最新肾癌的护理查房课件PPT.ppt 68页

'肾癌的护理查房 下面我先介绍一下病例：患者左肾集合管癌术后2年，胸腹腔广泛转移一年余，腹胀、乏力、纳差、加重一周，为进一步治疗入院。患者神志清、精神可，极度消瘦，跌倒坠床评分5分，压疮危险因素14分，骶尾部及两侧坐骨出各有3×3cm大小一期压疮。入院后给以内科护理常规，二级护理，普通饮食。并给予静脉营养、提高免疫力药物支持治疗。3月3日在局麻下行腹腔置管穿刺术，并引流；3月6日在局麻下行胸腔置管穿刺术，并引流。 肾癌的病因：4.放射有统计，使用过一种弱的α颗粒辐射源导致的124例肿瘤中有26例局限在肾。5.遗传有一些家族内肾癌，在进行染色体检查时发现。肾癌高发生率的人中第三对染色体上有缺陷。6.食品和药物调查发现高摄入乳制品、动物蛋白、脂肪，低摄入水果、蔬菜是肾癌的危险因素。 下面由董爱娟介绍一下肾癌的诊断和分期：肾癌的诊断：B超检查随着灰阶图像及彩色多普勒技术的不断发展，超声对小肾癌的诊断水平明显提高B超作为肾癌诊断的首选影像学检查CT检查目前CT扫描是检出和定性诊断小肾癌的最佳方法磁共振检查(MRI)MRI对小肾癌的诊断并不优于CT检查，但没有X线辐射及对比剂过敏，对软组织的分辨率高，可鉴别高密度囊肿与肾癌，对病理组织学亚型的定性有一定的优势，因此是肾功能不全、造影剂过敏患者可选择的影像学诊断手段。对于增强CT难以诊断的小肾肿块，应用更敏感的脂肪抑制动态增强MRI具有鉴别诊断意义 肾癌的分期：Ⅰ期肿瘤位于肾包膜内Ⅱ期肿瘤侵入肾周围脂肪，但仍局限于肾周围筋膜内Ⅲ期Ⅲa期肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉Ⅲb期区域性淋巴结受累Ⅲc期同时累及肾静脉、下腔静脉、淋巴结Ⅳ期Ⅳa期肿瘤侵犯除肾上腺外的邻近器官Ⅳb期肿瘤远处转移 下面由康丹丹介绍一下肾癌的临床表现:肾癌患者的主诉和临床表现多变，容易误诊为其他疾病。肾位置隐蔽，与外界主要的联系是尿，因此血尿是发现肾癌最常见的病状，但血尿的出现必须在肿瘤侵入肾盂后方有可能，因此已不是早期病状。多年来，把血尿、疼痛和肿块称为肾癌的“三联征”，大多数病人就诊时已具有1个～2个病状，三联征俱全者占10％左右，很少有可能治愈。 肾癌的临床表现： 肾癌的临床表现：血尿常为无痛性间歇发作肉眼可见全程血尿，间歇期随病变发展而缩短。肾癌出血多时可能伴肾绞痛，常因血块通过输尿管引起。肾癌血尿的血块可能因通过输尿管形成条状。血尿的程度与肾癌体积大小无关。肾癌有时可表现为持久的镜下血尿。 肾癌的临床表现：腰痛腰痛为肾癌另一常见症状，多数为钝痛，局限在腰部，疼痛常因肿块增长充胀肾包膜引起，血块通过输尿管亦可引起腰痛已如前述。肿瘤侵犯周围脏器和腰肌时疼痛较重且为持续性。肿块肿块亦为常见症状，大约1/3～1/4肾癌患者就诊时可发现肿大的肾脏。肾脏位置较隐蔽，肾癌在达到相当大体积以前肿块很难发现。一般腹部摸到肿块已是晚期症状。 肾癌的临床表现：疼痛疼痛约见于50％的病例，亦是晚期症状，系肾包膜或肾盂为逐渐长大的肿瘤所牵扯，或由于肿瘤侵犯压迫腹后壁结缔组织、肌肉、腰椎或腰神经所致的患侧腰部持久性疼痛。全身表现⑴.发热⑵.高血压⑶.血沉加快。⑷.贫血　　⑸.红细胞增多症　　⑹.精索静脉曲张 肾癌的临床表现：其他症状不明原因的发热，或刚发觉时已转移，有乏力、体重减轻、食欲不振、贫血、咳嗽和咳血等肺部症状。另外，肾腺癌的作用是由肿瘤内分泌活动而引起的，包括红细胞增多症、高血压、低血压、高钙血症，发热综合症。虽然这些全身性、中毒性和内分泌的作用是非特殊性的，但约30％的病人首先有许多混合的表现。因而是有价值的线索，这种发现考虑为肿瘤的系统作用。 下面由郑钰介绍一下肾癌的治疗和术前术后护理：肾癌的治疗：手术治疗 根治性肾切除整个肾脏，肾上腺和肾脏周围的脂肪组织都切除，病人只能靠一个肾脏来过滤尿液。肾部分切除术切除含有肿瘤部分肾脏组织腹腔镜肾切除术这种治疗方式的优点包括：较短的住院时间，恢复快，术后疼痛减少。 