颅内压增高处理指南课件PPT.ppt 138页

'颅内压增高处理指南 颅内压增高的处理阈值维持脑灌注压治疗目标颅内压增高的治疗措施颅内压增高的处理流程卒中患者ICH处理几个问题 ICP引起脑损害和死亡的机制由于脑CPP和血流量降低引起全脑缺血和缺氧。脑组织压迫和扭曲，脑疝。 GUIDELINESFORTHEMANAGEMENTOFSEVERETRAUMATICByBrainTraumaFoundation(USA)in2000 儿童 没有前瞻性的随机双盲试验比较ICP的治疗阈值。Marmarou1991:1030例严重脑外伤病人，监测ICP，ICP从0-80mmHg，每5mmHg分组，观察6个月预后。结果：回归分析显示ICP=20mmHg预后最好。 SaulandDucker:将ICP处理阈值从25mmHg降至15mmHg，结果死亡率从46%降至28%。但两组病例治疗条件不同。 但ICP<20mmHg，也能导致脑疝。Marshall曾报道ICP低至18mmHg也能导致脑疝。除考虑ICP外，必须经常行临床检查和CT检查。 小结目前还不存在绝对的ICP阈值；在目前条件下ICP>20-25mmHg需要开始治疗；除考虑ICP值外，要结果临床和影像结果综合判断，脑疝风险大者可考虑治疗。 需解决关键问题更合适的ICP阈值及与CPP之间的关系。估计脑疝压力的方法（herniationpressure）?如何不通过MAP和ICP计算CPP。 维持足够的CPP Maintenanceofcerebralperfusionpressure(CPP),thedifferencebetweenmeanarterialpressureandICP,atorabove70mmHgisaconstantgoal.BruceA.McKinley,1999CPP低，脑缺氧，加重颅高压及脑组织损害。 136脑外伤患者：总死亡率54%，回顾性研究。CPP>80mmHg以上，死亡率35-40%;低于80mmHg以下，每降低10mmHg，死亡率增加20%;CPP低于60mmHg时死亡率为95%。McGrawCP(1989)70-120mmHg CPP维持在70mmHg以上（5篇文献）；脑外伤患者：GCS3-7，前瞻性研究死亡率为21%(5-35%):41%（TCDB）恢复良好率54%：37%（TCDB）70-120mmHg RosnerMJ1995：前瞻性，非随机双盲试验：158例，GCS<7脑外伤只对CPP进行控制（用升压药维持），不降颅压；CPP维持在70mmHg左右。结果：与TCDB（只处理ICP）比较，死亡率和致残率明显下降，且不引起颅压增高，除了CPP>113mmHg外。70-120mmHg KieningKL，1997前瞻性研究监测脑组织氧分压发现当CPP从32mmHg升至67mmHg时，tiPO2提高了62%，但CPP超过68mmHg时tiPO2不再上升。根据其他生理参数得出CPP>60mmHg时足以推持脑组织供氧。70-120mmHg 66例脑外伤患者前瞻性研究（CruzG,1995）：当CPP在60-130mmHg时CPP与CBF；CPP与AVdO2；CPP与CMRO2没有明显关系。CPP大于120mmHg将引起颅高压和脑水肿。70-120mmHg Robertsonetal,1999:随机对照前瞻性研究，189名成人脑外伤患者GCS<5；随机分为ICP控制组和CPP控制组。ICP控制组：CPP>50mmHg（72mmHg）CPP控制组：CPP>70mmHg(76mmHg)结果：3，6月预后无差异60mmHg 大量研究表明：BP升高30mmHg,很少引起ICP的升高，不论脑血管的自动调节功能有无损害。 Contantetal对以上资料进行分析，使用升压药组致ARDS的风险是未使用组的3倍。CPP控制组ARDS的分险是ICP组的5倍。分析：主要原因是使用肾上腺素和多巴胺，引起交感神经兴奋有关。60mmHg 患ARDS者发展成为难治性颅高压的风险提高2.5倍；成为植物人的风险提高3倍。60mmHg Juuletal:2000;前瞻性随机对照研究427例脑外伤，观察NMDA拮抗剂的疗效，ICP和CPP。