最新内科护理学_课程课件_1.呼吸系统总论_PPT课件PPT课件.ppt 94页

'内科护理学_课程课件_1.呼吸系统总论_PPT课件 呼吸系统疾病是我国的常见病1、新的呼吸系统疾病出现：2、死亡率：在城市：第4位，占13.6%在农村：第1位，占22.46%3、发病率：逐渐增加 一、呼吸系统的结构、功能（复习）二、呼吸系统常见症状体征的护理（重点掌握）咳嗽、咯痰肺源性呼吸困难咯血胸痛紫绀内容要点 （三）肺的防御功能1、物理防御：（1）鼻部：加温、加湿、过滤、清洁作用（2）黏液纤毛运载系统：自净作用（3）咳嗽反射、打喷嚏（4）支气管收缩：逐出颗粒2、生物学防御：（1）肺泡巨噬细胞、多核粒细胞、噬酸性粒细胞（2）免疫防御：IgA 二、呼吸系统病人的护理评估（一）常见症状体征评估（二）实验室检查 （一）呼吸系统常见症状体征咳嗽咳痰最常见肺源性呼吸困难咯血胸痛紫绀 （1）定义：咳嗽：是一种呈突然、爆发性的呼气运动，以清除气道分泌物及异物。是机体的反射性保护最常见症状咳痰：是指借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作。什么是咳嗽、咳痰呢？ ①气道疾病：咽炎、喉炎、气管-支气管炎、支扩、肺癌②肺实质和胸膜疾病：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸③理化因素：异物、粉尘、刺激性气体④心血管疾病：左心衰竭⑤其他：食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、药物、精神性、B-R阻滞剂、ACEI咳嗽咳痰常见病因： （3）咳嗽评估：①性质：干咳、湿咳②诱因、加重或缓解因素：受凉、气候突变、药物③出现持续时间：阵咳、长年咳嗽④程度：轻咳、刺激性咳嗽⑤与体位关系：清晨、体位改变时加剧⑥音色：伴金属音怀疑肿瘤；声音嘶哑见于声带发炎或肿瘤；咳嗽无力见于极度衰竭或声带麻痹⑦伴随症状：胸痛⑧不良影响：感染扩散、出血、胸痛、胸腔内压增高、失眠 咳嗽小结：①发作性咳嗽：咳嗽型哮喘②常年咳嗽，冬季加重：慢支③急性发作刺激性咳嗽伴发热：急性喉、气管支气管炎④高亢咳嗽伴呼吸困难：肺癌累及气道 （4）咳痰评估①颜色：大量黄色脓痰---------支气管扩张、肺脓肿红棕色胶栋样痰----------肺炎克雷柏杆菌感染铁锈色痰---------肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）棕褐色痰---------阿米巴肺脓肿烂桃样痰（果酱样痰）--------肺吸虫病灰黑色痰---------大气污染、尘肺黄绿色痰----------绿脓杆菌感染粉红色泡沫痰------------肺水肿 （4）咳痰评估②量：大量痰＞100ml/日（支扩、肺脓肿）痰量减少，体温升高-----支气管引流不畅③气味：脓痰恶臭味-----厌氧菌感染④性状：粘稠、泡沫黏液痰、脓痰 护理诊断、护理目标症状体征护理诊断相关因素护理目标咳嗽咳痰（1）清理呼吸道无效与痰液粘稠、胸痛、意识障碍引起的无效咳嗽有关能有效咳嗽、痰液易咳出咳痰咯血（2）有窒息的危险与血液或分泌物可能阻塞大气道、意识障碍、无力排痰有关呼吸道通畅、无窒息发生 护理措施1、清理呼吸道无效（1）一般护理（2）病情观察（3）促进有效排痰，保持呼吸道通畅（重点）（4）用药护理（5）心理护理 