最新肺源性心脏病-(2)第八版课程课件PPT.ppt 98页

'肺源性心脏病-(2)第八版课程 慢性肺原性心脏病p110定义：慢性肺原性心脏病（chronicpulmonaryheartdisease）简称慢性肺心病（chroniccorpulmonary），是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和(或)功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张或(和)肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病,并排除先天性心脏病和左心病变引起者。 讲授主要内容概述病因发病机制临床表现实验室和其他检查鉴别诊断治疗 （三）.肺血管疾病:慢性血栓栓塞性肺动脉高压、累及肺动脉的过敏性肉芽肿、广泛或反复发生的多发性肺小动脉炎及原因不明的原发性肺动脉高压→肺小动脉狭窄、阻塞→肺血管阻力↑→肺动脉高压和右心室负荷加重→肺心病。（四）.其他：原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、呼吸睡眠暂停低通气综合征等→低氧血症→肺动脉高压→肺心病。 [发病机制和病理]（一）.肺动脉高压的形成1.血管阻力增加的功能性因素2.肺血管阻力增加的解剖学因素3.血容量增多和血液粘稠度增加： 毛细血管受压数量减少和管壁炎使阻力增加缺氧和CO2潴留使血管痉挛血容量和粘度使血流阻力增加肺动脉阻力增加，肺动脉压力增加右心负荷增加，右室肥厚右室衰竭 （二）心脏病变和心力衰竭:（早期）右心代偿肥厚→失代偿（晚期）→右心扩大、衰竭→肝大、下肢浮肿，甚至全心衰竭。此外，由于（1）心肌缺氧、乳酸积累高能磷酸键合成降低，使心肌功能受损；（2）反复肺部感染、细菌毒素对心肌的毒性作用；（3）酸碱平衡失调、电解质紊乱所致的心律失常等,均可影响心肌,促进心衰。（三）其他重要器官的损害：缺氧和高碳酸血症除对心脏有影响外,还对其他重要器官如脑、肝、肾、胃肠及内分泌系统、血液系统等发生病理改变→多脏器功能衰竭。 [临床表现]（一）肺、心功能代偿期(包括缓解期)：主要是慢阻肺的表现。1.症状:咳嗽、咳痰、气促,活动后感心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。少有胸痛或咯血。急性感染时可使上述症状加重, 2.体征：可有不同的发绀和肺气肿征,听诊多有呼吸音减弱,偶有干、湿性罗音心音遥远，P2>A2三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强,多提示有右心室肥大，颈静脉充盈或怒张，肝界下降。 （二）肺、心功能失代偿期（包括缓解期）：本期主要表现以呼吸衰竭为主，有或无心力衰竭。1.呼吸衰竭：（1）症状:可表现为呼吸困难加重，夜间为甚,常有失眠,头痛,食欲下降,但白天嗜睡,神志淡漠,谵妄等肺性脑病的表现， （2）体征:明显发绀,球结合膜充血、水肿,严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高的表现，出现病理反射，腱反射减弱或消失因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现,如皮肤潮红，多汗。 2.右心衰竭：（1）症状:明显气促,心悸,食欲不振、腹胀、恶心等。（2）体症：发绀更明显,颈静脉怒张,心率增快可出现心律失常,剑突下可闻收缩期杂音,甚至舒张期杂音,肝大且有压痛,肝颈征阳性,下肢浮肿,重者可有腹水,少数甚至有肺水肿及全心衰。 [实验室和其他检查]（一）X线检查：除肺胸疾病及急性肺部感染的特征外,尚可有肺动脉高压征：1.右下肺动脉干扩张,其横径≥15mm,或右下肺动脉横径与气管横径之比值≥1.07，或动态观察右下肺动脉干增宽>2mm2.肺动脉段明显突出或其高度≥3mm3.中央肺动脉扩张,外周血管纤细,形成“残根”征4.圆锥部显著凸出（右前斜位450）或其高度≥7mm5.右心室肥大具有上述任一条均可诊断 （二）心电图检查：主要条件1.额面平均电轴≥+9002.V1R/S≥13.