最新肺动静脉畸形经导管封堵术的疗效-影像FTP课件PPT.ppt 77页

'肺动静脉畸形经导管封堵术的疗效-影像FTP 摘要目的对肺动静脉畸形（AVM）经导管封堵术进行疗效评估。 方法16例肺AVM患者接受经导管弹簧圈栓塞术治疗，其中5例同时辅以经导管可脱式球囊栓塞术或国产自制双伞形血管封堵器置入术治疗。对所有患者的家族史，术前和术后的临床表现，动脉血气分析以及其影像学表现等作了回顾性分析。 结论采用经导管弹簧圈栓塞术，或同时辅以经导管可脱式球囊栓塞术或国产自制双伞形血管封堵器置入术等治疗肺AVM，可获得满意的临床疗效。 概述首例肺动静脉畸形（pulmonaryarteriovenousmalformation，PAVM）于1897年报道.病变特点:肺动脉与肺静脉不经过毛细血管网直接交通，导致右向左分流，临床症状的严重程度由受累血管的数量及大小决定。 33%～50%为多发PAVM，8%～20%为双侧病变。PAVM的病因可分为先天性和获得性：先天性约占70%，又称为先天性Rendu-Osler-Weber病（ROWD）或遗传性毛细血管扩张症（hereditaryhemorrhagictelangiectasia，HHT）。 获得性PAVM发生率低，可伴发于创伤、肺部手术后、慢性炎症性肺疾患、肺吸虫和肺转移癌. PAVM由于右向左分流而引起SaO2和PaO2降低。胸部或背部听诊可闻及连续性杂音。肺动脉造影是诊断PAVM的金标准，CT和MRI也具有很大的诊断价值。经导管封堵治疗PAVM适应证广、创伤小、并发症少并可重复治疗，目前已逐渐取代外科手术。 方法PA-DSA检查;经导管弹簧圈栓塞术;经导管可脱式球囊栓塞术;经导管国产自制双伞形封堵器置入术;随访观察 经导管弹簧圈栓塞术：用于PAVM的栓塞弹簧圈尺寸一般大于供血动脉直径3～4mm，在准确定位后置入直径3～10mm栓塞弹簧圈. 经导管可脱式球囊栓塞术：可脱离球囊的直径通常应大于供血动脉直径3～5mm。 经导管国产自制双伞形封堵器置入术对供血动脉和PAVM囊腔直径较大、引流静脉也粗大的病变，为避免栓塞弹簧圈脱离、移位造成重要器官脏器栓塞等严重并发症，采用国产自制双伞形封堵器（永通公司，中国沈阳）置入治疗。 随访观察平均随访（19.3±2.1）个月（3～36个月）。主要依据其术前和术后胸部CTA所见以及动脉血气分析结果来评估疗效。 讨论适应证：对于瘤囊直径超过2cm、供血动脉直径超过3mm的PAVM病例，为避免出现严重神经系统并发症，均应进行栓塞治疗。 常用方法：传统的弹簧圈栓塞术、可脱离球囊、Amplatzer血管封堵器和其他一些封堵器栓塞术以及改良的Galen人工静脉技术。 栓塞材料的选择材料使用条件及相关事项金属弹簧圈瘤颈长于3cm且供血血管直径于瘤囊近端逐渐变细的PAVM病例。直径应大于供血血管直径1～2mm，并尽量在供血血管内形成致密封堵。可脱离球囊供血动脉选择性插管比较困难的PAVM病例。球囊早期或中晚期回缩的发生率可达7%，从而可能导致栓塞血管再通及异位栓塞。Amplatzer血管封堵器供血血管直径大的PAVM。进口，国内少，价格昂贵。双伞形血管封堵器供血血管直径大的PAVM。国人发明，价格公道。 并发症，少见严重异位栓塞常见自限性胸膜炎或胸腔积液－－胸痛，9%～31%罕见血管迷走神经反射，术中血压和心率下降；冠脉气栓封堵装置释放时导入气体栓子，心电示ST段下移及心律不齐。 再灌注发生机制：已栓塞血管的再通、原微小供血动脉生长增粗、肺动脉、支气管动脉或其他体循环动脉在栓塞部位远端形成侧支循环；再发机制：原微小病灶的供血动脉由于其他病灶栓塞后血流动力学改变而生长增粗，PAVM病灶增大。 