肾癌的治疗：肾癌微创手术随着微创技术的发展、探头设计和运送系统的改进，近年涌现出多种肾癌微创手术，包括射频、微波、高能聚焦超声、冷冻消融术，组织内照射，等。其优点是可以保留较多正常肾单位，并发症少，恢复快，住院时间短。缺点是肿瘤未被切除，有死灰复燃的可能，术后需用CT观察瘤灶的造影变化，判断疗效。目前对其临床疗效仍有争议 术前护理：护理诊断焦虑与疾病诊断和手术有关护理目标患者焦虑缓解增强信心护理措施1关心病人，根据病人情况做好解释工作,给患者介绍主管医生、护士及医院的技术力量2带患者参观了解已做了肾切除术病人的恢复情况，消除病人恐惧心理，增强战胜病魔的信心。护理评价患者焦虑缓解增强信心 术前护理：护理诊断知识缺乏与缺乏手术的注意事项等知识有关护理目标患者了解手术相关知识护理措施1认真耐心回答病人及家属的疑问，解释治疗手术过程2指导患者掌握深呼吸及咳痰的技巧，有效防止术后肺部并发症3指导患者练习床上使用便器，防止术后不能下床而引起便秘。护理评价患者了解手术相关知识及术后注意事项 术后护理：按外科一般护理常规全麻术后待麻醉清醒后给予半卧位。遵医嘱给予测血压、脉搏、呼吸qh×6次各导管的护理：注意无菌操作，双固定，每日更换引流袋。每日尿道口消毒2次，并更换引流袋，引流袋低于耻骨联合以下，以预防泌尿系感染，保护健侧肾功能。 按外科一般护理常规：常规留置尿管，监测24h尿量，来判断健侧肾功能。如术后6h无尿或24h尿量少，首先应检查尿管是否通畅，通畅则可能为健侧肾功能有障碍或因手术刺激引起反应性一时肾功能不良所致。应遵医嘱及时药物治疗。术后注意输液顺序：止血药-抗生素-营养药 术后：护理诊断疼痛与手术导致组织损伤有关。护理目标患者疼痛减轻护理措施1护理过程中，动作要轻柔，2体贴和安慰患者，主动与患者交流，适时、恰当的给予心理护理，使患者精神愉快、情绪稳定、思想放松，以提高患者的疼痛阈值。3轻度疼痛者，指导患者采取一些预防或减轻疼痛的方法，如深呼吸、想象、做放松、听音乐等4留置镇痛泵，必要时使用镇痛药物，如：吗啡护理评价患者情绪愉快，疼痛减轻 术后：护理诊断自理缺陷与术后长时间卧床有关预期目标病人卧床期间基本生活需要得到满足护理措施1评估病人的自理能力。2每小时巡视病人一次，保持静脉输液通畅，及时更换液体。3将呼叫器放于床头，并教会病人使用。4每日口腔护理2次，每2小时协助翻身一次，做好晨晚间护理，协助病人床上洗脸、洗头、擦身。5保持床单位、定时更换衣裤及床单。护理评价病人卧床期间基本生活需要得到满足 下面由周玮玮介绍一下肾癌术后的并发症及护理：术后常见并发症：1.出血2.感染3.液气胸4.肾衰竭5.导管滑脱与堵塞6.皮肤完整性受损7.营养失调 潜在并发症：出血与手术中损伤肾血管有关护理目标患者未发生出血护理措施术后给与止血药物如：氨甲环酸血凝酶密切观察病人的生命体征，如有异常立即通知医生注意切口敷料渗血情况，保持伤口引流管通畅，经常挤压引流管，避免引流管扭转、折叠，阻碍引流，及时观察并记录引流液的性质及引流量，若引流液为鲜红色，超过100ml/小时，伴血压下降等，应报告医师处理出血量大时，需再次手术止血，并改善引流。护理评价患者未发生出血 潜在并发症：感染与手术暴露时间长，术后治疗护理不当有关护理目标患者住院期间未发生感染护理措施1术后给与抗生素2保持伤口周围清洁、干燥，及时给与换药3术后当天，指导患者保持深呼吸，以利于肺部扩张，减少肺部并发症。4每日更换引流袋，做好口腔及会阴护理5每日更换贴膜，做好颈静脉的消毒6观察体温变化及局部切口有无红肿热痛7定时监察血象护理评价患者住院期间未发生感染 潜在并发症：液气胸与手术中胸膜损伤有关护理目标患者未发生液气胸护理措施1术后应密切观察有无呼吸频率及节律异常，及时发现胸膜损伤2如病人出现胸闷、胸痛、气促或发热等症状，听诊呼吸音减弱或消失，则应考虑患者术中胸膜损伤，导致液气胸的可能，应及时通知医生，并做好胸腔闭式引流的准备。