1、清理呼吸道无效护理措施（1）一般护理①环境：18~20℃、50~60%、避免不良刺激②避免诱因：戒烟③饮食：三高、补水＞1500ml/d、禁食辛辣④体位：坐位或半卧位⑤活动与休息：⑥口腔护理：⑦皮肤护理：（2）病情观察：生命体征、咳嗽、咳痰 有效咳嗽湿化气道胸部叩击体位引流气管切开机械吸痰（3）促进有效排痰 ①有效深呼吸咳嗽方法：取坐位或卧位，身体略向前倾、先进行深吸气，于深吸气末屏气3~5S，继而咳嗽2~3次，然后停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出。连做2~3次 ②湿化气道注意事项防止窒息：翻身、拍背、及时吸痰控制湿化温度：35~37℃避免湿化过度：10-20min防止感染：定期消毒、无菌操作用药注意：严重肝病、凝血功能异常—禁用糜蛋白酶严重呼吸功能不全、哮喘—慎用乙酰半胱氨酸避免降低吸入氧浓度 ③胸部叩击（半握拳状、由下向上，由外向内）适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力者禁忌症：咯血、低血压、肺水肿、未经引流的气胸、肋骨骨折及有病理骨折史者方法：每一肺叶叩击1~3min，120~180次/min 咳嗽咯痰胸部叩击适应证、禁忌证方法：注意事项：操作前准备操作时操作后护理 胸部叩击注意事项：操作前：解释、明确部位（从影响最大的肺叶开始）操作中：Ⅰ宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击，但覆盖物不宜过厚避开乳房、心脏，纽扣、拉链，勿在骨突起部位进行Ⅱ叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜Ⅲ每次叩击5~15min为宜，安排在餐后2h至餐前30min完成操作时随时观察病情Ⅳ震荡应在每个部位被叩击后进行，且只在呼气期进行。操作后：休息、口护、观察、听诊肺部 ④体位引流定义：利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外适应症：有大量脓痰而排痰不畅者禁忌症：严重的心血管疾病（高血压、心功能Ⅲ--Ⅳ级）、肺水肿、近1~2周有大咯血或年老体弱不能耐受者引流原则：病变部位处于高处、引流支气管开口向下. ④体位引流注意事项：引流前：解释、明确病变部位，确定引流体位操作中：Ⅰ为加强引流效果，痰液粘稠者，可先雾化吸入，辅以胸部叩击Ⅱ指导病人有效咳嗽，定期翻身Ⅲ引流时间：餐前引流，1-3次/日，15-20min/次Ⅳ引流过程中：有护士或家人协助，并密观反应Ⅴ头晕、心悸、发绀、咯血、呼吸困难等立即停止引流Ⅵ若有两个以上病变部位：先从痰液较多的部位开始，然后在进行另一部位引流后：休息、口护、记录痰、听诊肺部 ⑤机械吸痰适应症：意识不清或分泌物粘稠、咳嗽反射减弱或消失，排痰困难者。注意事项：Ⅰ吸痰前解释、每次吸引时间不超过15S，两次抽吸间隔时间一般在3min钟以上，进去时不要吸、边退边吸。Ⅱ吸痰前后可先提高吸入氧浓度。Ⅲ吸痰管大小合适，抽吸压力要适当。插入15~20cmⅣ严格无菌操作，吸痰包每日更换Ⅴ定时吸痰，使用呼吸机每1~2h吸痰一次。Ⅵ观察痰液性质和病人反应 清理呼吸道无效护理措施（1）一般护理（2）病情观察（3）促进有效排痰①深呼吸和有效咳嗽②湿化气道③胸部叩击与胸壁震荡④体位引流⑤机械吸痰⑥气管切开（4）用药护理：抗生素、止咳药、祛痰药（5）心理护理：环境休息和活动体位饮食心理晨间护理 2、肺源性呼吸困难（1）定义：是指呼吸系统疾病引起的病人主观感觉空气不足，呼吸不畅，客观上表现呼吸用力，呼吸频率、节律及幅度的异常。