重度顺钟向转位（V5R/S<14.RV1+SV5≥1.05mv5.aVR呈R/S或R/Q≥1,6.V1~V3呈QS或Or或qr(酷似心梗图形，应注意鉴别)7.肺型P波.次要条件：1.肢体导联低电压图形2.右束支传导阻滞具有一条主要条件即可诊断，二条次要条件为可疑 (三).超声心动图：1.右室内径≥20mm2.右室流出道≥30mm3.右心室前壁厚度≥5mm或前壁搏动幅度增强,4.左右心室内径比值<2；5.右肺动脉内径≥18mm或肺动脉干≥20mm;6.右室流出道/左心房内径>1.4;7.肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（a波低平或<2mm,或有收缩中期关闭征等。 超声心动图次要标准参考条件：1.室间隔增厚≥12mm,搏幅<5mm，或呈矛盾运动征象2.右室增大≥25mm(剑突下区探及）3.三尖瓣前叶曲线DF、EF速度增快，E峰呈增高型，或有AC间期延长者4.二尖瓣前叶曲线幅度降低，CF<18mm,CD段上升缓慢、延长，呈水平位或有EF下降速度减慢<90mm具有上述二项条件（其中必须有一条主要条件）即可诊断 （四）动脉血气分析：肺心病功能代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症,当PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg,表示有呼吸衰竭 （五）血液检查：红细胞及血红蛋白可升高，全血粘度及血浆粘度可增加，红细胞电泳时间常延长；合并感染时，白细胞总数增高，中性粒细胞增加，部分病人可有肝功能、肾功能改变；血钾、钠、钙、镁均可有变化。除钾以外，其他多低于正常 （六）其他：肺功能检查对早期或缓解期肺心病患者有意义痰细菌学对急性加重期肺心病可指导抗菌药物的选用 [诊断]根据1977年我国修订的“慢性肺心病诊断标准”：1.有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管疾病2.肺动脉高压、右室肥大或右心功能不全表现3.体征：有肺气肿征、剑下收缩期搏动、三间瓣有收缩期杂音，P2>A2,颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性及下肢浮肿及体静脉压升高等体征3.有X线、心电图表现、超声心动图有右心增大肥厚的征象,可做出诊断。 [鉴别诊断]冠心病：（1）典型的心绞痛,心肌梗死病史或心电图表现,（2）可有左心衰的发作史,原发性高血压、糖尿病史更有助于鉴别。（3）体检、X线、心电图检查呈左心室肥大为主的征象，可资鉴别。冠脉造影可助确诊。 2.风湿性心瓣膜病：（1）发病年龄轻,常有风湿性关节炎和心肌炎的病史,（2）其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，（3）X线，心电图，超声心电图有特殊表现。（4）心衰纠正后心脏杂音更明显 3.原发性心肌病：本病多为全心增大,无慢性呼吸道疾病史,无肺动脉高压的X线表现等。 [治疗]（一）急性加重期：积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼衰和心衰，防治并发症。1.控制感染：感染是最常见诱因,根据药敏选用敏感抗生素2.氧疗:通畅呼吸道,纠正缺氧3.原发病的治疗:如慢阻肺伴气胸时的处理 4.控制心力衰竭：（1）利尿剂：有导致痰液粘稠不易咳出和电解质紊乱的副作用；因此宜小剂量、作用轻、短疗程:注意补钾（2）强心剂：因耐受性差、易心律失常；宜小剂量（1/2至1/3）、作用快排泄快静脉用药、掌握指征。 洋地黄药物应用指征是：（1）感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能得到良好的疗效而反复浮肿的心衰患者；（2）以右心衰为主而无明显感染的患者；（3）出现急性左心衰者 (3).血管扩张剂的应用：可减轻心脏前、后负荷，降低肺动脉压。4.控制心律失常:如持续存在可根据心律失常的类型选用药物5.抗凝治疗应用普通肝素或低分子肝素防止肺微小动脉原位血栓形成.6.并发症的治疗：控制呼衰是关健7.加强护理工作 [防治并发症]（一）肺性脑病（二）酸碱失衡及电解质紊乱（三）心律失常（四）休克（五）消化道出血（六）弥散性血管内凝血(DIC)（七）深静脉血栓形成 (二).