结果：CPP<60mmHg,预后不良，有显著差异；CPP>=60mmHg,预后无显著差异60mmHg 小结大量资料表明：CPP应该维持在60mmHg以上，CPP低于60mmHg可引起脑组织氧分压下降，死亡率和致残率增高。没有研究表明CPP>60mmHg可以引起ICP，增加死亡率和致残率。但有研究表明CPP>70mmHg有致ARDS的风险。 需解决的关键问题需要进一步研究CPP或ICP控制处理的差异，是否CPP控制组更有效。最优的CPP控制范围。 ICH治疗目标 使颅内压降至20mmHg以下；脑灌注压(cerebralperfusionpressure,CPP)控制在70-120mmHg的范围内（60mmHg以上）预防脑疝。 颅高压的处理措施 一般处理-抬高头位头位抬高:15-30度，抬高头位可以降低脑静脉压力和脑血流量，因而可以稳定的降低颅内压。但抬高头位有降低CPP的危险。15度：MAP↓7.3mmHg,CPP↓7mmHg；ICP↓1.0mmHg;30度：MAP↓14mmHg,CPP↓12mmHgICP↓1.6mmHg部分学者认为在CPP<70mmHg时应将头置于水平位置。在CPP>70mmHg的情况下是安全的。应避免头颈部位置过于扭曲以免影响静脉回流。 一般处理-液体的管理液体的管理：过去主张限制液体量，以避免增加脑组织的水份。目前发现低血容量可以导致CPP的下降，因而导致脑组织的缺血缺氧。另外，没有证据显示限制液体可以改善脑水肿，因此应尽可能避免低血容量。避免静脉和肠道的低渗溶液，如0.45%的盐水、5%葡萄糖或自由水。只可以使用等渗溶液没有证据证明胶体有助于维持脑的CPP。应及时纠正血清的低渗状态（渗透压小于280mOsm/Kg），轻微的高渗状态（渗透压300-315mOsm/Kg）有利于减轻脑水肿。 一般处理-体温的管理体温的管理：应积极处理发热，发热可以增加血流量，而升高ICP，在动物实验中表明可以加重脑组织的缺血缺氧损害。持续性高热的患者应使用扑热息痛和低温毯。也可以使用消炎痛，消炎痛可能具有直接的降颅内作用。 预防癫痫：癫痫可以引起脑血流量的增加，在脑血管自动调节功能降低的情况下脑血容量的增加可以引起颅压增高，因此主张积极预防癫痫。类固醇激素：不主张常规使用类固醇激素，类固醇激素对肿瘤和脓肿引起的血管源性脑水肿有效，但对细胞毒性脑水肿、脑梗塞引起的占位、脑出血和脑外伤无效。由于副作用大，临床研究显示并不比高渗性药物更为有效，中风患者应避免使用皮质类固醇激素（I级证据，A级推荐） 一般处理-镇静镇静是控制ICP的关键因素，经常被忽视。患者由各种原因引起的紧张、挣扎等，可以通过升高胸内压、颈静脉压使颅内压升高。交感神经兴奋引起的高血压和心动过速亦可以引起颅高压，除外焦虑和恐惧也可以引起脑代谢率升高和血流速度增快。在进行其他治疗之前，激惹的患者应首先进行镇静治疗使患者安静下来。部分肠道外的镇静剂可以引起呼吸暂停和低血压，因此必须进行气管插管和监测血压。异丙酚是一种理想的用药，它半衰期短，具有抗癫痫和清除自由基的作用。 一般处理-肌松剂结合适当的镇静剂，能够预防与咳嗽、用力、吸痰和上呼吸机有关的胸腔内压和静脉压力增高引起的ICP升高(III级证据，C级推荐)。非极性剂，如维库溴胺（0.05mg/h），具有轻微的组织胺释放和神经节阻滞作用，在这种状态下优先使用（III级证据，C级推荐）。ICP显著升高的患者，在吸痰前应使用肌松剂,利多卡因是一种可以选择的药物。极性神经肌肉阻滞剂因可以升高颅内压和降低脑灌注压应避免使用。 一般处理-血压的管理镇静后如果MAP和ICP仍然较高，降低血压可以降低ICP。这在脑的自动调节功能紊乱时尤其有效。如果CPP>120mmHg，ICP>20mmHg，应该使用短效的降血压药物，使CPP接近100mmHg左右。当CPP<70mmHg,ICP>20mmHg时，合理的策略是利用升压药物提高MAP，如多巴胺。通过提高MAP，由缺氧引起的脑血管扩张可以得到控制，脑血管收缩后引起脑组织容量和ICP的降低。 渗透性利尿甘露醇的用量：0.25-0.5-1.0/kg/,4-6次/日。即时作用：扩张血容量，降低血粘度，改善脑灌注和脑供氧；15-30分钟产生渗透透压递度，脱水。不预防性使用。