术中注意事项：①无论用何种栓塞材料，均应在栓塞血管横截面形成彻底的致密栓子，防止栓塞血管再通；②及时行术后造影，仔细观察栓塞彻底与否，以避免遗漏微小供血血管；③尽量栓塞供血动脉远端以减少侧支循环的发生率。通常栓塞后残余瘤颈长度应小于1cm。 结语：根据PAVM病变之不同而灵活地联合应用弹簧圈、可脱离球囊或国产自制双伞形封堵器行经导管封堵治疗，是安全、有效地介入治疗技术，可改善其右向左分流症状，避免或减少PAVM引起的神经系统并发症，具有良好的中远期临床疗效。 文献复习发生机制先天性肺动静脉畸形是指肺血管的发育异常，为肺末梢微血管环发育缺陷引起的异常扩张或缺如，形成薄壁的血管囊并与肺循环相通，流入血管为肺动脉的分支，引流血管为肺静脉的分支。 肺毛细血管壁的发育缺陷和肺动脉的压力共同作用导致肺动静脉畸形的形成。部分患者可同时伴有皮肤、粘膜和内脏的毛细血管扩张，即遗传性出血性毛细血管扩张症。 病理分型国内文献称PAVM为：肺血管瘤、海绵状血管瘤等。国外文献将其分为两类：肺血管瘤和先天性肺血管发育异常。前者归类为良性肿瘤，后者即动静脉畸形，又可分为动脉型、静脉型、毛细血管型、淋巴管型及混合型。 根据病灶的多少及瘘管的根数肺动静脉畸形又可分为：单纯型PAVM、复杂型PAVM肺毛细血管扩张型。 影像学表现病变多位于肺下叶及右肺中叶胸膜下，单发或多发。类圆形血管囊及引流血管，CT增强或DSA见对比剂充盈为其典型表现。仅1条引入动脉及1条引流静脉，即单纯性动静脉畸形较多，肺毛细血管扩张型最为罕见。 郭俊文等将肺动静脉畸形X线表现分为3种类型：1、结节型直径小于3cm，结节状阴影，边缘清晰，密度均匀。2、团块型直径在3～8cm，可有分叶，密度均匀或不均匀。 3、弥漫型肺野散在多个病灶，呈逗点状影，诊断相对较困难。多体位体层摄影或胸透可发现与病灶相连的血管影。 国外RemyJ.等将肺动静脉畸形的CT表现分为3种类型:1、可分辨解剖结构型可分辨引入动脉及引流静脉可确诊。 2、结节型密度均匀的结节状影。CT增强扫描时病灶直径增大1cm，并与肺动脉或降主动脉同步增强即可确诊。3、管状型分隔或不分隔的弓状影，如CT增强扫描显示为增粗的肺动脉分支或静脉影亦可诊断为PAVM. DSA可根据注射对比剂时相的不同而清晰分辨出流入动脉、血管囊及引流静脉。 MSCT及重建技术对PAVM诊断：MPR、MIP(STS-MIP)、SVR。MPR图像直观、清晰显示单发肺动静脉畸形。STS-MIP为选择性显示部分层面,任意滑动,连续感较强,追踪汇入和流出血管。 SVR显示血管清晰、真实,由于色彩逼真可以更清晰地显示血管之间的空间关系。对重建后的三维图像做任意角度的旋转,均可清晰地显露肺动静脉畸形所在位置和供血动脉的数目和直径。 MSCT诊断PAVM的特异性征象:①血管蒂征;②异常交通血管;③左心房提前显影. 鉴别诊断1、肺内富血供结节病灶：主要由支气管动脉供血，时间密度曲线应与左心室与主动脉强化时间一致，且肺内富血供实质结节病灶多为恶性病变，边缘不光整，可见毛刺、分叶以资鉴别。 2、肺静脉曲张：为肺静脉局限性扩张，临床很少有症状。肺静脉壁先天性缺陷或肺静脉高压造成。病灶靠近左心房，CT扫描显示为两下肺内带圆形、椭圆形或管状明显强化，强化程度与左心房一致，无PAVM特征性的供血动脉和引流静脉。 经导管栓塞的适应证任何有手术指征的PAVMs,特别是供应畸形血管的肺动脉直径>3mm者;病变弥散、外科治疗难度较大,或有外科治疗的禁忌证者;病灶虽然较小(直径<2cm),但在随访过程中有增大趋势,或者有神经系统并发症者。 