缓解期治疗1.原发病的治疗2.增强免疫治疗3.去除诱因，减少或避免急性发作 预后与预防1.预后(1)病死率约在10%~15%左右(2)经积极治疗可以延长寿命,提高患者生活质量。 预防1.防治引起本病的慢性支气管、肺和肺血管等基础疾病2.戒烟3.积极防治原发病的诱因4.健康宣教，普及疾病防治知识，体育锻炼，增强抗病能力 复习思考题1.肺心病的病因及引起肺动脉高压发病机制2.肺心病临床表现及诊断方法3.肺心病急性加重期的治疗原则 一、伤寒论导读 《伤寒论》这部著作成书于东汉末年（约公元200年），距今已近1800年的历史，因为它是我国第一部理、法、方、药比较完备、理论联系实际的重要古典医籍，而其中有许多理论和方药至今仍有效地指导着临床实践，所以无论是国内还是国外对中医中药的研究都离不开《伤寒论》这部著作。 《伤寒论》作为一门中医的经典著作，在中医院校本科和研究生的课程中都是作为一门必修课来学习的，大家知道中医院校本科的教材建国以来先后经过几次修订，现在基本上形成了统一的教材模式，规范化培训阶段再学习这门课程应该怎么学？ 1、要重视经典著作的学习中医学是一门比较特殊的学科，它经历了一个从临床上升到基础理论，然后再指导临床实践的发展过程。中医学基本理论的确立可以说源于古代的经典著作，掌握了这些内容就可以居高临下地看待后世的发展，同时也能为现代研究奠定坚实的理论基础。 伤寒论理论古朴而深奥，如果能深入地学下去，的确能解决不少的问题，所以即便是在西方国家，中医也是越来越受到重视。我们大家既然走进了中医的大门，恐怕绝大部分同学今后还是要从事中医领域的工作，不管是临床也好，科研也好，教学也好，必须要有一个扎实的功底。 2、吸收历代医家研究精华张仲景的《伤寒论》写成后，即受到当代神医华佗的称许，称赞为“此真活人书也。”从晋至宋，研究《伤寒论》而自成一家的，有近百种著述，其最著名的有： 孙思邈是唐代太医，被后世尊为药王，他研究《伤寒论》是方与法并重，以法定方，以方分证，对《伤寒学论》的研究产生了重要影响。宋代名医韩祗和，师法仲景心法，而不拘泥于《伤寒论》中条文和方药。他治疗疾病，多为自拟之方，并分时候辰而用药。著有《伤寒微旨论》。宋代名医朱肱强调“治伤寒先须识经络，不识经络，不知邪气之所在。”著有《南阳活人书》。 宋代名医庞安时认为伤寒的病因，是由于具有“杀厉之气”的寒毒所致，代表著作为《伤寒总病论》。许叔微，宋代名医，他发挥《伤寒论》的八纲辨证，尤其强调阴阳总纲的主导意义。代表著作有《伤寒发微论》等。郭雍，宋代名医，取伤寒学派诸家之长，于伤寒诸症的病变机理的探索，尤多独到之处 成无己，宋末名医，活动于金代，他是注解《伤寒论》的第一家，他根据张仲景《伤寒杂病论序》中所说“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难经》”为线索，以《内经》、《难经》作为依据注释解析《伤寒论》诸证，开启了《伤寒论》研究的新途径。 明代以后伤寒学形成了三大流派：以方有执、喻昌为代表的诸医家为重订错简一派。他们认为仲景《伤寒论》年代久远，历代多有讹传谬改，他们对于王叔和编集的《伤寒论》认为颠倒错乱严重，大倡重整考订之风，希望能恢复仲景所著的本来面目，虽然这一派的重新考订的结束未必被后世医家所接受，但他们对于风寒中伤，营卫虚实诸种病变，以及仲景的立法定方思想，各有新的阐发和相应的成就。 以张遂臣、张锡驹、陈修圆为代表的诸医家属于维护旧论一派。他们认为王叔和不仅没有乱于仲景，而且把仲景学说较完整地流传下来了，认为成无已不仅没有屈解仲景之说，而且引经析义，为诸注家所不及，他们认为只有尊重《伤寒论》旧论诸条，守其法度，才能传扬仲景之学。 以柯琴、钱潢、包兴言为代表的诸医家是辨证论治一派。这一派主张，仲景《伤寒论》，即是中医学辨证论治的体系完整的经典著作，后世学者就不必陷入孰为仲景原论，孰为王叔和所增的争论中，只要有利于辨证论治的运用，便值得加以研究和发扬。这一派又有以方类证学派、以法类证学派和分经审证三个派别。辨证论治一派是伤寒学派的主流。 伤寒学派发展到近代，产生了有建树、有影响的大家郑钦安、曹颖甫、恽树珏、陆彭年、黄竹斋等，现代的刘渡舟在当代伤寒学派的发展中建树卓著，影响很大。 