渗透压：310-320mosm/L血钠<148-150mmol/L。 过度换气低二氧化碳血症引起脑血管收缩，几乎可以立即引起脑血流量的下降，但其ICP降低的高峰是在二氧化碳分压改变30分钟后。将潮气量提高到12-14ml/Kg，使二氧化碳分压降低至30-35mmHg，大部分患者ICP能降低25-30%(III级证据，C级推荐)。过度换气不能降低ICP是预后不良的表现。 过度换气当CSF的PH值达到平衡时，过度换气的降颅压作用ICP停止（24-48h)。如果恢复正常通气量过快，可以出现反跳。当过度换气不再需要时，应该在24-48小时将血清二氧化碳分压降至正常。 巴比妥昏迷如果按以上方法不能控制ICP，可以采取巴比妥昏迷。高剂量的巴比妥治疗应该被作为一种选择，而不是标准治疗方法的一部分。巴比妥可以诱导脑血流量和脑代谢的降低，在高剂量时可以降低脑容量和ICP。但大剂量的巴比妥盐（10mg/Kg/d）的副作用包括低血压和并发感染。 巴比妥昏迷临床试验表明，戊巴比妥静注，负载量为5-20mg/Kg，维持量为1-4mg/Kg，使戊巴比妥的血药浓度≤60mg/dl，脑电图呈爆发性抑制，能够有效的降低其他治疗无效的颅高压。有研究表明，经颅内占位病变切除、脑脊液引流、抬高头位、过度换气和甘露醇治疗，ICP仍不能控制的患者，使用戊巴比妥治疗控制ICP有效的机会是其他治疗的两倍。 低温治疗低温降低脑的代谢，因而降低脑血流量、脑容量，从而降低ICP。将体温控制在32-34度可以降低ICP和提高CPP，改善患者的预后，ICP可以平均降低10.4mmHg左右。在已做的研究中多通过使用低温毯来降温，也有使用冰水洗胃来降低脑的温度，整个躯体的降低效果优于单纯的头部降温，但在低温治疗时要注意心律失常。 颅内压增高的处理流程 1993年BruceA.McKinleyUniversityofTexas-HoustonMedicalSchool开始多中心研究。93年HV被剔除，94年重新加入，并确定PCO2为30mmHg，CPP确定为70mmHg。 目标：ICP<=20mmHg,CPP>=70mmHgICP，CPP数小时监测一次。 第一步：决定是否需要外科处理：开颅，脑组织切除，脑室外引流。第二步：镇静第三步：血压处理第四步：渗透性利尿第五步：过度换气第六步：巴比妥昏迷第七步：低温治疗L.J.Dennis,S.A.Mayer2001NeurologicalIntensiveCareUnit,Columbia-PresbyterianMedicalCenter,NewYork,NY. startCPP<70mmHg?优化血液动力学使MAP>90mmHgICP>20mmHg?监测ICP和MAPCSF引流20ml/h终止ICPmonitoring终止CSF引流镇静肌松至TOF>=1终止肌松剂渗透性治疗，渗透压=315mOSm/Kg过度换气至PCO2=30mmHg巴比妥昏迷血药浓度<60mg/ml终止镇静终止过度换气终止巴比妥昏迷终止渗透性治疗YesNoNoYesStep1Step2Step3Step4Step5Step6Step12Step13Step9Step10Step11Step8Step7BruceA.McKinley,19996小时递加 结果：ICP>25mmHg,持续时间为15±23h;对照组：36±28h。ICP>20mmHg,持续时间平均为2.3d；对照组：4.7d。需要干预的措施较对照组明显减少 卒中患者ICH处理 卒中患者的ICH处理指南不推荐所有的急性脑血管病患者均进行渗透疗法，腔隙性脑梗死、没有ICP增高的小面积脑梗死和小量脑出血不推荐采用渗透疗法。不推荐将皮质类固醇激素应用于卒中后脑水肿和ICP增高的治疗。继发于ICP增高引起的病情恶化包括脑疝形成者推荐采用渗透疗法和过度换气。（脑血管病防治办公室） 卒中患者的ICH处理指南继发性脑积水引起的ICP增高推荐行脑室引流术。大面积的有脑干受压症状或体征的小脑梗死或出血（直径>3cm）推荐行开颅减压和切除术。伴有ICP增高的大面积半球梗死不推荐常规行开颅减压和切除术，虽然可以挽救生命，但存活者会遗留严重的神经功能缺损。