最新脑小血管病的诊断和治疗(1)课件PPT.ppt 63页

'脑小血管病的诊断和治疗(1) 导读脑小血管病(cerebralsmallvesseldisease,CSVD)是指颅内小血管病变所致临床、认知、影像学和病理表现的综合征，主要累及颅内小动脉、微动脉、毛细血管及小静脉，占全部缺血性卒中病因的25%～30%[2,3]。临床表现复杂，诊断比较困难，容易造成诊断和治疗上的混乱。近年来，随着神经影像学的快速发展，人们对脑小血管病临床、诊断和治疗等方面的认识有了显著提高，脑小血管病的诊断率也明显增加。 脑小血管病定义脑小血管病是指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。主要表现为腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、脑微出血和微梗死。 发病机制CSVD分为散发型和遗传型2大类。前者的主要病理学表现为血管壁平滑肌细胞脱失、纤维素样变性、管壁增厚、管腔狭窄和淀粉样物质沉积、微小动脉粥样硬化、微动脉瘤等。其发病机制尚未完全阐明，可能包括微小血管结构和功能改变所致的血脑屏障(blood-brainbarrier,BBB)破坏和脑灌注降低，进而导致反应性胶质增生、髓鞘变性、少突胶质细胞脱失、轴索损伤等。此外，还包括免疫激活、局部炎性反应、神经胶质损伤等机制假说。 发病机制严重的小血管病变会导致血管壁损伤、微小动脉瘤形成或者淀粉样物质沉淀，局部发生炎性改变、血管壁破坏、血浆成分渗出，表现为显微镜下微出血，病灶大小为0.5-5.0mm，常为多发，不伴有临床症状。与高血压和年龄相关的微出血多发生在基底节部位和脑桥，而与淀粉样血管病相关的微出血则多分布于大脑和小脑的皮质区域。 发病机制脑的小血管病进一步发展可破坏血脑屏障，造成局部炎性反应，血管自动调节功能丧失，脑血流量下降，导致严重性局部缺血，灰白质完全坏死，临床表现出腔隙性脑梗死症状。梗塞病灶通常<20mm，称之为腔隙性脑梗死，这些病灶发生在穿支动脉，以基底节区或者脑干分布最为常见。 发病机制微梗死在大体解剖中不能被肉眼看见，只有在显微镜下可看到脑实质内微小的细胞丢失或组织坏死病灶，也可以观察到充满液体的空腔。脑小血管病急性发作的另一类型是小血管破裂，引起脑出血，与高血压相关的脑出血多位于内囊、外囊、脑桥或者小脑半球。而与淀粉样血管病相关的小血管病出血则多分布在脑叶或小脑半球。 发病机制脑小血管病引起的腔隙梗死、脑出血、白质病变、微出血和微梗死可以共存在同一个体内。因此，脑小血管病患者同时具有缺血和出血两种易发趋势，脑梗死或者脑出血可能在不同的时间段发生。 脑小血管病临床表1.1缺血性或出血性卒中CSVD的急性神经功能缺损主要表现为缺血性或出血性卒中，以急性腔隙性梗死较为常见，临床表现包括纯运动性轻偏瘫、纯感觉障碍、感觉－运动性卒中、构音障碍－手笨拙综合征和共济失调性轻偏瘫等。需要注意的是，并非所有急性腔隙性梗死均为CSVD所致，大动脉狭窄累及穿支动脉时也可出现类似临床表现，此时需要结合CSVD的其他影像学标志物综合考虑。虽然急性腔隙性梗死的短期预后通常较好，但可增高缺血性卒中、出血性卒中、认知损害和抑郁的发病风险。 脑小血管病临床表1.2认知功能下降和精神情感异常认知功能下降是CSVD最常见及最重要的临床表现，隐匿起病并缓慢进展，约半数血管性认知损害系CSVD所致。其主要表现为注意力下降和执行功能障碍，包括信息处理速度降低、有效而持续的注意力减退、语言流利程度下降、延迟回忆能力下降等；相应的行为症状包括淡漠、抑郁、情绪不稳等。CSVD认知损害的特征符合额叶－皮质下环路受损的表现，即回忆能力受损为主，再认能力相对保留。相关研究显示，WMH、腔隙性梗死、CMBs均可引起血管性认知损害并增高痴呆风险。 脑小血管病临床表1.3步态异常和尿便障碍CSVD患者的步态异常主要表现为步速减慢、拖地、双侧步长不等和步基增宽等。CSVD患者的血管性帕金森综合征表现为步态异常、跌倒、碎步、步基增宽、动作缓慢等，无明显强直和震颤。排尿障碍主要表现为排尿反应亢进(夜尿增多)和尿失禁。 脑小血管病影像学检查2013年，神经影像学血管性改变报告标准(StandardsforReportingVascularchangesonNeuroimaging,STRIVE)将CSVD的影像学表现分为近期皮质下小梗死、推测的血管源性腔隙灶、推测的血管源性WMH、血管周围间隙、CMBs和脑萎缩。 