最新内科学第七版---甲状腺功能亢进症课件PPT.ppt 42页

'内科学第七版---甲状腺功能亢进症 G一．概念1.甲状腺功能亢进（简称甲亢）：是指甲状腺本身产生甲状腺激素分泌过多而引起的甲状腺毒症。2.Graves病（GD）：是甲状腺功能亢进的最常见病因，主要临床表现：甲状腺毒症；弥漫性甲状腺肿；眼征；胫前粘液性水肿。2 二、甲状腺机能亢进的病因（一）甲状腺功能亢进类型Graves病多结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤桥本甲状腺毒症新生儿甲状腺功能亢进滤泡状甲状腺癌碘致甲状腺功能亢进HCG相关性甲状腺功能亢进垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进3 （二）甲状腺肿：多呈弥漫性、对称性肿大，随吞咽上下移动，质软、无压痛，左右叶、上下极可闻及收缩期血管杂音。（三）眼征：眼球向前突出瞬目减少上睑挛缩，睑裂增宽双眼下视时上睑迟落向上看时，前额皮肤不能皱起两眼看近物时，眼球辐辏不良7 甲亢眼征8 甲亢眼征9 弥漫性甲状腺肿10 三、特殊临床表现及类型甲状腺危象(thyrortoxiccrisis)甲亢性心脏病淡漠型甲亢T3型甲亢、T4型甲亢亚临床型甲亢妊娠期甲亢胫前粘液水肿Graves眼病11 四、甲状腺危象（一）诱因1.  应激状态2.严重躯体疾病3.口服过量TH制剂4.严重精神创伤5.手术中过度挤压甲状腺12 （二）甲状腺危象的临床表现早期表现为原有甲亢症状加重，继而出现：高热，体温>39℃；心率快，140～240次/分，可伴房颤或房扑；体重锐减，烦躁不安，呼吸急促；大汗淋漓，厌食，恶心，呕吐，腹泻等；终至虚脱、休克、昏迷；部分患者可伴有心衰或肺水肿，偶有黄疸；白细胞总数、中性粒常升高，FT3、FT4升高。13 四、实验室及其他检查（一）血清甲状腺激素测定常用的指标：TT3、TT4、FT3、FT4和TSH1、TT4、TT3：是检测甲状腺功能的基本指标，但易受多种因素的影响，总的TT4（或TT3）由结合的和游离的两部分构成，后者仅占10%左右；14 2、FT3、FT4判定甲功状态的敏感指标，不受TBG的影响；是判定甲功状态的敏感指标，不受TBG的影响；3、TSH传统的测定法(RIA)不能测出TSH正常水平的低限；近年采用IRA(免疫放射分析法)明显提高了测定的敏感性,现已广泛用于甲亢和甲减的诊断和治疗监测。sTSH的测定，可用于甲低或甲亢的诊断；4、131I摄取率（Thyroid131Iuptake）:典型病人3小时>25，24小时>45，且高峰前移。15 131I摄取率16 5、TRH兴奋试验:TRH兴奋试验副作用少，适于冠心病或甲亢的病人，但TSH对TRH的反应在男性随年令降低，可能与缺乏雌激素对TSH分泌反应的引导作用，所以TSH对TRH无反应在老年男性无意义。6、T3抑制试验:现已基本淘汰7、TSAb(或TSI)的测定：有助于甲亢的早期诊断；有助于判定疾病的活动，是否复发以及决定是否停药均具有意义。8、眼部电子计算机X线体层显影（CT）和磁共振显影（MRI）：有助于对比病情的变化和估计治疗的有效性。