最新内翻性乳头状瘤课件PPT.ppt 23页

'内翻性乳头状瘤 病因本病病因尚不清楚，多数学者认为是一种良性型的真性肿瘤，因为它容易复发和恶变成癌，少数认为与炎症刺激和上皮化生以及病毒感染有关。严格来说，鼻内翻性乳头状瘤的发生为多因素、多阶段作用的结果。人乳头状瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）被认为与鼻内翻性乳头状瘤的发病有密切关系。此外，环境因素、病毒感染、炎症刺激、变态反应的作用均可以导致鼻内翻性乳头状瘤的发生。但环境因素的作用机制有待进一步探究，炎症细胞的增多是引起鼻内翻性乳头状瘤的原因还是其表现之一也需探索，EB病毒在鼻内翻性乳头状瘤中起到的作用尚存在争议，需要进一步研究。吸烟、环境暴露对其作用也有报道 发病机制有资料研究表明，感染人乳头状瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）后有3种可能的结局：①HPV基因组可能成为稳定的非整合状态的附加体潜伏在宿主细胞内，没有明显的临床症状及形态学变化；②大量繁殖的HPV导致活动性感染，进而诱发鳞状上皮细胞增殖，转变为良性肿瘤；③HPV基因组整合到宿主染色体的高危区，干扰了对致癌病毒癌基因的控制，从而引起各种肿瘤。在对鼻内翻性乳头状瘤的研究中，HPV6/11型为最常见的低危型病毒，HPV16/18型为最常见的高危型病毒。低危型HPV感染细胞后，病毒DNA位于染色体外刺激细胞分裂增殖，产生各种良性增生性病变。高危型HPV感染细胞后，病毒DNA可整合到宿主细胞染色体DNA中，导致染色体结构改变，激活细胞原癌基因和（或）使抗癌基因失活，最终诱发细胞癌变 临床表现患者常表现为鼻塞及鼻内肿块，可伴有流涕，有时带血，也可有头面部疼痛和嗅觉异常等；随着肿瘤扩大和累及部位不同，可出现相应的症状和体征。检查见肿瘤外观呈乳头样，表面颗粒状不光滑，色粉红，质较硬，触之易出血，病变可来源于鼻窦黏膜，向前脱出至鼻腔，向后延伸至鼻咽及口咽部。 诊断1.典型临床表现　　40岁以上的患者，单侧持续进行性鼻塞、流涕、涕中带血或鼻出血，查体发现鼻腔肿瘤外观呈颗粒状，色粉红，表面不平，质较硬，触之易出血。　　2.专科检查及辅助检查　　鼻科检查　　1）前鼻镜检查：病变位于单侧鼻腔，可见中鼻道或嗅裂处新生肿物，表面不平，触之较硬，易出血。　　2）鼻内镜检查：可以鼻内镜探查肿物范围、来源，是否有蒂，并判断鼻咽部黏膜是否光滑，肿物脱垂情况，为手术治疗提供线索。　　辅助检查　　1）鼻窦CT检查：判断肿物累及范围，鼻腔及鼻窦骨骼发育状况，以选择合适手术路径。　　2）鼻窦核磁扫描：核磁共振检查对于肿瘤的判断有一定优势，可以了解肿瘤分布范围，血液供应状况，另外根据增强扫描的强化状况也可以一定程度上对肿瘤良恶性进行初步鉴别。　　3）颈部、腹部超声：判断淋巴结及远处器官转移状况。　　4）活组织检查：为鼻内翻性乳头状瘤确诊的“金标准”。 疾病鉴别1）鼻息肉：鼻息肉一般有变态反应及感染史，病变多为双侧，无性别差异，多为青年或中年发病，组织病理表现为：基底膜透明或增厚，有黏液分泌腺体，有嗜酸性粒细胞及炎性细胞。而本病则无变态反应史，多为单侧，男性较多见，老年居多，组织病理表现为基底膜正常，无腺体及嗜酸性粒细胞。凡遇40岁以上单侧鼻息肉患者，伴有血涕，术中易出血，术后易复发时，应进行X线拍片或CT扫描。对患有鼻息肉的成年人手术切除后，应将所有息肉样组织送病理检查，以防误诊。2.上颌窦鳞状细胞癌：为鼻腔鼻窦恶性肿瘤中最常见的类型，病变来源于上颌窦，向外侵袭性生长，累及鼻腔时可有类似内翻性乳头状瘤之肿物形态，亦有鼻堵、流涕、鼻出血等症状，但癌肿组织常较糟脆，分界不清，触之易出血，多合并骨质破坏及邻近器官组织受侵，如侵犯眶内可致眼球活动障碍及视力下降等，影像学检查可协助鉴别。3.恶性淋巴瘤：为血液系统恶性病变，为全身疾病，病变的鼻部改变可呈现肿物外观，多来源于鼻窦黏膜，可向外膨胀性生长至鼻腔，肿物可呈鱼肉样外观，较脆，不易出血，影像学检查亦可见到骨质破坏，确诊须活检病理及骨髓检查。 