（脑血管病防治办公室） 卒中患者的ICH处理指南脑出血颅内压增高，药物控制不侍，病情恶化，需请外科会诊；巨大半球脑梗死，使用开颅减压或/和颞叶切除，控制颅压，预防脑疝（III-Ⅴ）脑室引流和枕骨下部分颅骨切除术，对大面积小脑梗死引起的脑积水和脑干受压明显有效（III-Ⅴ）（王拥军） 几个问题 甘露醇的使用问题国内被严重滥用；使用方法国内：0.5-1.0克/Kg，2-6次/日国外：0.25-0.5-1.0克/Kg,4-6次/日作用时间：4-6小时减少次数？减少用量？使用时间：不超过5天？ 甘露醇的使用问题渗透压监测310-320mOsm/Kg计算：2（K+Na）+Glu+Bun血糖高或Bun高者，尤其是Bun(无效渗透压，该不该计算？) 甘露醇的使用问题保持正常血容量？还是轻度脱水状态？保持正常血容量。脱水状态：低血压引起CPP下降；易造成多器官衰竭低血容量对脑水肿几乎没有作用。 甘露醇的使用问题在血脑屏障破坏时，高渗透性治疗可能具有付作用，可以考虑使用高分子量胶体分子（但实际中未发现明显作用）。 预防性治疗？不主张预防 脑梗塞的脱水若血管完全闭塞：药物不能进入缺血灶，脱水治疗有无效？血脑屏障破坏，渗透压倒置？甘油，甘油果糖？可以降低大面积脑梗塞的死亡率（II级证据）。甘油透过血脑屏障时可以被脑组织代谢，因而无明显反跳作用。但作用温和，可致溶血，升高血糖。除大面积脑梗塞或有脑疝风险，慎用！ 无监护情况下如何判断颅高压两种情况:意识障碍;无意识障碍意识障碍:幕上;小脑---提示有中线移位,对侧大脑半球功能障碍或脑干受压；GCS<9(60%有颅高压).应行降颅压治疗无意识障碍:有颅高压的临床表现;有脑疝的临床表现。影像学检查提示：中线移位；脑疝；大面积的小脑出血或梗塞；阻塞性脑积水。 无监护情况下如何判断颅高压疑有颅内压增高，但不能确定者可以脱水试验治疗，有效者可进行降颅压治疗。脱水试验治疗：20％甘露醇250毫升快速静脉滴注或速尿40毫克静脉推注，若头痛，呕吐等颅高压症状减轻，则颅内压增高的可能性较大。 无监护情况下如何治疗？一般治疗渗透性治疗过度换气？ 谢谢大家！ 放射性药物 核医学三大必备条件核医学仪器放射性试剂放射性药物放射性药物诊断用放射性药物（95％）治疗用放射性药物（5％） 放射性药物组成放射性核素（133Xe）核素＋普通药物（标记药物）往往选择能在某一器官定位或参与器官代谢的药物 放射性药物的应用历史1905年，居里夫人创制226Ra（T1/2=1602年）针，做了第一例放射性核素插入治疗，1930年以后据逐渐推广.1925年，应用226Ra作为示踪剂，测定正常人以及心脏病人的血流速度.20世纪三十～四十年代，人工制造的短半衰期放射性核素应用日益增加，1946年，美国一实验室发出第一批放射性核素制剂用于医疗及科研.20世纪五十年代，反应堆及加速器提供了很多医用放射性核素（131I，198Au，32P，203Hg，52Cr，90Sr，55Fe，60Co），制成了多种放射性药物，配合放射性扫描仪，开展脏器显象技术. 六十～七十年代，发生器制备短半衰期核素（99mTc,113mIn),且由于配套标记前体药盒的供应及γ照相机问世，脏器显象技术有较大的发展。现代，缺中子短半衰期核素11C(20.38min)15O(122s)18F(109.8min)13N(9.96min)配以SPECT，对肿瘤显象及脑功能研究有较大突破。 我国放射性核素应用历史解放前使用226Ra针1958－131I，32P,198Au等标记药物用于临床目前99Mo－99mTc发生器普及使用加速器生产的123I，67Ga，111In,201Tl制成的放射性药物开始15O,18F,13N,11C等核素标记的药物也在研究中 放射性药物的摄取机制功能性吸收与排泄----脏器的某些细胞能选择性地吸收某种放射性药物，并通过某些途径排泄或分泌。此过程中放射性药物未经受代谢变化。131I—邻碘马尿酸被肾小管吸收并经肾脏排泄，用于肾功能测定和肾显像。99mTc—IDA类被肝细胞吸收，通过胆道排泄，用于肝胆显像。42K和同类阳离子能被心肌吸收. 参与代谢----被吸收的放射性药物参与细胞内的有关代谢过程。