引流术后应做好闭式引流的护理，保持胸腔闭式引流的通畅，并鼓励病人经常咳嗽及深呼吸，以利于胸腔内液气体迅速排出，使肺早期扩张。护理评价患者未发生液气胸 潜在并发症：肾衰竭与术中要阻断健侧肾动、静脉,肾脏缺血有关护理目标住院期间未发生肾衰竭。护理措施1注意观察尿液颜色和量的变化,保持导尿管引流通畅,术后24h内测每小时尿量,如尿量<7ml/h,有可能发生急性肾衰竭,此时,要严格控制液体出入量,注意血肌酐、血电解质的变化,导尿管应保留到肾功能恢复正常。2术后避免使用对肾功能有损害的药物。护理评价住院期间未发生肾衰竭 潜在并发症：营养失调低于机体需要量与手术创伤、饮食控制有关预期目标患者未发生营养失衡护理措施1禁食期间静脉补充水电解质及营养物质，必要时给与输血2记录引流量，防止体液失衡3患者术后2d-3d肠蠕动恢复后，可开始进食。先进少量流食，如米汤、菜汤等。如患者无不适，改为半流食，逐渐改为普食。饮食应营养均衡，多吃蔬菜，保持排便通畅，预防便秘。护理评价患者未发生营养失衡 潜在并发症：有皮肤完整性受损危险与患者长期卧床有关预期目标患者皮肤完好，未发生破损护理措施1术后协助病人每两个小时翻身一次2保持床单位的清洁干燥3早期鼓励病人床上做肢体锻炼，血压平稳后，取半卧位，指导协助患者双下肢被动伸屈运动，预防双下肢血栓性静脉炎。术后第2天，协助患者坐起或床上活动，促进肠蠕动的恢复。术后第3天，协助患者离床活动，增加肌肉张力，减轻全身不适。全肾切除者，术后24h可鼓励患者起床活动，肾部分切除者，应卧床五周，以防出血和肾下垂。护理评价患者皮肤完好，未发生破损 患者入院后给予胸腹腔置管并引流灌注化疗药物，下面我给大家介绍一下胸腹腔置管引流及灌注的注意事项：胸腔穿刺灌注的护理：注药前引流要充分,对于恶性胸腔积液患者一般要求将胸腔积液引流干净(少于50～lOOml／24h)，再进行胸腔化疗。胸腔连续引流每日应控制在1000—1500ml以内。对于体弱或不能耐受的患者，应控制在500～800ml以内，避免复张性肺水肿的发生，及时记录引流液的色量。 胸腔穿刺灌注的护理：如果引流不通畅时，可调整管道的位置或变换体位，如能引流通畅，可能是由于胸腔积液部分引流后，壁层、脏层胸膜重新贴在一起，将管端开口夹闭，从而导致引流不畅：如经上述处理无效，再用5～10ml注射器抽取1：100肝素生理盐水向管腔内注入，可以解决因胸腔积液内的絮状蛋白质沉淀造成的堵管问题。 胸腔穿刺灌注的护理：胸腔积液引流后呼吸困难可得到缓解，肺复张过程中，患者可出现刺激性咳嗽、胸痛等表现：轻度咳嗽可以帮助排除肺部积痰，帮助肺组织复张，但严重刺激性咳嗽需要镇咳治疗，同时可以口服止疼药物。观察并记录引流液的量和性质，可以作为胸腔化疗疗效判断的指标。 胸腔穿刺灌注的护理：用生理盐水充分稀释化疗药物，以确保药物注入胸腔，嘱患者定时变换体位，使化疗药物充分与胸腔接触均匀分布。按医嘱给予止吐、水化、利尿药物，观察药物反应，并记录。引流管可以保留1个月左右，每次引流完毕都用25u/ml肝素生理盐水封管，每周更换敷料2次，固定牢固，避免脱出，注意观察敷料是否干燥、穿刺部位有无红肿、分泌物。 腹腔穿刺置管灌注的护理：严格无菌操作，避免感染。做好心理护理，对精神紧张的病人，术前半小时应酌情给予镇静剂。嘱病人在穿刺过程中不要活动或咳嗽，如有咳嗽感觉时，可做深呼吸。放液速度不宜过快，要根据病人病情与耐受情况而定，一般应1次在3000至5000毫升。记录引流液的色、量、及性质。病人有不适时，应立即停止抽液。需要注入药物时，应将药液配好待用。 腹腔穿刺置管灌注的护理：在置管过程中，应密切观察病人面色，呼吸，脉搏等有无变化。如出现心慌，出冷汗、面色苍白，脉搏细弱时，应停止穿刺。必要时给予氧气吸入，肌肉注射0.1%的肾上腺素。置管后应严密观察病情，嘱病人卧床休息，避免不必要的活动。腹腔给药的病人需要变换体位，使药液均匀分布，并观察药物反应。