3、要古为今用，正确看待古人的理论知识做到“师古而不尼于古”。既不能把古人所说的每一字句都当作金科玉律，甚至牵强附会地去解释，也不能全面否定。要去粗取精，吸收其精华，加以研究，只有这样，才能真正将中医学术发扬广大。 3、培养创新意识。前人的成果固然可贵，但那不属于我们自己，我们要善于寻找和发现中医药领域的空白或前人工作的薄弱环节进行深入研究，这样才比较容易出成果。过去我们国家的教育制度，过于注重向学生灌输前人已有的知识，而缺乏创新能力的培养。在当今知识信息飞速发展的时代，勇于创新才是我们应该努力的方向。所以我希望能看到每一位同学在中医药领域都有自己的建树。 《伤寒论》外感疾病治疗规律探讨 《难经.五十八难》：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”。 程郊倩：“太阳在六经为纲，统皮肤而主表，凡外邪之来，必先犯之，悍御在我，纵有感邪，终不能越我疆而侵彼界。”说明太阳为主护卫肌表，抗御外邪的一种生理功能。 太阳病《伤寒论》辨太阳病脉证并治篇：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。可见太阳病就是指外感疾病。病变中心主要在肺卫。 李时珍《本草纲目》：“……风寒之邪皆由皮毛而入，皮毛者，肺之合也。肺主卫气，包罗一身，天之象也。是证虽属乎太阳，而肺实受邪气，其证时兼面赤怫郁，咳嗽有痰，喘而胸满诸证，非肺病乎？盖皮毛外闭，则邪热内攻，而肺气怫郁……是则麻黄汤虽太阳发汗重剂，实为发散肺经火郁之药也。”。 1、中风2条：“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名曰中风”。太阳中风的症状：有发热、恶风、汗出、脉象浮缓。而12条又对发热、恶风的特点和病机进行了具体的描述：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。 2、伤寒3条：“太阳病或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。35条：“太阳病，头痛发热、身疼腰痛、骨节疼痛、恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”以上两条描述了太阳伤寒的特征有发热，恶寒、无汗、体痛。中风和伤寒都是外感表证中最常见、最基本的证型，但二者之间又有一定的区别。尤在泾云：“唯骨痛，脉紧，无汗为麻黄汤的证，其余太阳中风亦得有之。” 3、温病6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”。 二、外感疾病的治疗原则 1、风邪束表者，宜辛温解表。辛温解表法适用于邪在皮毛肌表而未入里阶段，多属外感初起，通过发汗使邪从外解则病可愈。如：“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。”（5１）。“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”（42）。 2、表里同病者，宜分先后缓急。表证与里证同时出现，当根据表里证的缓急来决定治疗的先后。大致可分为先表后里。先里后表、表里同治等三种情况。 3、解表发汗，重在适度发汗以“遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”（12）。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若应发汗而失汗或汗出不透，则邪气不能尽除，若发汗太过，则生变证。 三、外感疾病的治疗方法 外感疾病以辛温解表的汗法为其治疗大法。汗法，顾名思义，是指应用具有发汗解表作用的方药以开泄腠理，驱邪外出的一种方法，也是中医治疗疾病的重要方法之一。 《素问·生气通天论》“体若燔炭，汗出而散”《素问·阴阳应象大论》“其在皮者,汗而发之”《素问•玉机真脏论》曰：“今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也。” 仲景《伤寒论》论及汗法的条文达１50条，约占全书的五分之二，对汗法的应用原则、分类、适应证、禁忌证以及误汗变证等进行了较为系统地论述。