131I参与甲状腺素的合成而浓集于甲状腺.59Fe参与血红蛋白合成而浓集于骨髓75Se被胰腺吸收和利用,用于胰腺显像.18F—FDG用于脑功能显像(脑能量代谢需葡萄糖)123I—脂肪酸可用于心肌显像(心肌能量代谢需脂肪酸)离子交换99mTc—焦磷酸盐用于骨显像，是因为焦磷酸盐能与骨中PO43-交换，形成99mTc的配合物。 简单的弥散和分布将放射性药物引入体内某空间，可显示此空间的大小和形态。例如放射性氪、氙气体弥散至肺泡内，作为肺功能测定及显像.111InCl3与血红蛋白结合后，均匀分布于血池内可作心、肝、胎盘等血池显像。放射性药物注入脑室、腹腔、吸人呼吸道，可显示脑室形态、腹腔有无粘连、呼吸道是否通畅. 细胞吞噬肝、脾、骨髓的网状内皮系统有识别和吞噬外来颗粒的功能。放射性胶体和微粒如99mTc-硫化物胶体进行骨髓显像，99mTc-植酸盐用于肝显像也是利用了这种吞噬作用。脾脏具有吞噬衰老、受伤红细胞的功能，因此放射性标记的变性红细胞可用于脾脏显像。 毛细血管阻断颗粒大于毛细血管直径的放射性颗粒如99mTc，113mIn标记的大颗粒聚合白蛋白(MAA)或蛋白微球，注人静脉后将栓塞于肺部微血管，用于肺显像。特异导向结合受体-配基、抗体-抗原结合11C-去甲肾上腺素与心肌肾上腺素能神经末梢结合，浓集于心肌。123I—IBZM是多巴胺D2受体阻断剂而显示脑内部位D2受体分布位置与数量。99mTc标记抗CEA单克隆抗体用于肠癌的放免显像131I标记抗人精浆蛋白抗体用于前列腺癌转移灶的显像. 放射性药物对核素的要求体内诊断用放射性药物对核素的要求发射γ射线或正电子(β＋)，最好不发射或少发射α、β射线.γ射线的能量适中100-300kev因为此范围内γ射线，适合扫描机、γ相机和SPECT的测量。能量太低,组织吸收多,影响体表测量,。能量过高的γ射线会穿透探测器，导致探测效率和分辨率降低。有合适的半衰期一般10h左右毒性小 目前临床最常用的放射性核素─99mTc99mTc只发射γ射线γ射线能量适中(141keV)半衰期合适(6.02h)99Mo-99mTc发生器能标记多种化合物(Tc化学性质活泼)99mTc几乎可以用于所有的脏器显象,它占核医学诊断用药的80％以上.“中国药典”二部,收载99mTc标记药物6种 113mIn113Sn━113mIn只发射γ射线半衰期合适(99.5min)能标记多种化合物但γ射线能量太高(393keV),不适合一般的γ照相机.95版中国药典中收载的113mIn标记药物铟[113mIn]泮替膦酸注射液氯化铟[113mIn]注射液胶体磷酸铟[113mIn]注射液[113mIn]已经淘汰,2000版药典无收载 治疗药物原理放射性药物发出的射线在病变组织中产生电离辐射效应治疗方法特异性内照射(较理想)腔内治疗敷贴治疗组织间插植治疗 治疗用放射性核素要求有较长半衰期的β-射线发射体.原因β-射线在组织中的电离密度较大,在局部组织中产生的生物效应比一般相同物理量的X射线,γ射线大得多.(不选用X，γ射线发射体的原因).β-射线在组织中有一定的射程,能保证其有一定的作用方法范围,而对稍远的正常组织不造成明显损伤.(不选用α射线发射体的原因).选用226Ra针治疗有何不妥? 临床最理想的治疗用核素32P原因纯β-射线发射体Emax=1711eV,组织中平均射程4mm(5MeVα粒子组织中平均射程0.0045mm)T1/2=14.28day 常用32P药物Na2H32PO4[注射液,口服液,ChP(2000)]临床应用血液病(白血病,真性红细胞增多症,原发性血小板增多症)淋巴瘤,乳腺和前列腺癌转移,多发性骨髓瘤. 为什么131I不是理想的内照射治疗核素131I发射两种β-粒子(336keV,607keV)γ射线364keV(多余,增加防护困难)T1/2=8.04day注：131I还是唯一能治疗甲状腺有关疾病的放射性核素,ChP(2000):Na131I口服液,Na131I胶囊. 各类放射性标记药物 放射性锝(99mTc)标记药物Tc(锝)Z＝43(人工合成),有21个同位素，99mTc(γ射线,T1/2=6h，140keV).99mTc来源─核素发生器99Mo-99mTc发生器组成反应堆获得的99Mo，先纯化处理成(NH4)299MoO4溶液，将其注入发生器玻璃层析柱内，柱内预先装入Al2O3吸附剂5～10g，颗粒为200～300目，并用pH4.3±0.5，0.01mol/L的HCl液平衡冲洗。 