禁忌证：有呼吸道感染,存在肺动脉造影的禁忌证,合并中度以上肺动脉高压,特别是用球囊导管试验阻断供血肺动脉后,压力明显升高,平均压力绝对值升高>5mmHg。 治疗PAVMs的目的主要有:改善或消除缺氧症状；预防神经系统并发症；预防肺出血；治疗和预防心衰。 谢谢！！ 8D方法培训教材 8D概述8D(Eight-Discipline)也可称为TOPS(TeamOrientedProblemSolving)即团队导向问题解决对策。8D是福特公司解决问题的标准方法。由8个步骤和一个准备步骤组成。这些步骤用来客观地确定、定义和解决问题并防止相似问题的再次发生。通常是客戶所抱怨的问題要求公司分析，并提出永久解决及改善的方法。 对策衡量、追踪及控制改善成效例如：人员出勤率93%现象问題原因当我们观察到或发现到………时或发现时确认并定义问题WHAT,WHEN,WHERE,WHO,WHY,HOW,HOWMUCH这现象是否正常？跟标准或目标比较的差异（偏离程度）？其差异是否不该存在请假人数太多为什么会发生异常?根本原因设定改善目标并形成解决方案如何改善异常?如何控制发生异常的原因?处置：问题发生立即采取公布人员出勤状况的措施分析原因WHY治标：解决问题的手段　　強化请假制度控制，并跟踪治本：避免问题再发生加強员工向心力的方法8D的本质:问题解决程序 8D:解决问题的8个步骤/8DisciplinesofProblemSolving；问题发生成立8D小组描述问题实施并验证临时性纠正措施确定和验证问题的根本原因选择永久性纠正措施实施和证实永久性纠正措施防止问题再次发生/系统预防性建议表彰小组和个人的贡献VSD0D1D2D3D4D5=SuccessD6D7D88D过程概述 8D步骤成立8D小组实施并验证临时性纠正措施描述问题D1D2D3确定和验证问题的根本原因D4D5选择和验证永久性纠正措施D6实施和证实永久性纠正措施D7防止问题再次发生/系统性预防建议D8表彰小组和个人的贡献问题、现象/紧急反应措施D0 8D过程概述D0准备8D过程。根据现象评估8D过程是否需要。如果有必要，采取紧急反应行动来保护顾客，并开始8D过程。为什么要为8D过程作准备8D的过程是很精深的。可能涉及大量的时间、人员和资源。当然也会浪费大量的时间、人员和资源。福特公司的最终目标是在卓越的产品和顾客满意度方面居于行业领先。D0允许执行紧急反应行动（ERA）来保护顾客。ERA也是保持顾客满意度和达到我们目标的重要部分 过程介绍－D0准备8D（续）8D的适用标准：症状已被定义和量化8D的用户已经经历症状并且受影响的各方已经被确定量化的测量结果表明有性能差异存在和/或症状的优先（严重度、紧急、成长）使8D过程成为正当。原因不知道管理层想要找出根本原因并预防再次发生症状的复杂性超出了个人能解决的范围如果六个标准都满足了并且没有其它的8D小组正在解决相同或相似的问题，需要开始8D。 D1成立8D小组建立一个小组来解决问题和执行纠正计划，小组成员应具有过程和/或产品知识、分配的时间、权威和需要的技能。目的：描述成立8D小组的方针描述小组的角色、角色的功能和他们是怎样执行的解释小组操作程序的三个要素描述小组配合的特性 过程介绍－D1成立8D小组确定小组成员时应考虑:将人数限制在4-10人。选取具有恰当的技能、知识、资历、权威等的人员。确保代表顾客的观点并使小组成员知道他们为什么被选取参加。根据需要变更小组成员。 D2描述问题通过“什么地方－什么时间－出现什么问题”来描述内部/外部的问题，用量化的术语细化问题。