（2）弄清5个概念：肺源性呼吸困难：心源性呼吸困难：左心衰、右心衰血源性呼吸困难：贫血、大出血中毒性呼吸困难：亚硝酸盐、酸中毒神经精神性呼吸困难：脑出血、脑炎 （3）呼吸困难分3种吸气性呼吸困难----上气道阻塞：炎症异物肿瘤如：支气管肺癌呼气性呼吸困难----下呼吸道梗阻、痉挛。如：慢支、支哮、阻塞性肺气肿混合性呼吸困难----吸气也困难、呼气也困难如：重症肺炎、胸腔积液 呼吸困难三凹征：提示大气道狭窄 （4）评估方向：①性质：急性、慢性②诱因：接触过敏物质、活动、过度用力或屏气③年龄、性别：青年人：肺结核、胸膜疾病老年人：肺癌、COPD④呼吸困难程度：轻度---能与相同年龄的健康人同样地行走，但不能同样地登高或上台阶中度---能在平地上行走，可按自己的速度行走或步行中需要不断休息，但不能与相同年龄健康的人同样地行走重度---说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动⑤有无伴随症状：⑥心反应：紧张、疲乏、恐惧、焦虑、濒死感 呼吸困难小结：①反复发作性呼气性呼吸困难：支气管哮喘②夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰③慢性进行性气促：COPD④急性气促伴胸痛：气胸、胸腔积液、肺炎⑤吸气性喘鸣音：喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞 护理诊断、护理目标症状体征护理诊断相关因素护理目标呼吸困难（1）气体交换受损与支气管痉挛引起的通气功能障碍、ARDS引起换气功能障碍、肺炎使呼吸面积减少等有关呼吸困难程度减轻、能有效休息和活动（2）活动无耐力与缺氧导致病人疲乏有关活动耐力提高 气体交换受损护理措施（1）一般护理：环境、饮食（三高、避免产气食物、补水1500~2000ml/d）、体位（半卧位或端坐位）、活动与休息、口腔护理、皮肤护理（2）病情观察：呼吸、皮肤、血气（3）保持呼吸道通畅：（4）吸氧（5）药物：舒张支气管、呼吸兴奋剂（6）呼吸训练：深呼吸、腹式呼吸（7）心理护理 3、咯血（1）定义：指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咳出。（2）四大病因：肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌你能区别咯血与呕血吗？ 咯血呕血病因肺结核、支扩、肺脓肿、肺癌、肺炎、心脏病（二尖瓣狭窄）、血液病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂性出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部瘙痒、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样大便，呕血停止后仍持续出血后痰性症状常有血痰数日无痰 （3）分度：痰中带血丝小量咯血：＜100ml/d中等量咯血：100~500ml/d大量咯血：一次咯血量＞300ml或＞500ml/d（4）并发症：休克、窒息、肺不张、肺部感染窒息先兆表现：咯血不畅、精神紧张、坐卧不安、面色晦暗、胸闷气促、喉部有痰鸣音、喷射性咯血突然中止窒息表现：表情恐怖、胸闷气促、张口瞠目、两手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀、意识丧失 