最新脑小血管病(1)课件PPT.ppt 62页

'进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅脑小血管病(1) 从血管解剖来分类小血管病变小血管、大血管病变大血管病变 小血管病变 什么是脑小血管病（SVD）中华内科杂志.王拥军.2010.49(2):163-164.SchmidtkeK.HullMCerebralsmallvesseldisease:howdoesitprogress?JNeurolsci。2005.229-230:13-20．脑小血管病，顾名思义是指脑内小血管病变导致的疾病，包括小动脉，微动脉，毛细血管和小静脉疾病，是从神经解剖角度进行定义的，因此脑小血管病又称作脑微小血管疾病目前广泛认为的脑小血管病实际是指脑小动脉及微动脉血管病 SVD受累的血管直径目前仍有争议脑小血管病累及的是直径为30～300µm脑内皮质／穿髓小动脉，这些血管只有内皮和少量平滑肌，没有外膜国内研究认为脑小血管病有两种类型：第一种是直径为200—800µm的穿通动脉，在其起源或近端有粥样斑块形成，导致小动脉闭塞，影像学表现为单个或一些大的腔隙性脑梗死不伴白质疏松第二种是直径为40一200µm，弥漫性小穿通动脉病变，影像学表现小的腔隙性脑梗死伴白质疏松国际研究中华内科杂志.王拥军.2010.49(2):163-164. 脑小血管病指累及直径30～800µm范围内，没有侧支吻合的解剖终末动脉病变微小动脉的直径主要分布在100～400µm之间，其供血区域在脑深部白质及脑干临床表现为静止性或无症状性脑梗死、各种腔隙综合征和血管性认知功能障碍影像学表现为腔隙性梗死灶、脑白质疏松、微出血及血管周围间隙扩大的一组脑小血管本身病变性疾病SVD目前的概念中华内科杂志.王拥军.2010.49(2):163-164. 脑血管颈内动脉系统椎-基底动脉系统脑动脉系统脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位) 小血管的分布Cerebralarterialsmallvesselshavetwoorigins:superficially,theystemfromthesubarachnoidcirculationastheterminalvesselsofmedium-sizedarteries,whichoriginatefromlargerarteries;and,deeperatthebaseofthebrain,theystemdirectlyfromthelargevesselsasarterialperforators.Thesetwosystemsconvergetowardseachotherand,afterhavingpassedthecorticallayersandthedeepgreystructures,respectively,theytendtomergeinthedeepestareasofthesubcorticalwhitematterwherethereisawatershedarea. 大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因不明原因Smallarteryocclusion心源性小动脉疾病其他原因不明1993年-经典TOAST2007年-韩国改良TOASTSmallarterydisease粥样硬化血栓形成心源性小血管病其他病因Smallvesseldisease2009年-ASCO粥样硬化血栓形成 腔隙性梗死·小血管病大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠缺部分腔梗是穿支动脉疾病，以（小/微血管病变）为主，也有动脉粥样硬化或心源性CISS历时3年，最终版本中国缺血性卒中分型（病因）CISS：ChineseIschemicStrokeSubclassfication，中国缺血性卒中亚型 