17 六、治疗（一）一般治疗（二）抗甲亢的治疗抗甲状腺药物及辅助药物治疗（1）硫脲类—甲基硫氧嘧啶（Methyiouracil，MTU）和丙基硫氧嘧啶（Propylthiouracil，PTU）（2）咪唑类—他巴唑（Methimazole，MM）和和甲亢平（Carbimazole，CMZ）18 药物治疗适应症（Indications）：①病情轻，甲状腺较小者；②年龄<20岁，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等不宜手术者；③术前准备；④甲状腺次全切除术后复发不宜用131I治疗者；⑤放射性131I治疗前、后辅助治疗；副作用：①WBC减少或粒细胞缺乏，MPU最常见，PTU最少见，多发于用药后2~3月;②药疹严重者应停药,应用抗组胺药；19 2.  放射性碘治疗:适应证（Indications）(1)中度甲亢，年令>30岁；(2)抗甲状腺药物过敏者,药物治疗无效或复发者；(3)合并心、肝、肾疾病不宜手术或术后复发或不愿手术者；(4)某些结节甲功能甲亢者。20 3. 手术治疗适应证（Indications）:A.中重度甲亢，长期服药无效或停药后复发或不愿长期服药者;B.巨大甲状腺肿伴压迫症状;C.胸骨后甲状腺肿;D.结节性甲状腺肿伴甲亢；21 甲状腺危象(thyrotoxiccrisis)的治疗：针对诱因的治疗；抑制TH合成：首选PTU，首次剂量600mg口服或经胃管注入；抑制TH释放：复方碘口服液，首剂30～60滴，以后每6～8小时5～10滴；抑制组织T4转换为T3和/或抑制T3与受体结合；氢化可的松静点；降低和清除血浆甲状腺激素；降温；其它支持治疗；22 第二节五行学说重点：概念、特性、内容、在治疗中的应用。一、五行学说的核心（基本观）：（一）世界是物质的，是由木、火、土、金、水五种物质构成的。（二）五种物质是不断运动变化的。二、五行学说的形成：殷商时期春秋时期先秦时期五方说→五材说→五行学说 三、五行及五行学说的概念：（一）五行：指木、火、土、金、水五种物质的运动变化。（二）五行学说：是以木、火、土、金、水五种物质的特性和运动变化规律来认识自然、解释自然现象和探索自然规律的世界观和方法论。 四、五行的特性：木的特性：“木曰曲直”引申义：生长、升发、条达、舒畅等。火的特性：“火曰炎上”引申义：温热、升腾、昌茂、繁盛、光明等。土的特性：“土爰稼樯”引申义：生化、承载、受纳等。金的特性：“金曰从革”引申义：沉降、肃杀、收敛等。水的特性：“水曰润下”引申义：滋润、下行、寒凉、闭藏等。 五、事物和现象的五行归类：（一）直接归类法：此法是以五行特性为标准进行归类。即“取象比类法”。“取象”，即是从事物的形象（形态、作用、性质）中找出能反映本质的特有征象；“比类”，即是以五行各自的抽象特性为基准，与某种事物所特有的征象相比较，以确定其五行归属。（二）推演络绎法：即根据已知的某些事物的五行归属，推演归纳其他相关的事物，从而确定这些事物的五行归属。 六、五行学说的基本内容：(重点）（一）五行的相生、相克与制化：1．五行相生：（1）含义：是指木、火、土、金、水之间存在着有序的依次递相资生、助长和促进的关系。《难经》将此关系比喻为：“母子关系”。（2）次序：木生火、火生土、土生金、金生水、水生木，依次递相资生，循环不息。 2．五行相克:（1）含义：是指木、火、土、金、水之间存在着有序的间隔递相克制、制约的关系。《内经》把相克关系称为：“所胜”、“所不胜”关系。（2）次序：木克土、土克水、水克火、火克金、金克木，依次递相克制，循环不息。汉、董仲舒在《春秋繁露》中说：“比相生而间相克”。 3、五行制化：（1）含义：五行制化，是指五行之间既相互资生，又相互制约，从而维持平衡协调，推动事物间稳定有序的变化与发展。（2）体现：生中有克，克中有生。例如：金↓（克）水→木→火（生）↓土《类经图翼·运气上》说：“盖造化之机，不可无生，亦不可无制。