治疗以手术治疗为主，手术务求彻底，对其基底及浸润组织周围的正常组织应切除足够的安全界。此瘤对放疗不敏感。　　手术径路及适应征　　1)鼻侧切开上颌骨切除等鼻外进路：鼻侧切开后完全切除鼻腔瘤体及周围黏膜，开放筛窦，刮除窦内黏膜，侵犯额窦者适当向上延长切口，扩大额隐窝开口，切除窦内黏膜。侵犯蝶窦者彻底刮除蝶窦内病变。适应征：单侧鼻窦全部受累，伴有或不伴鼻咽部、眼眶和面颊部软组织等受累，或者上颌窦大部或全部受累年龄较大者，反复复发的病例或疑有局部恶变者。鼻外进路手术在鼻内镜的辅助下能取得更好的效果。　　2)鼻内镜手术：适用于鼻内镜下能清楚的暴露病变部位者。肿物位于上颌窦：切除钩突，筛泡，扩大上颌窦自然口，充分暴露窦腔各壁，切除全部肿瘤及部分正常组织至留有足够安全界，如骨质受侵，应以骨钻切除部分上颌窦骨质。肿物位于筛窦：开放所有肿物侵犯筛房，开放部分正常气房至留有足够安全界，注意保护眶内壁及脑板。肿物侵犯额窦：行额窦DraftII或DraftIII行术式，彻底切除肿瘤，并充分扩大额窦开口，注意保护脑板及眶板。肿物侵犯蝶窦：彻底切除蝶窦内病变，注意保护脑板、颈内动脉及视神经。在以上的各种情况中，视鼻腔外侧壁受侵情况部分或全部切除鼻腔外侧壁及下鼻甲和部分中鼻甲。　　3)鼻内镜联合柯-陆进路手术。切除钩突，筛泡，充分开放筛窦，部分或全部切除鼻腔外侧壁及下鼻甲，柯-陆进路切除上颌窦内病变及黏膜组织。适应征：在单纯鼻内镜手术的基础上，上颌窦内侧壁受累或上颌窦大部分受累但年龄较轻者。　　由于内翻性乳头状瘤术后易复发且有恶变倾向，既往多采取根治性手术。而随着功能性鼻内镜外科手术的开展，以保留鼻及鼻窦功能的鼻内镜手术逐渐体现出了和鼻外进路等根治性手术相同的疗效。有研究显示：临床分期相同的患者采用3种术式疗效之间差异无显著性。术后复发与病变范围和肿瘤的病理分级有密切关系。病变范围越大，上皮细胞异型增生程度越重术后复发率越高。鼻内镜手术在取得了与其相同疗效的基础上，在以下方面优于鼻外进路：①能确切的止血，出血少，视野清晰；②面部无切口，不影响美观，损伤最小；③最大限度的保留了鼻及鼻窦的功能，为功能性手术；④术后随访直观、便捷。 本病术后易复发及恶变，因此术后应将全部病理组织送病检，以防漏诊，并应定期随访。有下列情况时，应考虑恶变可能：①全部切除后，迅速复发；②较快侵犯邻近组织；③反复鼻出血；④头面部疼痛示有骨及神经受累。恶变患者的处理同鼻部恶性肿瘤。疾病预防　　早发现，早就诊，早治疗。　　确诊后尽早行手术治疗，务必完整切除。　　术后定期复诊，行鼻内镜及鼻窦CT检查。 谢谢 人体的消化吸收人体生理学是研究人体正常生理功能的科学。人体的生理功能的正常是需要人体各系统器官组织协调维持。人体生理学研究的消化、呼吸、排泄、循环、内分泌、神经等系统与营养直接相关。 （一）食物的消化作用消化是指摄入的食物经过机械性消化、化学性消化、微生物消化三种形式。把蛋白质、脂肪、糖等大分子物质变成小分子物质的生物学过程。1、机械性消化又称物理性消化：是指人体通牙齿、咀嚼、胃肠蠕动、磨碎、混合和转运食物的过程。2、化学性消化：主要由胃蛋白酶、胰蛋白酶、胰脂肪酶、肠脂肪酶唾液、胰淀粉酶、蔗糖酶、麦芽糖酶一系列的酶来完成。3、微生物消化是指消化道内共生的微生物对食物中的营养物质进行分解的过程。微生物的消化主要发生在大肠部位。 （二）消化系统1、消化道：口腔、咽、食道、胃、小肠、大肠、肛门全长10-16M。2、消化腺（分泌消化液的器官）唾液腺、胃腺、胰腺、肝脏和小肠腺等。3、消化附属器官、牙齿、舌等。 （三)消化过程食物的消化过程从口腔开始、经口腔、胃、小肠、消化后吸收。未被消化吸收的食物残渣，进入大肠，最终排出体外。1、口腔：口腔对食物的消化作用是接受食物并进行15-20秒的咀嚼，将食物撕咬、磨碎与唾液充分的搅拌混匀。唾液不仅对食物起润滑作用，同时食物中的淀粉酶开始降解淀粉。