（描述问题时，应包括问题的严重程度。） 过程介绍－D2描述问题为什么要描述问题：要想成为一个有效的问题解决者，必须在采取行动前知道尽可能多的关于问题的描述。D2阶段以在手边的问题为中心避免低效率：尽可能准确地定义问题作为问题描述的数据库驱动余下的8D过程在D2阶段的任何不清楚和不准确都会导致小组得到错误的原因和采取错误的纠正行动 Why?⑤What?①When?②Where?③Who?④Howto?⑥Howmuch?⑦What?——发生了什么？When?——在什么时间段内发生的？Where?——在什么地点发生的？Who?——什么人在场？Why?——为什么发生？Howto?——可以用什么方法解决？HowMuch?——需要多少成本？不要忘记找到钥匙的方法！5W2H的彻底落实——描述问题的方法 D3实施并验证临时性纠正措施定义、验证和执行临时控制行动以将问题的影响同内部和外部的顾客隔离开。临时行动将执行到永久性纠正计划采用为止。 过程介绍－D3实施并验证临时性纠正措施（ICA）为什么要开发ICAICA帮助在有问题的情况下保持和建立顾客满意度。开发ICA时：有时间让8D小组找到问题的根本原因保护消费者免受问题的影响从时间、质量和成本方面来控制问题ICA在永久性纠正措施（PCA）执行前用来将内部和外部顾客和问题的影响隔开。 ICA在根本原因知道前用来保护顾客。如果根本原因已知或者ERA能够继续可靠保护顾客，ICA可以不需要。ICA是针对问题而不是针对根本原因。开发ICA的四个步骤：选择ICA验证ICA执行ICA证实ICA D4确定和验证问题的根本原因通过测试每一个根本原因对问题描述来隔离和验证根本原因。同时隔离和验证根本原因的影响能在过程中被检测和控制的地方。目标：使用问题解决过程和工作表来识别问题的根本原因验证问题的根本原因 丰田汽车公司前副社长大野耐一曾举了一个例子来找出停机的真正原因有一次，大野耐一在生产线上的机器总是停转，虽然修过多次但仍不见好转。于是，大野耐一与工人进行了以下的问答：问“为什么机器停了?”答“因为超过了负荷，保险丝就断了。”问“为什么超负荷呢?”答“因为轴承的润滑不够。”问“为什么润滑不够?”答“因为润滑泵吸不上油来。”问“为什么吸不上油来?”答“因为油泵轴磨损、松动了。”问“为什么磨损了呢?”再答“因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。”经过连续五次不停地问“为什么”,才找到问题的真正原因和解决的方法，在油泵轴上安装过滤器。如果我们没有这种追根究底的精神来发掘问题，我们很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。连问五次为什么？（5W分析法）——一种根本系统解决问题的办法 1．根本原因是否识别/加以考虑？若否，则拒收答复。指南说明：至少三种类型的根本原因必须加以考虑：问题发生的根本原因（是什么原因真正导致了失效）b）根本原因探测（是什么原因使得问题在得不到内部探测的情况下发生）c）系统性的根本原因（组织过程中哪个部分忽略了这个问题，或组织是否缺少某一特定的过程或方法）。指南说明：以上情况唯一的例外是根本原因已得到识别，且已进行了系统的实施，但由于忽视未得到跟踪。这种情况应该查看人力资源措施。 选取最佳的永久性纠正措施来解决根本原因。同时也选取最佳的永久性纠正措施来控制根本原因的影响。验证执行两个决定是有效的并且不会引起不需要的影响。在生产前测试方案，并对方案进行评审以确定所选的校正措施能够解决客户问题，同时对其它过程不会有不良影响。