4、胸痛（1）病因：胸肺疾病：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸、肺癌等心血管疾病：心绞痛、心梗、心肌炎、急性心包炎纵隔疾病：纵隔脓肿、食管炎膈下脓肿：肝脓肿、脾梗塞（2）部位：（3）性质：隐痛、烧灼痛、闷胀样痛、尖锐刺痛、撕裂（4）持续时间：阵发性：平滑肌痉挛、血管狭窄引起持续性：炎症、肿瘤引起（5）加重缓解因素：咳嗽、深吸气加剧 4、胸痛你能理解为什么随着胸水的增加疼痛会缓解而呼吸困难会加重？ 5、紫绀当毛细血管内还原血红蛋白＞50g/L或SaO2＜80～85%，使皮肤黏膜呈青紫色。 （二）实验室检查1、血常规：4～10×109/LWBC下降或正常，L升高-----病毒感染、伤寒WBC升高，N升高--------------细菌感染嗜酸性粒细胞升高--------------哮喘、寄生虫病2、痰液检查：（1）一般性状：量、色、气味、性状（2）镜检：（3）痰培养或药敏试验：自然咳痰法、环甲膜穿刺、纤维支气管镜采样法注意事项：清晨痰为佳不能将唾液、鼻涕等都吐到里面及时送检（2h内） 1、血常规：2、痰液检查：3、影像学检查：4、纤维支气管镜检查：肺癌确诊方法5、呼吸功能监测：血气分析6、胸穿或胸腔积液：7、临床免疫学检测：CEA、AFP8、胸膜或肺穿刺活组织检查：9、抗原皮肤试验：10、放射性核素扫描： 小结 思考题1、大量痰是指每日痰量（），大量咯血是指（）2、肺部疾病最常见的症状有（）A、咳嗽、咳痰B、呼吸困难C、胸痛D、咯血3、名词解释：肺源性呼吸困难、咯血、体位引流4、清理呼吸道无效的护理措施如何？5、如何指导病人做深呼吸和有效咳痰？ 谢谢! 《伤寒学》讲义伤寒论教研室李赛美 第二章太阳病辨证论治 概论一、太阳生理：抗御外邪入侵（人身屏障）调节汗液排泄管理水液代谢（膀胱州都之官）太阳之气又言表气（部位）卫气（功能） 太阳之气与下列脏腑相关：肾-肾阳温煦（肾与膀胱相表里）胃-胃中津气滋养肺-肺气宣发与敷布。足太阳膀胱经循行部位：起于目内目此，上头行项，夹脊，行人身之背。 二、太阳病理太阳病是表气受邪而致营卫失调的病变。病因：外感风寒病机：外邪袭表，正邪交争，营卫失调病位：表病性：表寒证 三、太阳病诊断与分型诊断主要依据是脉证，经络症状为辅。主证：头痛（项强）、恶寒主脉：脉浮腑证：小便不利经络症状：项背强直挛急 分类：太阳中风-表虚证，桂枝汤证太阳伤寒-表实证，麻黄汤证太阳温病 四、太阳病治则本证：中风表虚证-解肌祛风，调和营卫伤寒表实证-辛温发汗，宣肺平喘太阳温病-辛凉解表兼证-主治方加减变证-随证治之疑似证-注意鉴别 五、太阳病转归病愈-治疗得当，正复邪退传经-正退邪盛，病情发展伤阳寒化传三阴伤阴热化传阳明、少阳变证-治不如法，失治误治 第一节太阳病辨证纲要一.太阳病提纲(原文1/P21)太阳病病因：风寒袭表脉：浮-正气抗邪于外，气血充盈于表（定位）证头项强痛-经气郁遏不舒（定位）恶寒-风寒外束，表气被遏（定性） 释疑：1.为何未提发热？省文。发热是正气抗邪的反应，与脉浮机理一致。或未发热。恶寒与发热相比，恶寒更为重要，后人云“有一分恶寒，必有一分表证”恶寒起病即见，发热出现较迟。 2.二证一脉，最能揭示太阳病本质：风寒袭表，经气不利，正邪交争，营卫失调，最具诊断意义，故列为太阳病提纲证。3.