脑小血管病影像学检查(一)新发小的皮质下梗死(recentsmallsubcorticalinfarct)近期皮质下小梗死是指颅内可见1条穿支动脉供血区的近期梗死，且伴有与数周前发生的脑损伤一致的影像学特征或临床综合征。病灶直径在MRI轴位图像中<20mm，在冠状位或矢状位图像中可超过20mm，T2加权成像(T2-weightedimaging,T2WI)、弥散加权成像(diffusionweightedimaging,DWI)和液体衰减反转恢复序列(fluid-attenuatedinversionrecovery,FLAIR)序列呈高信号，而T1加权成像(T1-weightedimaging,T1WI)呈低信号。DWI对很小的缺血性病变非常敏感，是识别近期皮质下小梗死的最佳序列。 脑小血管病影像学检查(二)推测的血管源性腔隙推测的血管源性腔隙灶是指皮质下可见1个充满液体(接近脑脊液信号)的圆形或卵圆形腔隙，直径3～15mm，与既往穿支动脉供血区的急性深部脑梗死或出血部位相一致[11]。其既可来源于皮质下小梗死(临床上可有症状或无症状)，也可由脑深部少量出血所致[36]。病灶呈T1和FLAIR低信号，T2高信号，DWI等信号或低信号[11]。在FLAIR图像中，病灶周围通常有一高信号环，可与血管周围间隙相鉴别[37]。需要注意的是，并非所有腔隙灶周围均有高信号环，且血管周围间隙通过WMH病灶时周围也可出现高信号环[38]，因此还需要通过病灶大小进行鉴别，通常认为直径<3mm时血管周围间隙可能性较大 脑小血管病影像学检查(三)推测的血管源性WMH推测的血管源性WMH表现为T2和FLAIR高信号，T1等信号或稍低信号(较脑脊液信号高)，取决于序列参数及病变程度。在CT图像中，建议采用白质低密度或白质衰减表示白质病变。此外，脑干及深部灰质高信号通常不被列入WMH，而是建议采用皮质下高信号替代。 脑小血管病影像学检查(四)血管周围间隙血管周围间隙是穿过灰质或白质与血管走行一致的充满液体的间隙，在所有序列中均与脑脊液信号强度相同，在与血管走向平行的层面上呈线性，而在与血管走向垂直的层面上呈圆形或卵圆形，直径<3mm。血管周围间隙在MRI上表现为边界清晰的圆形或卵圆形或线状结构，T1WI和FLAIR序列表现为低信号，T2WI序列表现为高信号，多位于下部基底节以及大脑白质和海马，少见于小脑和胼胝。 脑小血管病影像学检查(五)脑微出血(cerebralmicrobleeds)CMBs是指MRI梯度回波序列T2*加权成像(T2-gradient-recalledecho,T2*-GRE)或磁敏感加权成像(susceptibilityweightedimaging,SWI)上呈圆形或卵圆形的低信号或信号缺失灶，直径通常为2～5mm，最大可达10mm，病灶周围无水肿，对磁化效应敏感，在CT、FLAIR、T1WI和T2WI序列上均不可见。CMBs多见于皮质与皮质下交界处或深部灰质、深部白质区，也见于脑干和小脑，需要与苍白球钙化、血管周围间隙、血管流空影、动脉粥样硬化斑块、出血性肿瘤的脑转移或急性栓塞等引起的信号缺失相鉴别。 脑小血管病影像学检查(六)脑萎缩脑萎缩是指与脑外伤或脑梗死等特定肉眼可见的局灶性损伤无关的脑容积减少，在MRI上表现为脑组织体积减少、脑室扩大、脑沟加深、脑回缩窄，呈对称或非对称、广泛性或局限性分布。 脑小血管病诊断推荐意见：3.1临床诊断CSVD的临床诊断目前尚无统一标准，缺乏特异性实验室诊断指标，没有适合CSVD血管性认知损害的统一神经心理学预测量表，CSVD影像学标志物的正常参考范围也未达成共识。因此，对于CSVD所致的缺血性或出血性卒中，一般遵循缺血性或出血性卒中指南标准，并结合临床及影像学表现综合评估。对于CSVD所致的认知功能下降，需遵循血管性认知损害诊断标准，推荐采用蒙特利尔认知评估量表进行认知功能筛查。影像学检查首选头颅MRI，较CT具有更高的敏感性和特异性，一般包括T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、T2*-GRE和SWI序列。需要注意的是，上述影像学标志物并非CSVD所特有，其检出率随年龄增长而逐渐增高，且正常值与异常值间并无明确界限，因此须结合相关病史和临床表现以避免误诊。 脑小血管病诊断推荐意见：3.2生物学标志物CSVD的生物学标志物研究为其诊断带来了新的思路。