99mTc洗脱机制99MoO42-二个离子电荷，与Al2O3结合较牢固99mTcO4-只有一个离子电荷，结合较弱。用灭菌生理盐水淋洗可以把结合弱的99mTcO4-洗下，而99MoO42-仍留在柱上。灭菌生理盐水不仅洗脱效率高(70％-80％)，而且收集到的洗脱液不必调pH即可口服或注射。母体核素99Mo半衰期为66h，其中87％衰变为99mTc，其余13％直接衰变为99Tc。子体核素99mTc半衰期为6h，其中90％衰变放出141kev的γ光子，其余10％放出内转换电子。 放射性锝标记药物Tc介层电子构型[Kr]4d65s1发生器得到的99mTc(99mTcO4-),介层电子构型[Kr]99mTc4+电子构型[Kr]4d3,介层含空轨道. 为确保还原反应完全,提高99mTc的利用率,Sn2+的用量往往是理论计算值的许多倍. 99mTc标记药物种类─199mTc配合物99mTc与含有多个配位基团的配合剂(EDTA,DTPA)形成配合物。99mTc标记蛋白蛋白质含有-NH2，-COOH，-CONH2，-SH，-OH等基团，能与+3，+4，+5价锝配合。99mTc-protein（不稳定，直接法标记）99mTc-螯合剂(eg,DPTA)–protein(间接法标记，稳定） 99mTc标记药物种类－299mTc标记胶体，常见胶体99mTc-硫胶体(Tc2S7)99mTc-硫化锑胶体（最常见）99mTc-Tc2S7制备Na2S2O3与Na99mTcO4淋洗液在酸性溶液中反应，加入明胶保护剂，形成稳定的胶体颗粒. 99mTc标记化合物制备举例99mTc-PMT(99mTc-N-吡哆-5-甲基色氨酸制备(肝胆显象剂)发生器配套供应的药盒组成待标记物SnCl2·H2O抗氧化剂 99mTc-二乙撑三氨五乙酸(DTPA)制备制备方法取DTPA21mg，SnCl21.3mg，加5ml重蒸水溶解，经微孔薄膜过滤后，分装在十个小瓶中，-18℃冻干，充氮后密封冰箱保存。使用时取一瓶，加入新鲜淋洗的Na99mTcO4溶液，振摇得澄明溶液，即可供临床使用。 99mTc标记药盒(Kit)按最佳配方将配合剂、SnCl2、稳定剂、缓冲液等放在一起配成溶液，过滤除去细菌和热原，在无菌条件下分装在小安瓿内.放人冻干机内制成冻干粉末.冲氮、封装，低温存放.临床使用按说明书在配套药盒中加入一定量的99mTc淋洗液后即可使用. ChP(2000)收载的99mTc标记药物(6种)Na99mTcO4脑显象剂─用于脑瘤、脑梗死和脑损伤定位诊断甲状腺显象剂─99mTcO4-离子半径与I-相近可被正常甲状腺组织摄取.99mTc-植酸盐肝显象剂,进入血液后与血液中的钙结合形成99mTc-植酸钙,被肝细胞吞噬.99mTc–磷酸盐99mTc–膦酸盐骨显象剂─分子中的磷酸根,膦酸根与羟基磷灰石的磷酸盐交换,将99mTc带入骨质中. 放射性碘标记药物I有20多种同位数,其中临床常用的有131I(甲状腺疾病诊断和治疗)123I(最佳,T1/2=13.0h,γ射线159eV(佳),但价格贵125I(γ射线,T1/2=60day,放射免疫分析中常用)127I(稳定核素) 药典及部颁标准中的放射性碘标记药物邻碘[131I]马尿酸钠注射液----肾功能显象邻碘[131I]玫瑰红钠注射液碘[131I]化钠注射液Na123I溶液Na123I注射液Na125I注射液Na125I溶液Na132I注射液131I-人血清白蛋白131-溴黄肽钠注射液131-甲胆甾醇注射液Na131I胶囊 131I在肿瘤导向治疗中的作用铁蛋白是一些肿瘤(如肝癌)的相关抗原,131I-铁蛋白抗体,给予肝癌患者,可以使甲胎蛋白(AFP)降低,癌肿块缩小,使不能手术切除的病人变得可以手术切除.延长肝癌患者的生存期和缓解率. 肾上腺髓质显像剂.1960年就发现溴苄胺和胍乙啶都是肾上腺神经元阻断剂。而间位碘代苄胍可以看成是由溴苄胺的苄基和胍乙啶的胍基组合而成，能被肾上腺髓质摄取和贮存。用于肾上腺髓质显像,以及嗜铬细胞瘤的治疗.