无生则发育无由，无制则亢而为害。” （二）五行的相生、相克异常：1、相生异常：又称“母子相及”。包括“母病及子”和“子病及母”两种情况。（1）母病及子：是指五行中的某一行异常，累及其子行，导致母子两行皆异常。 （2）子病及母：是指五行中的某一行异常，影响到其母行，终致子母两行皆异常。一般规律有两种：一是子行亢盛，引起母行亦亢盛，结果是子母两行皆亢盛，一般称为“子病犯母”。二是子行虚弱，上累母行，引起母生亦不足，终致子母俱不足，一般称为“子盗母气”。 2、相克异常：表现为“相乘”和“相侮”两种情况。（1）五行相乘：含义：乘，以强凌弱之意。五行相乘，是指五行中的一行对其所胜的一行过度制约或克制，又称“倍克”。次序：与相克相同，即木乘土、土乘水、水乘火，火乘金，金乘木。原因：有“太过”和“不及”两种情况：A、克者过强，使被克者受到加倍制约。B、被克者过弱，不耐克者的正常克制。 （2）五行相侮：含义：侮，即欺侮、欺凌之意。五行相侮是指五行中一行对其所不胜的一行反向制约和克制。又称“反克”。次序：与相克的次序相反，即木侮金，金侮火，火侮火，水侮土，土侮木。原因：亦有“太过”和“不及”两种情况：A、被克者过强；B、克者太弱，不能制约被克者，反受其克。 （3）相乘相侮的联系与区别：联系：乘侮常并现。区别：规律则相反。（次序相反）“相乘为倍克，相侮为反克”。 七、五行学说在中医学中的应用（一）说明五脏的生理功能及其相互关系：1．说明五脏的生理特点：2．构建天人一体的五脏系统：3．说明五脏之间的生理联系： （二）说明五脏病变的相互影响：1．相生关系的传变：包括“母病及子和子病及母”。（1）母病及子：即母脏之病传及子脏。（2）子病及母：是指疾病的传变，从子脏传及母脏。2．相克关系的传变：包括“相乘传变”和“相侮传变”两个方面。 （三）指导疾病的诊断1．确定五脏病变部位2．推断病情的轻重顺逆（四）指导疾病治疗：1．指导脏腑用药：2．控制疾病的传变：3．确定治则、治法：（重点） （1）依据五行相生规律确定治则和治法：治则:是“补母和泻子”。即“虚则补其母，实则泻其子”。补母，是指一脏之虚证，不仅须补益本脏以使之恢复，同时还要依据五行相生的次序，补益其“母脏”，通过“相生”作用而促其恢复。补母适用于：母子关系的虚证。泻子，是指一脏之实证，不仅须泻除本脏亢盛之气，同时还依据五行相生的次序，泻其“子脏”。泻子适用于：母子关系的实证。 治法：A、滋水涵木法：是滋肾阴以养肝阴的治法，又称滋肾养肝法、滋补肝肾法。适用于肾阴亏损而肝阴不足，甚或肝阳上亢之证。B、益火补土法：是温肾阳以补脾阳的治法，又称温肾健脾法、温补脾肾法。适用于肾阳衰微而致脾阳不振之证。 C、培土生金法：是健脾生气以补益肺气的治法。主要用于脾气虚衰，生气无源，以致肺气虚弱之证，若肺气虚衰，兼见脾运不健者，亦可应用。D、金水相生法：是滋养肺肾之阴的治法，亦称滋养肺肾法。用于肺阴亏虚，不能滋养肾阴，或肾阴亏虚，不能滋养肺阴的肺肾阴虚证。 （1）根据五行相克规律确定治则和治法：治则：是“抑强、扶弱”。抑强，用于一行强盛所导致的相克异常，侧重抑强，则其弱者机能自然易于恢复。扶弱，适用于一行不及引起的相乘和相侮。扶助弱者，加强其力量，可以恢复脏腑的正常功能，阻止病情的进一步恶化。 治法：A、抑木扶土法：是疏肝健脾或平肝和胃以治疗肝脾不和或肝气犯胃病证的治法，称疏肝健脾法、调理肝脾法。B、培土制水法：是健脾利水以治疗水湿停聚病证的治法，敦土利水法。C、佐金平木法：是滋肺阴清肝火以治疗肝火犯肺病证的治法，“滋肺清肝法”。D、泻南补北法：即泻心火补肾水以治肾阴不足，心火偏亢的心肾不交证。'