Panel:AetiopathogenicclassificationofcerebralsmallvesseldiseasesType1:arteriolosclerosis(orage-relatedandvascularrisk-factor-relatedsmallvesseldiseases)FibrinoidnecrosisLipohyalinosisMicroatheromaMicroaneurysms(saccular,lipohyalinotic,asymmetricfusiform,bleedingglobe)SegmentalarterialdisorganisationType2:sporadicandhereditarycerebralamyloidangiopathyType3:inheritedorgeneticsmallvesseldiseasesdistinctfromcerebralamyloidangiopathyType4:inflammatoryandimmunologicallymediatedsmallvesseldiseasesType5:venouscollagenosisType6:othersmallvesseldiseases Type1:arteriolosclerosistype1smallvesseldiseasesaremainlycharacterisedbylossofsmoothmusclecellsfromthetunicamedia,depositsoffibro-hyalinematerial,narrowingofthelumen,andthickeningofthevesselwall.Thisformofthediseaseisacommonandsystemictypethatalsoaffectsthekidneysandretinasandisstronglyassociatedwithageing,diabetes,and,inparticular,hypertension.Forthisreason,type1diseasesarealsonamedhypertensivesmallvesseldiseases.Otherpossiblepathologicalfeaturesofthisformofmicroangiopathyaredistalmanifestationsofatherosclerosis(microatheroma)andthepresenceofelongatedanddilatedvessels(microaneurysms). Type2:cerebralamyloidangiopathyprogressiveaccumulationofcongophilic,βA4immunoreactive,amyloidproteininthewallsofsmall-to-mediumsizedarteriesandarteriolespredominantlylocatedintheleptomeningealspace,thecortex,and,toalesserextent,alsointhecapillariesandveins.Inthemostsevereformofcerebralamyloidangiopathy,thevesselsbecomedilatedanddisrupted,withfocalwallfragmentationandbloodextravasation,withorwithoutmicroaneurysmaldilatation,andsometimesshowluminalocclusion. 脑小血管病的基本病理特征动脉粥样硬化血管淀粉样变LancetNeurol2010;9:689–701 危险因素遗传因素小血管病平滑肌细胞丢失，管腔狭窄，血管壁变厚血管壁破坏，微动脉瘤，淀粉样沉积脑血流减少，自我调节功能丧失慢性、弥漫性、亚临床性脑缺血少突神经胶质细胞凋亡血脑屏障破坏炎症急性、严重、局灶性缺血血管破裂不完全梗死（脱髓鞘，少突神经胶质细胞丢失，轴突损害）白质或灰质局灶完全坏死或广泛坏死微出血肉眼可见出血，伴广泛脑实质破坏T2加权MRI显示弥漫高强度信号（脑白质病变或脑白质疏松）T1或FLAIRMRI显示深部灰质或白质结构腔隙改变（腔隙性梗死）梯度回波MRI显示微小低信号（微出血）大血肿脑小血管病导致脑损伤的机理 SVD的临床表现VCI及VaDSVD导致的认知功能损害及痴呆是VCI和VaD的重要亚型无症状脑血管病无症状腔隙性脑梗死脑微出血白质疏松各类腔隙综合征经典腔隙综合征(单纯轻偏瘫、单纯感觉障碍、构音障碍-手笨拙综合征等)非典型腔隙综合征中华内科杂志.