遂－－善行经络之水湿大戟－－善泻脏腑之水邪（君）芫花－－善消胸胁之痰饮大枣－－益气护胃，使下不伤正缓和诸药毒性（佐） 配伍要点方中甘遂苦寒有毒，善行经隧络脉之水湿；大戟苦寒有毒，善泻脏腑之水；芫花辛温有毒，善消胸胁伏饮痰癖。三药峻烈，各有专功，合而用之，攻逐水饮之功显著。用大枣10枚煎汤送服，取其益气护胃，防止逐水伤及脾胃，并缓和诸药毒性，使邪去而正不伤。 证治要点1．本方为攻逐水饮之峻剂，临床以咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦为证治要点。2．渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、肾炎水肿，以及晚期血吸虫病所致的腹水等属形气俱实者，均可应用。 注意事项1.因本方为攻逐水饮之峻剂，故孕妇忌服，体弱者慎用。2.原方用法，值得注意。一是三药为散，大枣煎汤送服。因方中甘遂的有效成分难溶于水，故以散剂吞服疗效较好。二是从小量开始，且于清晨空腹服用。以免量大下多伤正，如服后下少，明日加量。三是服药得快利后，宜食糜粥以保养脾胃。 现代研究实验研究：芫花、甘遂、大戟均属刺激性泻下药，具有强烈的泻下作用。芫花能兴奋肠道，使蠕动增加，张力提高，引起强烈水泻和腹痛，并可增加肝胆汁流量。甘遂的泻下作用以生者为强，但毒性也较大。小鼠实验表明，甘遂能增强其肠内的推进及推净速度。'