将《内经》的理论用于临床实践，为汗法的应用及发展奠定了坚实的基础。 由于体质不同，病邪性质有异，感邪轻重有别，汗法的具体运用大致可分为三个方面： 1、发汗解表发汗解表是运用辛温发散解表的方药通过发汗以解散表邪的方法。适用于邪盛而正不虚的伤寒表实证。 麻黄汤证：“太阳病，头痛发热，身痛腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”（35）证属寒邪外束体表，卫气失宣，营阴凝滞，以麻黄开表发汗，配辛温之桂枝增强其发汗作用，杏仁利肺平喘，甘草调和诸药，共为发汗散寒之剂，以祛在表之实邪。 大青龙汤证：“太阳中风，脉浮紧，恶寒，发热，身疼痛，不汗出而烦燥者，大青龙汤主之。”（38）。本证见不汗出而烦燥，亦属邪盛正气不虚，当用麻、桂重剂急发其汗而祛邪外出。 桂枝麻黄各半汤证：适用于邪郁肌表，腠理闭塞之轻证。故合桂麻二方而减量，既可小发其汗以祛邪，又无伤正之弊。 桂枝二麻黄一汤：“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。”（25）。 2、解肌祛风“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”（１3）。本方以桂枝为主药，配伍芍药、甘草、生姜、大枣。适用于太阳中风证。以桂枝汤调和营卫，解肌表风邪。药后营卫调和，遍身微微汗出，外邪随之而解。 3、表里双解法表里双解是治疗表证未解，而兼有其他证候所用的方法。 （1）解表清里适用于外有表寒，内有里热，证见发热、恶寒、身疼痛，不汗出而烦燥，脉浮紧等。大青龙汤证：本方重用麻黄，配桂枝以峻发其汗，加少量石膏以兼清里热。（38）外解表寒，内清郁热。 柴胡桂枝汤证：既有伤寒六七日，发热、微恶寒，肢节烦疼等病邪在表的见证，复见微呕、心下支结等病邪入里之证，可用柴胡桂枝汤，各取桂枝汤、小柴胡汤剂量之半，合而成方，表里双解。 （2）解表温阳适用于阳虚之体，外感风寒，证见恶寒发热，无汗、脉沉，或有头痛、身疼痛，倦怠欲寐等。如麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，治少阴阳虚，外感风寒之证，取温阳解表为法，本方发汗之力较弱，属微汗之剂。 （3）解表化饮适用于外有表证，里有水饮，外寒引动内饮之证。“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴……小青龙汤主之”（4１）。本证可见发热恶寒，头痛无汗，喘咳呕逆，或痰多稀白，舌苔薄白，脉浮或弦紧。此时单解表则水饮不化，单化饮则表邪不解、惟解表散寒，温化水饮并用，方可使外邪得以宣散，停饮得以温化。 （4）解表除痉适用于外感风寒，卫阳被遏、营阴郁滞，而且太阳经输不利表现较为明显，除见恶寒发热、头痛身疼、无汗脉浮紧外，症见项背强几几。方用葛根汤，发汗解表，升津液、舒经脉。 （5）解表利湿适用于外感风寒、内有湿热，证见发热恶寒、无汗、小便不利，身目发黄，身痒等。治疗取发汗解表以开其外，内除湿热以利其下，方如麻黄连翘赤小豆汤。 四、误汗的救治误汗或损伤阳气，或耗损津液，或者阴阳两伤，故误汗救治也以回阳，救阴或阴阳两补为主。若阴阳损伤不甚，通过机体的自稳调节，可以恢复平衡。“凡病若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈”（58）。 若汗后荣虚，筋脉失养而致身疼痛，治当补气滋阴活血通经，用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤方（62）。 汗后伤阳，轻证可用甘草干姜汤，或桂枝加附子汤。如“太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”（20）。伤阳较重者，可用四逆汤。汗后阴阳两虚者，如“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”（68），以两补阴阳。 以五脏而论，心主汗，汗为心之液，误汗伤及心阳者，治以桂枝甘草汤（64）；心阴心阳两伤者，治以炙甘草汤。发汗后心阳虚而肾水上逆，见脐下悸欲作奔豚者，治以茯苓桂枝甘草大枣汤（65）。 