方法：FMEAD5选择和验证永久性纠正措施 采取纠正的内容包括:A、采取措施从根源解决问题再发生；B、采取措施避免不合格的传递。C、查找类似产品的不良信息，举一反三纠正。 计划和执行选取的永久性纠正措施。去除临时行动。验证永久性纠正措施并监控长期的效果。方法：防错、统计控制关键要点:1、重新审视小组成员2、执行永久纠正措施，废除临时措施3、利用故障的可测量性确认故障已经排除4、控制计划、工艺文件修改D6实施和证实永久性纠正措施 修改必需的系统包括政策、程序等来防止同一或相似问题的再发生。如果需要对系统改进提出建议，并将学到的技术教训形成文件。永久性措施的实施重点：从系统管理中寻找预防措施，从管理系统中预防类似问题的再发生。D7防止问题再次发生 完成小组的经验。真诚地表彰小组和个人的贡献。关键要点:  1、有选择的保留重要文档2、流览小组工作，将心得形成文件3、了解小组对解决问题的集体力量，及对解决问题作出的贡献4、必要的物质、精神奖励。D8表彰小组和个人的贡献 8D报告问题编号问题标题提出时间组长（指导员）顾客/供应商/发生单位产品名称（2）问题描述：签名：日期：（1）团队组员/部门/电话（3）临时措施：生效日期序号措施执行部门/人审批生产线客户端（4）原因分析：分析人：审批：日期：（5）改正行动：生效日期序号改正行动执行部门/人审批生产线客户端（6）永久性改正措施：生效日期序号改正措施执行部门/人审批生产线客户端（7）预防再发生措施：生效日期序号预防措施执行部门/人审批生产线客户端（8）结论和表彰奖励方案批准日期编号： 质量保证部MQ-SVW质量纠正措施计划Q-Verbsserungsmassnahmen编号：SVW-8DNUMMER第1页共1页SETEVON供应商/代号Lief/Co5DG零件号TEIL-NR1257678B零件名称TEIL-BEN直杆车型/机型TypeB2质量问题发生问题：03/01/15发生率/件数：1件质量问题来源：X零公里缺陷□AUDIT缺陷□市场用户抱怨□检验缺陷□其它小组：组长：部门：电话；组员：问题描述（定义）：直杆杆端倒角边缘有刮挤伤，如下图示，在图示缺陷圆周方向90º处也有三处临时性措施：1、对库存产品采用放大镜普查一遍外观；2、成品外观检查采用放大镜实施日期：2003/01/20原因分析：1、产生原因：精磨倒角时，装夹不到位，夹具咬伤所致；2、流出原因：成品检查时，外观检查人员因眼疲劳未能发现导致流出厂影响程度：严重选择永久性的措施：1、防止产生：教育操作者装夹时推到位再磨削，并严格按工艺频次自检；2、防止流出：成品外观检查时采用放大镜，并且2小时外观检查人员轮换一次；3、人员教育培训验证：1、经现场工艺纪律监督检查，均按要求执行2、1月25日经产品审核均合格效果：较好实施的永久性措施：1、防止产生：规范操作者装夹时推到位后再磨削，并严格按工艺频次自检，加强对上述措施执行情况的监督和管理；2、防止流出：成品外观检查时采用放大镜，并且每2小时外观检查人员轮换一次；3、人员教育培训：对操作人员进行教育培训，使其认知该缺陷及类似缺陷产生的原因、流出原因、及其影响后果，提高质量意识、预防意识和为用户着想的意识；实施日期：2003/01/25实施的预防性措施：1、规范操作者装夹时推到位后再磨削，纳入操作指导书中，以规范操作人员的操作;2、加强对操作者按操作指导书要求执行的管理和监督，并纳入现场工艺纪律检查条例中实施日期：2003/01/25供应商（E-MAIL地址：）SVW-MQS（E-MAIL地址：）编制批准张杰审核批准日期03/01/28日期03/01/28日期日期'