王拥军.2010.49(2):163-164.VCI:血管性认知功能损害VaD：血管性痴呆 SVD的影像学表现(A)多微出血(小灶低信号):GEMRI所示，来自一位可能的脑淀粉样血管病患者的皮质中(B)脑白质病变或高信号(MRI所示，FLAIR成像)(C)腔隙性脑梗死(T1加权MRI所示，右丘脑)LancetNeurol2010;9:689–701GEMRI=gradient-echoMRIsequence梯度回波MRI序列FLAIR=fluid-attenuatedinversionrecovery液体抑制反转恢复序列©B 澄清概念与SVD紧密相关的几个概念有时用silentinfarct，是指无明确的卒中病史，无明确的神经系统定位体征，由影像学检查或尸检发现的脑梗死或卒中silentstroke无卒中病史患者存在的梗死病灶卒中患者中存在的与其症状和体征无关的梗死病灶腔隙性梗死（Lacunarinfarction）发生于脑深穿通动脉或其他微小动脉的缺血性微梗死，直径在0.2-20mm，多在3-4mm主要分布于壳核、尾状核、桥脑、内囊和脑回的白质腔梗强调病灶大小，不考虑临床表现(经典或不经典的腔隙综合征)病理学研究表明腔梗中微动脉粥样硬化和小穿通动脉脂质玻璃样变和纤维素样坏死具有脑小血管病病理特征Stroke.2007;38;2979-2984.中华内科杂志.王拥军.2010.49(2):163-164.Silentstroke：三种译法尚有争议：静止性卒中、无症状性卒中、亚临床卒中小血管病≠轻卒中轻卒中≠silentstroke 治疗与预后没有特殊的方法用于小血管病所致卒中的急性期治疗，也没有任何证据否定阿司匹林、溶栓、收入卒中单元的有效性。神经影像学上的小血管病是急性期溶栓和心脏手术中预后差的标志，但不能作为上述治疗的禁忌症；抗凝须谨慎，可予低剂量抗凝。二级预防中研究不多，阿司匹林可能是有效的；西洛他唑（100mg/g）可使腔隙性梗死复发下降43.4%。 阿托伐他汀（80mg/d）可有效降低复发风险。预后：复发率高，长期预后不佳，增加死亡率和影响认知功能，存在出血的风险。 总结脑小血管病已成为国际、国内热点议题，为1/4的缺血性脑血管病的病因。症状隐匿，但其危害较大，后果不容小觑脑小血管病与腔梗、WMC、脑微出血、silentstroke等关系密切，容易导致认知功能损害甚至痴呆纵观目前治疗药物，脑小血管病的治疗还需要进一步探索123 糖尿病与动脉粥样硬化 流行病学病理生理学治疗方法糖尿病与动脉粥样硬化 糖尿病伴发的动脉粥样硬化常累及冠状动脉下肢血管颅外颈动脉糖尿病与动脉粥样硬化 冠心病（1）糖尿病使患者患冠心病的危险性增加2-4倍。非糖尿病患者7年发生首次心梗发生率3.5%糖尿病患者为20%非糖尿病患者再梗或心血管死亡事件发生率18.8%糖尿病患者为45% 冠心病（2）伴糖尿病的冠心病患者心梗和死亡率增高。7年内第一次心梗或死亡的发生率：糖尿病患者20%非糖尿病患者3.5%心梗史使再发心梗和心血管死亡率升高：非糖尿病患者18.8%糖尿病患者45% 冠心病（3）糖尿病使急性冠脉综合症的早、晚期事件恶化：OASIS糖尿病使不稳定心绞痛、非Q波心梗患者的死亡率增加57%GISSI-2心梗患者接受纤溶治疗中，男、女性的糖尿病患者死亡危险性分别是1.4、1.9。SHOCK心梗并发心源性休克的患者接受血管重建中，糖尿病患者死亡的相对危险性（RR）1.36。 糖尿病与周围血管病变糖尿病与周围血管病（PAD）关系肯定：糖尿病使周围血管病的发生率增加2-4倍糖尿病的病程和严重程度与PAD的发生和病变程度相关。 周围血管病HOORN正常糖耐量和需要治疗的糖尿病患者异常踝-臂指数发生率分别是7%和20.9%Framingham研究糖尿病使间歇性跛行发生的危险性增加：男性3.5倍、女性8.6倍美国，糖尿病下肢截肢的相对危险性（RR）为12.7(95%CI10.9-14.9)，65-70岁的患者RR高达23.5%(95%CI19.3-29.1) 糖尿病与脑血管疾病糖尿病患者颅外动脉粥样斑块发生率增高5倍MRFIT糖尿病发生中风可能性增加3倍<55岁的人群中，糖尿病增加中风的危险性10倍（OR11.6,95%CI1.2-115.2） 脑血管病变中风相关的痴呆发生增加3倍再中风危险性增加2倍总死亡率和中风相关的死亡率增加 糖尿病慢性高血糖血脂异常胰岛素抵抗内皮细胞功能紊乱平滑肌细胞功能紊乱血小板功能异常糖尿病血管病变的病理生理学 内皮细胞正常生理功能内皮细胞调节血流营养运输凝血和血栓的形成白细胞的渗出合成生物活性物质活性氧NO前列腺素内皮素抑制动脉粥样硬化、保护血管 NO的生理功能血管扩张抑制血小板的激活抑制管壁炎性反应抑制平滑肌细胞的增殖、移行 内皮素-1的生理功能肾脏钠、水潴留增加血管张力刺激肾素-血管紧张素系统血管平滑肌增生 DM血管病变的病理生理基础内皮细胞生理功能紊乱血管平滑肌细胞功能紊乱血小板功能紊乱凝血功能的异常 