唾液腺也分泌脂肪酶，可部分水解脂肪，成人的能力较弱，而婴儿可在口腔分解部分中、短链脂肪酸。唾液由唾液腺（腮腺、舌下腺、頜下腺）分泌唾液分泌量为1000-1500ml/d,PH:6.8-7.4唾液的分泌条件:(看、闻、想）和非条件反射（食物刺激舌头口腔粘膜）口腔中最后一个简单动作是吞咽，在进行咽食时，由条件反射退向喉头的路被匀状软骨所关闭，食物只能进入食道。2、食道又称为食管，为一个又直又长的肌肉管，食物借助地心引力和食道肌肉的收缩从咽部输送入胃中，全长25cm-179 (四）胃的消化作用胃是膨胀能力最强的器官，由三个部分组成：胃底、胃体、贲门幽门。胃细胞：每天分泌200ml分泌物PH：1.5-2胃分泌物的主要成分：盐酸—水解少量的蛋白质，造成酸性环境，活化酶和激素。胃蛋白酶原—盐酸激活后水解蛋白质胃凝乳酶—凝结乳中蛋白，延长消化时间（成人胃液缺乏）内因子（糖蛋白）--缺乏时会产生恶性贫血胃脂肪酶—暂时无活性，进入小肠后开始作用。 食物中的蛋白质从胃开始消化，其中胃酸使蛋白质变性，蛋白质空间结构被破坏，更有利于酶的作用。食物通过胃的速度主要取决于饮食的营养成分，碳水化合物比蛋白质、脂肪快，脂肪速度最慢，水可直接通过胃到小肠，对于成年人食物通过胃的速度为4-6h. (五）胰脏与肝、胆的作用胰脏是一个小叶状的腺体，位于小肠与十二指肠处；胰脏所分泌的消化液通过胰脏管直接进入小肠，1000-2000ml/d胰液的成分：胰蛋白水解酶原，胰脂肪酶，核酸水解酶。胰液的性质：无色、无臭、碱性液体PH:7.8-8.4黏性小。肝、胆：肝区包括肝、胆囊和胆管肝的主要消化功能之一是分泌胆汁（800-1000ml/d)胆汁贮存在胆囊中（300ml)排出量与食物成分有关。胆汁的性质：深黄绿色液体胆汁的成分：胆盐、胆色素、胆固醇、脂肪酸、卵磷脂胆汁并不与脂类共同转移，有些物质被吸收后通过门静脉进入肝脏,并经过胆进入小肠，又被小肠吸收，然后再被肝分泌出来。胆汁的作用:能溶解和吸收膳食脂肪，并帮助排泄一些废物，如胆固醇和血红蛋白的降解产物。 肝脏消化吸收的作用还有：贮存和释放葡萄糖，贮存维生素A，维生素D，维生素E，维生素K，和维生素B12，以及对已吸收的营养素进行化学转化。肝脏还有许多其他的生理功能，如对有害化合物的解毒作用。产能营养素的代谢，血浆蛋白的形成，尿素的形成。多肽激素的钝化等。 （六）小肠的吸收作用小肠与胃的幽门末端相连长5M-7M，分为十二指肠，空肠和回肠三部分，小肠黏膜不仅具有环状皱褶还有大量绒毛和微绒毛，展开面积为200-400M2使食物充分被吸收。小肠液由小肠黏膜内肠腺分泌，分泌量为1300ml/d小肠液的性质：弱碱性小肠液的成分：肠激酶、肠肽酶、肠淀粉酶、肠脂肪酶、蔗糖酶、麦芽糖酶、乳糖酶等 小肠是食物消化吸收的主要场所，蛋白质在小肠中进一步被来胰腺分泌的胰蛋白酶，糜蛋白酶分解为氨基酸和部份短肽。脂肪被来自胆汁乳化后再被脂肪酶水解成游离的脂肪酸和甘油单酯等。碳水化合物被胰淀粉酶、麦芽糖酶、蔗糖酶、乳糖酶分别水解成单糖和双糖。人群中存在着不同程度的因乳糖的分解能力减弱或无乳糖酶，而产生乳糖不耐受问题，产生胃肠不适，胀气，甚至痉挛腹泻。正常人90%-95%的营养吸收在小肠的上半部完成，食物在小肠中蠕动至大肠，大约3-8小时，平均5小时。 （七）大肠吸收和排泄作用大肠长约1.5m，分盲肠、结肠、直肠三部分，食物的残渣通过大肠则需要1-7d,在结肠中有三种类型的运动，收缩、蠕动和排便。从小肠内的容物进入盲肠、开结肠、横结肠、降结肠逐次将水分和无机盐等吸收，就变成了固体的粪便。当粪便被蠕动进入直肠时，通常相当于25-50毫升粪便积存时，就可引起便意。蛋白质、脂肪、碳水化合物的消化吸收是将大分子的物质变成低分子的物质，其中多糖分解成单糖，蛋白质分解成氨基酸，脂肪分解成脂肪酸、单酰甘油酯等。维生素与无机盐则在消化过程中从食物的细胞中释放出来，过小肠黏膜进入血循环。食物在进入胃之前，没有吸收，胃只能吸收少量的水分和酒精等。大肠仅吸收少量的水分和无机盐，而大部分都在小肠中被吸收。'