*I-MIBG(间—碘苄胍) 碘标记药物的制备同位素交换法具体方法将邻碘马尿酸钠溶于稀盐酸,加入Na131I水溶液,密封于安po中,置油浴(155℃)反应15-20min,核素利用率达99%.因为Na131I已所剩无几,可不加分离.而且在加热完成交换反应时,已进行了灭菌,可直接供注射用 非同位素碘标记法(用来标记蛋白质及多肽)原理蛋白质分子中酪氨酸残基上羟基邻位的H原子易被I取代.分子中无羟基─先接上一个含酪氨酸残基的物质,然后再进行碘标记. 非同位素放射性碘标记药物的制备关键Na131I氧化剂131I2最常用氧化剂:氯胺T法(廉价易得)例131I-人血清白蛋白的制备一定量25%人血清白蛋白+pH7.6磷酸盐缓冲液Na131I摇匀迅速滴加氯胺T反应20minNa2S2O5中和过量氯胺T,终止反应+1%NaI摇匀阴离子交换树脂0.2%pH7.6缓冲液冲洗柱子细菌过滤器无菌分装检查备用 正电子发射短寿命核素药物种类11C,13N,15O,18F发射β＋粒子放射性核素优点C,O,N为人体组织中基本元素,用它们标记生物活性物质都属同位素标记.因为β＋粒子湮灭时放出二个能量相同(0.511MeV)、方向相反的光子，有利于作空间定位.用PET探测可获得理想的三维图像.半衰期短,可以给予病人较大剂量而所受辐射较小.11C,13N,15O,18F半衰期分别为20.4min、9.96min、2.04、110min。 缺点标记不方便(化学合成标记)半衰期短,需就地生产,就地标记使用.所以PET中心需配回旋加速器(昂贵) 11C标记的放射性药物11CO─测定血容量及红细胞存活率等（原理：与Hb结合）11C-脂肪酸─心肌显像（心肌代谢消耗脂肪酸）11C-葡萄糖─测定葡萄糖代谢率及脑显像11C-色氨酸、丙氨酸─胰腺显像11C-氨基环丁羧酸─肿瘤显像11C-甲基螺环哌啶酮和11C-Raclopride─D2多巴胺受体显像11C-芬太尼(Carfentanil)─阿片受体显像11C-普拉洛尔─β肾上腺能受体显像 13N和15O标记的放射性药物13N标记的N2和NH3用于心肌显像与脑显像13N-甘氨酸可用于胰腺显像13N-谷氨酸不仅在胰腺中浓集，而且在心肌、肝中聚集13N-谷氨酰氨在肿瘤中较多浓集，可用于监测肿瘤的化疗效果15O标记的O2、CO、CO2可用于肺、脑、心脏显像及其功能性研究H215O可用于局部血流量的测定 18F标记的放射性药物18F-标记的NaF，KF等用于骨显像和急性心肌梗死诊断18F-氨基酸用于胰腺显像和氨基酸代谢研究18F-6-氟多巴用于脑多巴胺代谢测定18F-氟尿嘧啶用于腹水癌、肺癌等肿瘤显像18F-阿糖胞苷用于白血病诊断18F–B脂肪酸用于测定心肌脂肪酸代谢18F－安替比林可用作血脑屏障损伤测定18F标记的受体显像剂 放射性镓的药物Z=31，已发现20多种同位素，67Ga最佳.67Ga加速器生产，半衰期78.3h，EC衰变，γ射线能量为93kev(41％)、184kev(24％)、300kev(16％)、394kev(4％)的，无β-衰变,射线性质优良.67Ga-枸橼酸镓(Chp2000)临床用于肿瘤定位(特异性不够高,炎症病变有时亦呈阳性)和炎症疾病诊断。67Ga-枸橼酸镓优点制备方便，且比较稳定。67Ga-枸橼酸镓缺点口服、肌肉注射时吸收很差，必须静脉或腹腔给药。 放射性铟的药物Z=49，已发现20余种放射性核素。在医学上有用的是111In和113mIn(已淘汰)111In由加速器生产，通过EC衰变，半衰期为67h，无β-发射，γ射线能量为171kev(89％)和247kev(94％)，适于SPECT显像。111In优点光子产额高于67Ga，相同条件下，用111In测定的计数率是67Ga伪两倍。加速器中获得的111InCl，适于形成有机配合物. *InCl3─肿瘤、脓肿、骨髓显像.*In-DTPA─肾小球滤过率测定和血脑屏障损伤显像.*In-DMSA─肾脏显像.*In-磷酸盐胶体─肝、脾、骨髓显像.*In-In(OH)3─肺灌注显像.*In-聚乙烯磷酸盐─心肌梗死显像.*In-运铁蛋白─测定血容量.*In-EDTMP─骨显像. 