每次引流完毕都用25u/ml肝素生理盐水封管，每周更换敷料2次，固定牢固，避免脱出，注意观察敷料是否干燥、穿刺部位有无红肿、分泌物。 患者入院骶尾部和两侧坐骨处各有约3×3cm大小期压疮，下面由贾翠洁介绍一下压疮的护理：勤翻身协助卧床病人2小时翻一次身，以减轻对某一部位的固定压迫，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫海绵或软枕，以增大身体着力面积，减轻突出部位的压力。受压的骨突出处要用海绵或海绵圈垫空，避免压迫。勤擦洗注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。勤按摩每次协助病人翻身后，先用热水擦洗，再按摩。骨突处要重点按摩，头后枕部、耳廓及脚后跟是压疮的好发部位，也不能忽视。按摩的手法要有足够力量刺激肌肉，但肩部用力要轻。 压疮的护理：液体敷料保护骨隆突处及受压部位皮肤。勤整理床上不能有硬物、渣屑，床单不能有皱折。勤更换及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的伤口敷料，小儿勤换尿布。不可让病人睡在潮湿的床铺上，也不可直接睡在橡皮垫、塑料布上。骶尾部给予减压贴保护。严格床头交接班。做好各种警示标识。加强压疮知识宣教。 下面由生丽君介绍一下肾癌的出院指导：1.指导患者掌握合理营养的饮食要求，以清淡、低盐、低脂、优质蛋白、低糖、多维生素为主，食物要合理加工与烹饪，养成良好的饮食习惯。2.3个月内以少量的有氧运动为宜，运动15～30分钟/次，1～2次/日，并循序渐进逐渐加量至机体能耐受。3.80%男性患者有吸烟饮酒习惯，应劝其戒烟限酒。指导患者培养积极乐观的情绪和人生观，树立战胜疾病的信心。4.避免使用肾毒性药物，同时主动配合免疫调节药物的治疗以降低肿瘤的复发和延长生命。5.注意天气变化，预防感冒，术后定期到院复查肾功能及B超，了解肾脏情况 资产来源:负债8第一部分:财务会计 概述负债的概念负债的性质负债的分类：流动与长期负债，可确定与或有负债 流动负债概念：一年之内需要偿还性质：与日常经营相关常见的流动负债：短期借款，应付款项，应交税金等 或有负债概念与性质：项目：应收票据贴现，第三方抵押担保会计处理与披露： 或有损失Slide8-11.较早地获得信息使得财务报表能够揭示可能发生的资产的损坏或负债的产生。2.可以合理地预期估计损失的数量。如果一项或有损失同时满足下面两个条件，那么它将作为负债进行确认和记录: 债务重组定义：债权人按照其与债务人达成的协议或法院的裁决同意债务人修改债务条件的事项。是解决债权人和债务人之间就现有债务如何清偿所发生的经济事项。重组方式：即期清偿债务：以低于债务帐面价值的现金清偿；以非现金资产清偿；债务转资本；以上几种方式的组合。 债务重组延期清偿债务：以非现金资产清偿；债务转资本；修改其他债务以上几种方式的组合。会计处理：原则：无论债务人还是债权人，均不确认债务重组收益，重组收益计入资本公积金，重组损失计入营业外支出。注重帐面价值 债务重组会计处理举例：甲企业欠乙企业购货款50000元，由于甲企业现金流量不足，短期内不能支付货款。经协商，乙企业同意甲企业支付30000元货款，余款不再偿还。甲企业随即支付了30000元货款。乙企业已对应收帐款计提了10000元的坏帐准备。 债务重组甲企业的会计处理：借：应付帐款---乙企业50000贷：银行存款30000资本公积金20000乙企业的会计处理：借：银行存款30000坏帐准备10000营业外支出10000贷：应收帐款---甲企业50000 长期负债---资金来源概念与性质：主要项目：长期借款，应付债券，长期应付款（融资租赁）会计处理与披露： 承诺在规定的日期向债券持有人支付一笔特定数目的金额，这个规定的日期被称为债券的到期日。承诺在到期日之前向债券持有人定期支付利息。债券Slide8-2债券是承诺向其持有人进行支付的一种凭证。