火针发汗，引动水寒之气上冲之奔豚证，治以枝枝加桂汤（117）。伤及脾阳，见脘腹胀满者治以厚朴生姜半夏甘草人参汤（66）。损伤肾阳，阳虚不能化气行水，水气内动所致的心悸、头眩、身瞬动，振振欲擗地证，治以真武汤（82）。 五、《伤寒论》外感疾病治疗禁忌 1.禁汗张仲景治疗外感疾病主要以辛温发散药取汗，汗是人体气血津液的一部分。《素问、阴阳别论》：“阳加于阴为之汗”也就是说汗是由阳气蒸化津液外出于皮肤而成。因此，凡阳气虚弱、阴血亏损之证原则上皆当禁用单纯发汗法。确有必要，应配合其他治法，以兼顾其虚。 （1）阴血亏损者禁汗如“咽喉干燥者，不可发汗”（83条）；“淋家，不可发汗”（84条）；“疮家，虽身疼痛，不可发汗”（85条）；“衄家，不可发汗”（86条）；“亡血家，不可发汗”（87条）。上述诸条，咽喉干燥、淋家、疮家、衄家、亡血家等，虽症状不同，但病机特点均为阴血津液亏损，当禁用汗法。 （2）里热证禁汗《素问·举痛论》谓：“热则腠理开，荣卫通，汗大泄”，里热既易烁伤阴津，又往往逼津久泄而多汗，故须禁用汗法。如：（221）条“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重，若发汗则燥，心愦愦，反谵语”。说明阳明气分热炽者，应当使用苦寒清热之法，如果误用汗法，会出现烦躁、谵语、心悸等证。 （3）少阳病禁汗如“少阳不可发汗，发汗则谵语”（265条），本证因邪不在表，且已有化热伤津之证，故禁汗，若误汗重伤津液，势必转入阳明化燥成实。里证急于表时禁汗　如“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语……白虎汤主之”（219条），证属三阳合病而阳明里热偏重，本已热盛津伤，不可再误用汗法。 （4）阳虚里寒者禁汗如（89条）“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔”。“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满”（364条），均是指平素胃阳不足的人禁汗。“少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗”（285条），“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也”（286条），说明了肾阳衰弱者禁汗，以防亡阳。 （5）厥阴病热厥者禁汗如“伤寒一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”（335条）。 2.禁下表邪未解　表证未罢者，一般不宜用下法，以免表邪内陷而生变证。“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆”(44条)即是明训。太阳阳明合病，而以太阳表证为主者，亦不可下，如“太阳与阳胆合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”(36条)阳明病兼见满而红赤，是阳气抑郁在表，表证将罢而尚未全罢，亦当禁下。 3.禁补温法为阳虚阴盛而设，用药多具辛热燥烈之性，故凡阳盛阴虚之证皆当禁用。 １、外感温热之邪者禁用，如“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。……若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛纵；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。”（6条）又如“形作伤寒，其脉不弦紧而弱。弱者必渴，被火必谵语”（113条）。“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以洒客不喜甘故也”（17条），指出里湿热者，不宜用温热之剂。 ２、表邪未解者慎用补法，如“脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛”（116），指出表邪未解而早用温补之危害。过早用补往往有“闭门留寇”之弊。'