DM血管病变的病理生理基础-------内皮细胞功能紊乱(1)NO等舒血管物质的产生减少、生物活性降低高血糖NO合成酶活性NO生成内皮细胞、平滑肌细胞活性氧生成过氧亚硝基生成氧化四氢叶酸前列环素生成抗血小板物质胰岛素抵抗FFA抑制三磷酸肌醇激酶CNO生成 DM血管病变的病理生理基础-------内皮细胞功能紊乱(2)内皮素等缩血管物质生成增加DMIns介导的基因转录受体形成高级糖基化终产物刺激受体氧化低密度脂蛋白基因转录内皮素活性激活平滑肌内皮素-A受体刺激肾素-血管紧张素系统血管收缩 DM血管病变的病理生理基础-------内皮细胞功能紊乱(3)高血糖FFA胰岛素抵抗DM直接损伤血管内皮血管收缩促进炎性反应血栓形成 DM血管病变的病理生理基础-------内皮细胞功能紊乱(4)高血糖糖基化终产物核转录因子和活化蛋白因子AP-1活性VLDLFFA核转录因子表达WBC粘附因子、趋化因子基因表达淋巴细胞、单核细胞移入管壁形成泡沫细胞脂质条纹（早期粥样硬化）吞噬氧化LDL DM血管病变的病理生理基础-------平滑肌细胞功能紊乱高血糖平滑肌细胞蛋白激酶C糖基化终产物受体核转录因子表达活性氧生成高血糖修饰的LDL平滑肌细胞移行平滑肌细胞凋亡促进粥样硬化的形成 DM血管病变的病理生理基础-------血小板功能受损高血糖血小板内蛋白激酶C血小板钙平衡紊乱血小板表面糖蛋白Ib(GpIb)表达内皮源性抗凝因子NO、前列环素生成血小板形态、分泌功能紊乱血小板与vonwillebrand因子、GpIIb/IIIa连接凝血倾向 DM动脉粥样硬化治疗2型糖尿病的治疗观念从单纯强调控制血糖转变为全面的纠正代谢紊乱，包括血脂异常、高血压、高凝状态、高血糖等。 高血糖的治疗高血糖对血管功能、血脂和血凝状态均有负面的影响心血管危险性与血糖浓度直接相关强化治疗可减少微血管并发症的发生需要更多的研究证实强化血糖控制降低动脉粥样硬化致大血管病变 胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的程度与心梗、中风和PAD直接相关二甲双胍改善胰岛素抵抗，降低大血管事件的发生（UKPDS）噻唑烷二酮类药物激活PPAR，发挥抗炎作用，可直接抗动脉粥样硬化。 血脂异常的治疗（1）2型糖尿病患者血脂异常主要包括：高甘油三脂血症低高密度脂蛋白胆固醇血症小而密的低密度脂蛋白胆固醇增加 血脂异常的治疗（2）他汀类药物（3-羟基-3-甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂）SSSS结论：辛伐他汀使糖尿病患者总死亡率降低43%，非糖尿病患者29%使糖尿病心梗危险性降低55%，非糖尿病患者32%HPS4000例患者研究结论：辛伐他汀使冠脉综合症、中风、血管再造的危险性降低25% 血脂异常的治疗（3）贝特类药物（纤维酸衍生物）降低甘油三脂、提高高密度脂蛋白胆固醇激活PPAR而发挥抗炎作用，直接抗粥样硬化VA-HIT研究：吉非罗齐治疗后糖尿病患者心梗危险性降低了24% 高血压的治疗糖尿病患者严格的血压控制可显著降低心血管事件的发生率ADA的血压控制标准为130/80mmHg利尿剂、阻滞剂、ACEI、钙离子通道阻断剂均能有效的降低糖尿病患者的血压ACEI类降压药物是糖尿病患者降压治疗的首选 冠状动脉粥样硬化的治疗(1)抑制血小板和抗凝治疗尤为重要。ATCG：血小板拮抗剂可降低血管性死亡、MI、中风的联合危险性达19%（p<0.01）。血小板GpIIb/IIIa受体阻滞剂十年临床试验荟粹分析：糖尿病患者心血管事件发生率较非糖尿病患者低两倍。FTTCG（纤溶联合治疗组）：糖尿病绝对死亡率降低3.7%，非糖尿病患者2.1%(p<0.01) 冠状动脉粥样硬化的治疗(2)糖尿病患者接受PTCA后较非糖尿病患者更易发生死亡、心梗等（11%与6.7%，p<0.01）胰岛素治疗的糖尿病患者PTCA后心血管事件和血管重建危险性增加2倍（p<0.01）糖尿病患者外科血管重建术预后较差。BARI研究：糖尿病患者外科血管重建术后五年生存率较非糖尿病患者低（73.3%vs91.3%）需胰岛素治疗的糖尿病患者外科手术治疗的效果好于PTCA PAD的治疗监护下的锻炼治疗Cilostazol（III型磷酸二脂酶抑制剂）拮抗血小板活性有利于血脂异常己酮可可碱（黄嘌呤衍生物）降低血粘稠度下肢血管重建术 脑血管疾病的治疗血小板拮抗剂他汀类降脂药物ACEI类药物明显颈动脉粥样硬化发生血流动力学异常的患者，内科治疗的基础上进行外科血管重建术可降低中风发生率。 结论动脉粥样硬化是糖尿病患者死亡和致残的重要原因糖尿病代谢异常对血管壁的细胞成分产生不利影响全面纠正糖尿病患者的代谢异常可降低死亡率'