必须是这组脉证同时出现。任何一个症状单独出现不一定是表证。 二、太阳病分类太阳中风证脉证提纲。(原文2/P22)太阳病中风证病因：风寒袭表证发热-气血外达，正邪相争汗出-卫外不固，营阴失守恶风-汗出肌疏，不胜风寒脉(浮)缓:肌腠被伤，经气外泄，营阴不足 释疑：“太阳病”有二种含义：太阳病脉证；病因概念-感受风寒之邪。为省文笔法。本条所列脉证，以汗出最重要。 病理性汗出，不能与使用发汗药引起的汗出相提并论。病理特点：感受风寒，卫气受伤，营阴失守临床特点：初起即见发热，但体温不高，怕冷不甚而恶风，汗自出。 太阳伤寒证主要脉证(原文3/P23)太阳伤寒证病因：寒邪袭表证发热体质较强者，恶寒与发热并见体质较弱者，先恶寒后发热必恶寒---不论发热与否，必先见恶寒-----卫阳被遏体痛---寒邪外束，经脉受阻，运行不畅呕逆---毛窍壅滞，卫气不通，胃气上逆脉：阴阳俱紧寒邪束表，肌腠收缩，寸尺两部脉来绷急 释疑:原文2.3.6条均不提“太阳之为病…..”，而提“太阳病名为……”第1条为提纲证，2.3.6条为太阳病分类。凡见脉紧必无汗，故汗不出当为太阳表实证的辨证要点。临床特点：发热较迟，体温较高，恶寒亦甚，皮肤干热。病理特点：风寒袭表，腠理致密，卫阳被遏，营阴郁滞 太阳温病的脉证提纲及误治后变证(原文6/P24)病证病因脉证特点治则后果中风伤寒风寒发热恶寒口不渴汗出脉浮缓无汗脉浮紧解肌祛风辛温发汗伤阳温病温热发热不恶寒口渴脉浮数辛凉解表伤阴 误治后变证：误汗（病位在心肺）身灼热-津伤热盛脉阴阳俱浮-热邪充斥于表，气血外应自汗出-热盛迫津外泄身重-热伤津气多眠睡-热扰心神鼻息必鼾-邪热上壅，肺窍不利语言难出-心神被扰（心主言，舌为苗窍） 误下（病位在肾）小便不利-热夺阴液，化源枯竭直视-热盛阴伤动风失溲-热扰神明（二便自遗） 误火（病位在肝）微发黄色----火热之邪加于温热，熏灼肝胆，胆汁外泄剧则如惊痫、时瘛疭，若火熏之------热动肝风，水不涵木。一逆尚引日：一次误治，尚有图治之机，再逆促命期：再次误治，促其寿命夭亡。 三、辨病发于阳与病发于阴辨外感病阴阳两大证型及愈期的判断（原文7/P26）病发于阳：发热恶寒-阳经受病，愈期-七日病发于阴：无热恶寒-阴经受病，愈期-六日 发热恶寒-正气能与邪气相争-亢奋状态太阳病-发热恶寒阳明病-但热不寒少阳病-往来寒热无热恶寒-正气无力与邪气相争-抑制状态太阴病-脾虚寒湿少阴病-心肾阳虚厥阴病-虚寒致厥发于阳（阳证）正盛邪实祛邪为主发于阴（阴证）阳虚阴盛扶正为先 释疑：关于“阳数七，阴数六”出于伏羲氏河图生成数顺序说：“七”为第一，“六”为第二，发于阳的先愈，发于阴的后愈季节说：七和六是指代春夏和秋冬 四、辨太阳病传变与否（原文4/P27）依据脉证，判断太阳病传与不传历代有不同说法认为颇欲吐是少阳主证、躁烦是阳明主证-病传少阳、阳明欲吐与躁烦看成阳明热证-邪传阳明欲吐不吐与躁动不安为少阴阴寒极盛-邪传少阴欲知是否传变，则需以脉证为依据 （原文5/P27）承上条，再论太阳病不传变伤寒有一日传变者伤寒亦有二三日不传者不拘于发病日数的多寡，以脉证为依据。 太阳病有自愈之机及预防传经之法（原文8/P28）“七日以上自愈者，以行其经尽故也”？与第7条“发于阳者，七日愈”说法一脉相承太阳病为阳病，当在阳数之期愈。在愈前的第6日，当太阳之期已过，邪气已衰，故为病愈。 文中仅举出头痛一证，临床当与发热恶寒项强脉浮等证合参太阳病病情若有向里发展之势，可先安未受邪之地。针足阳明经穴，疏通经气，振奋胃阳，扶正却邪，防止传经之变。 