Bond 抵押债券担保债券信用债券偿债基金债券分期偿还债券可赎回债券零息债券可转换债券次级债券债券的种类和性质Slide8-3债券可以拥有所有这些性质。 债券发行的会计处理Slide8-5相反，如果相似的债券当前的市场利率为9%，那么债券将以每张面值加$91的溢价发行。现金107,000递延费用2,100债券溢价9,100应付债券100,000 资产负债表列示Slide8-6折价发行:应付债券：票面价值$100,000减：未摊销的折价14,900$85,100溢价发行：应付债券：票面价值$100,000加：未摊销的溢价9,100$109,100 发行发行价格的确定：本金的现值+利息现值折价与溢价的本质折价与溢价的摊销：直线法：借：利息费用（1-2）溢价摊销（2）贷：应付利息（1）实际利率法：借：利息费用(1)溢价摊销(1-2)贷：应付利息(2) Slide8-7债券利息费用Mason公司的10%债券的第一年的利息费用(折价发行，市场实际利率为12%)。债券利息费用10,212债券折价212现金10,000$85,100x.12$100,000x.10 支付利息的会计分录Slide8-9每年在9月30日向债券持有人支付利息。债券利息费用7,659应计利息2,500债券折价159现金10,000$85,100x.12x9/12$100,000x.10 债券偿还Slide8-105年期到期后，Mason公司以每张$1,050的价格赎回100张债券。各种偿还成本总计为$1,000。重购价格($105,000+$1,000)$106,000净账面价值：票面价值$100,000减：未摊销折价(13,553)减：未摊销发行成本(1,575)84,872债券偿还的损失$21,128 当租赁期满时，租赁资产的所有权转移到承租人。承租人可以选择以协商的价格购买租赁资产。租赁期限至少是该租赁资产经济寿命的75%。租金的现值是该租赁资产的公平市价的90%以上。租赁资产Slide8-11财务会计标准委员会（FASB）规定满足下列一个或多个条件的租赁称为资本租赁： Slide8-12某公司租赁了一台使用寿命为10年的机器设备。之后的10年里，这家公司每年年底要支付$1,558的租金。这台机器设备的公平市价为$10,000。资本租赁设备10,000资本租赁负债10,000记录获得这台机器设备的日记账分录如下： Slide8-13第一年的年租金包括$900的利息费用和抵减负债的$658。资本租赁利息费用900资本租赁负债658现金1,558假设使用直线折旧法，记录每年折旧的调整会计分录如下：折旧费用1,000累计折旧1,000 资本结构分析债务比率：杠杆作用债务/权益债务/资本计息次数：支付利息的能力债券等价：等级越高，信用越好 负债/权益比率全部负债股东权益负债/权益比率=$3,400$3,600负债/权益比率=负债/权益比率=94%如果不包含流动负债，则负债/权益比率为50%。Slide8-14 计息次数Slide8-15未扣除利息费用的税前收入利息费用计息次数=$1,000$200计息次数=5.0次计息次数= 终值——复利Slide8-16FV=p(1+i)n其中：p=本金(初始投资)i=利率n=期限$1,000以5%的利率投资10年的终值为：FV=$1,000(1+0.05)=$1,628.8910 终值的现值Slide8-17PV=p(1+i)n贴现率为8%，期限为10年的$400的现值是多少？PV=p(1+i)n未来要获得的金额从表A，我们可以查出10年/8%的现值因子为0.463。$185.20=$400x0.463 1$1,7500.909$1,59121,7500.8261,44631,7500.7511,31441,7500.6831,195连续付款的现值$5,546一系列付款的现值Slide8-18连续10年，每年付款$1,750的现值是多少(假设10%的贴现率)?年数金额贴现因子(表A)现值 Chapter8结束'