放射性铊的药物Z=81，共有20多种同位素.201Tl是目前适合临床医学使用的唯一核素.201Tl加速器生产，半衰期为73h；通过EC衰变，发射135keV(12％)、167keV(18％)的γ射线，可供探测的还有它的衰变子体汞的X射线，能量为69～83keV(93％)。氯化亚铊(201TlCl)广泛用于临床.是性能优良的心肌灌注显像剂.201TlCl心肌灌注显象机制+1价的铊离子半径(0.14nm)与K+(0.133nm)很相近，生物学行为与钾也很相似，能进人心肌。 放射性药物的质量控制和管理包括：物理鉴定、化学鉴定和生物鉴定。物理鉴定物理状态(性状)颜色,澄明度,粒子大小核纯度放射性活度化学鉴定放化纯度化学纯度pH,离子强度 生物鉴定无菌检验和灭菌所有注射用放射性药物不得存在活的微生物.灭菌方法─121℃热压灭菌15-30min;─过滤法(0.22µm)除去细菌.热原试验(主要是细菌内毒素)家兔测体温法(给药后每隔30min测一次体温，共6次。结果可靠,费时)鲎试剂法(快速,1h内完成,非法定方法) 毒性试验(辐射损伤)放射性药物与一般药物安全性评价的要求不同放射性诊断药物与治疗药物安评的差异放射性诊断药物的安评安全性试验：把按单位体重几百倍于人的药物剂量，注入5只一组的小鼠体内，假如5只小鼠存活并反应正常，则认为此放射性药物安全试验合格。LD50测定LD50值与有效剂量的比值越大越安全。内照射吸收剂量估算最常用的估算方法是美国核医学会医用照射剂量委员会制定的方法(筒称MIRD法)。 锝[99mTc]喷替酸盐注射液质量标准举例.doc 放射性药物的贮存注意防止化学分解微生物分解辐射自分解表面放射性制剂状态的改变 保存时间:短T1/2药物,有效期为3倍T1/2,长T1/2药物,6个月以内贮存方法液体制剂置于铝盖胶塞小玻璃瓶内(5~10ml),2~8℃固体制剂玻璃瓶内,2~15℃玻璃瓶置于薄金属缸中(Al,Fe),避光.玻璃缸要大,玻璃瓶置于中间,以增加玻璃瓶与缸表面距离,减少表面辐射剂量. 放射性药品的管理放射性新药的管理放射性药品生产、经营的管理放射性药品使用的管理 放射性新药的管理放射性新药定义我国首次生产的放射性药品已生产的放射性药品增加新的适应证改变给药途径改变剂型亦属新药范围。放射性药物属西药，西药新药按《新药审批办法》可分五类。 放射性新药的研制内容工艺路线质量标准临床前药理临床研究放射性新药在进行临床试验前，须向卫生部提出申请，审批同意后，在卫生部指定的医院进行临床研究。放射性新药临床研究结束后，经卫生部审核批准，发给新药证书。 放射性药品生产、经营的管理（1）有证经营开办放射性药品生产、经营企业必须具备《药品管理法》第五条规定的条件，符合国家的放射性防护基本标准，并履行环境影响的审批手续，经卫生部审校批准后，由所在省、自治区、直辖市卫生行政部门发给《放射性药品生产企业许可证》、《放射性药品经营企业许可证》，无许可证的生产、经营企业，一律不准生产、销售放射性药品。放射性药品生产企业如要生产某种放射性药品，须取得卫生部颁发的该药批准文号，方可生产此药。 射性药品生产、经营的管理（2）必须具有质量检验机构放射性药品生产、经营企业必须建立质量检验机构，严格实行生产全过程的质量控制和检验。产品出厂前，须经质量检验，符合质量标准的产品方可出厂，不符合标准的产品一律不准出厂。经卫生部审核批准的短半衰期放射性药品，可以边检验边出厂。但发现质量不符合标准时，应当立即停止生产和销售；并立即通知使用单位停止使用，同时报告卫生部。放射性药品质量标准有国家药典标准和卫生部的部标准。 放射性药品使用的管理（1）许可证制度医疗单位使用放射性药品，须符合放射性同位素卫生防护管理有关规定。由所在省、自治区、直辖市的公安、环保和行政部门核发相应等级的《放射性药品使用许可证》。无许可证的医疗单位不得临床使用放射性药品。 放射性药品使用的管理（2）《许可证》分级三级一级只准许使用由生产厂家直接提供的放射性药品。二级除准许使用上述放射性药品外，还可以从放射性药品生产厂家购得放射性核素发生器和配套药盒，利用发生器的淋洗液和药盒，按该药品的质量标准规定，制得放射性药品后，直接用于患者。三级除准许使用一、二级《许可证》规定的放射性药品外，可使用自行研制的，并由所在省、自治区、直辖市卫生行政部门批准的放射性药物制剂，但该制剂只限本单位使用。'