预测太阳病邪解后病愈日期（原文10/P29）太阳病余邪未清，或正气未复，不必再药只需休息调养，待正渐复，邪渐去，便可全愈十二日，为约略之词，不可拘泥 第二节太阳病本证一、中风表虚证（一）桂枝汤证原文12/P30分析：论述了桂枝汤证的主要症状与基本病机及《伤寒论》第一方桂枝汤。 太阳中风（包括1、2条脉证）脉阳浮-轻取浮阴弱-重按弱病机阳浮：热自发-卫强，抗邪于外而发热阴弱：汗自出-营弱，不能内守而汗出。主证嗇嗇恶寒-汗出窍开，遇寒则恶淅淅恶风-自汗营弱，遇风则恶翕翕发热-正气抗邪，体温不高辅证鼻鸣-肺气不利而鼻塞干呕-胃气不降治疗桂枝汤-调和营卫，解肌祛风 服法：①药后啜粥②温覆微汗③获效停服④未效守方⑤药后禁口 进一步讨论桂枝汤证的主证（原文13/P14）太阳病-泛指一切表证头痛、发热、恶风-表证共有证象汗出-为桂枝汤独具之证。 补述太阳中风的病因病机及证治（原文95/34）太阳病证-发热汗出病机营弱卫强病因-风邪偏盛治疗-桂枝汤-解肌祛风，调和营卫卫气浮盛于外营阴不能内守汗出 太阳中风证，邪气较重，当针药并用的治法（原文24/P34）反烦不解者-邪气较重，初服桂枝汤，正气得药力之助，正邪搏击治-针药并用。 太阳病脉象浮弱者，宜用桂枝汤（原文42/P34）太阳病证：外证未解-头痛发热恶风寒等证犹在脉浮弱浮缓-阳浮而阴弱浮弱-体弱不任峻汗治：当以汗解-解肌祛风方：宜桂枝汤 太阳病宜汗忌下的治疗原则（原文44/P34）表里同病先表后里表里同治，不可单用攻下法 太阳病汗下后，病仍在表，未成变证，仍当解表（原文45条/P34）太阳病误治先发汗不解-汗不如法而复下之-误用攻下目前情况：脉浮，病不愈原因：浮为在外，而反下之，故令不愈诊断：今脉浮，故在外-表证仍在治疗-当须解外-宜桂枝汤（轻汗） 太阳病误下后，其气上冲的治法（原文15/P34）太阳病误治-下转归其气上冲-正未伤，抗邪于外，表证仍在-桂枝汤若不上冲-正已伤，外邪内陷，变生他病-不可与桂枝汤 太阳伤寒发汗后，余邪未尽仍宜汗解的治法(原文57/34)病人原发病-太阳伤寒证治疗经过-发汗已解服麻黄汤伤寒脉证已愈目前表现-半日许复烦余邪未尽，移时复发汗出肌疏，复感风寒脉浮数-发热使然治疗-可更发汗-再次发汗，但改变其手段方-宜桂枝汤-轻汗 病常自汗出的病理和治疗(原文53/P37)病人证-常自汗出因-营气自和，卫气不谐-即营卫失调治-使营卫协调-宜桂枝汤 时发热自汗出的病理和证治(原文54/P37)病人证脏无他病----在内之脏腑无病时发热、自汗出而不愈----病系在外因:卫气不和----营卫不协调治:先其时发汗----在发热自汗出之前---服药方:宜桂枝汤 主症病理病证特点病机区别53条54条自汗营卫不和，关键在卫气常自汗出，无他症时发热自汗出卫气虚弱不能固外（开而不阖）卫虚，发散阳热功能降低阳郁肌表（阖而不开） 卫阳不足自汗症，服药有二种情况：无发热，但常自汗出者：表阳虚不能外固-----温复卫阳，其汗自止（不拘时）时发热，自汗出者卫阳虚郁，郁久生热，营阴受迫-----应在未发热之前服桂枝汤------温通卫阳，其汗自止。 桂枝汤的服法：用于卫阳不足的自汗，在于扶正，无须喝热粥以助汗用于太阳中风证，宜喝热粥助胃气，发汗祛邪 桂枝汤调营卫-调气血-调阴阳（适应证共13条）1．太阳中风证2．表证或汗或下，而外证未解，需再汗者3．太阳病，六七日不大便，小便清者4．杂病中，脏无他病，常自汗出，或时发热汗出者。5．霍乱病里和而表未解，身痛不休者'