根据可能的发病机制，生物学标志物主要包括以下几种：(1)内皮细胞损伤标志物：细胞黏附分子、选择素、vonWillabrand因子等；(2)BBB破坏标志物：脑脊液白蛋白、基质金属蛋白酶；(3)淀粉样变性：β淀粉样蛋白；(4)炎性标志物：超敏C反应蛋白、α2巨球蛋白等。 脑小血管病的治疗4.1急性卒中的溶栓治疗在发病4.5h内进行静脉溶栓是急性缺血性卒中治疗的基本原则。因血栓形成并非急性腔隙性梗死的主要发病机制，所以静脉溶栓的治疗效果可能不如其他卒中亚型。不过，一项多中心大规模队列研究仍然显示溶栓治疗可改善急性缺血性梗死患者的临床转归。因此，对于CSVD引起的缺血性卒中，急性期治疗仍应遵循缺血性卒中治疗的一般原则，即以静脉溶栓、卒中单元、支持治疗和抗血小板药物为主。然而，溶栓所致的出血风险不容忽视，相关研究显示中重度WMH可增高静脉溶栓后颅内出血的风险。 脑小血管病的治疗4.2卒中二级预防CSVD患者的卒中二级预防尚无可靠临床证据，但主要以抗血小板聚集、降压和降脂治疗为主。 脑小血管病的治疗4.2.1抗血小板治疗抗血小板治疗是非心源性卒中改善脑循环的主要措施之一，但在进行抗血小板治疗时需要注意权衡获益与风险。当合并CMBs数量<5个时，患者可从抗血小板治疗中获益；但当CMBs数量≥5个时，出血风险会超过获益。因此，新发有症状皮质下小梗死仍需选用抗血小板药，建议以阿司匹林单药治疗为主，也可选用氯吡格雷或西洛他唑。 脑小血管病的治疗4.2.2降压治疗高血压是CSVD最明确的危险因素，而降压治疗能有效预防卒中复发、延缓脑白质病变进展和认知功能下降。一项基于社区人群的前瞻性队列研究显示，基线时存在高血压是4年内发生严重脑白质病变最主要的危险因素，而有效控制血压可降低发生严重脑白质病变的风险。需要注意的是，即使指南推荐新发皮质下小梗死患者的血压应降至130mmHg以下，但并非越低越好，应结合年龄、脑白质病变程度和认知功能减退程度综合考虑。目前没有针对CSVD高血压患者的特定降压药，推荐采用钙通道阻滞药，既可降低血压变异性，又可抗动脉粥样硬化。 脑小血管病的治疗4.2.3降脂治疗血脂异常是动脉粥样硬化的重要危险因素，降脂治疗可有效降低缺血性卒中的初发、复发和死亡风险。多项研究显示CSVD患者的降脂治疗目前尚存在争议，建议遵循指南意见。关于降脂药物在WMH、CBMs和血管性认知损害疗效方面的研究较少，需要高质量的大样本前瞻性研究证实。 脑小血管病的治疗4.3认知和情感障碍的治疗在CSVD患者认知障碍的治疗中，胆碱酯酶抑制药、兴奋性氨基酸阻断药和钙通道阻滞药的疗效尚存在一定的争议，有待更多临床研究证实。相关研究显示，胆碱酯酶抑制药和美金刚能有效改善血管性认知损害患者的焦虑、抑郁和淡漠等情感障碍，但仍需进一步研究证实。 脑小血管病的治疗4.4WMH和CMBs的治疗药物治疗和生活方式干预能否延缓WMH进展目前尚不清楚，有关研究表明控制血压和降脂治疗能有效延缓WMH进程，但仍需要大规模临床研究证实。CMBs的临床意义目前尚未完全阐明，同样有待深入研究。 结语中国正处于人口老龄化时期，CSVD患者日益增多，严重影响老年人群的生活质量，成为一个重要的健康问题。目前CSVD的发病机制尚不明确，没有统一的临床诊断标准和特异性实验室诊断指标，缺乏CSVD影像学标志物的正常参考范围，也没有特异性的治疗和预防措施。因此，未来的研究需要围绕CSVD的病理生理学机制、影像学标志物的正常参考范围、特异性生物学标志物以及诊断和治疗证据等方面开展，为CSVD诊断和治疗决策提供参考依据和借鉴思路。 谢谢！ThankYou! H7N9禽流感消毒知识培训 一、目的规范人感染H7N9禽流感现场消毒工作，杀灭疫源地内的病原体，切断传播途径，减缓或延迟疫情的传播蔓延。 二、病原学 禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。 禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。对干燥、紫外线照射、氯等常用消毒药都很敏感。 三、传播途径经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染。现尚无人与人之间传播的确切证据。正确的消毒对切断传播途径，阻止病原的传播，扩散最有效的措施。H7N9禽流感：阻断人感染H7N9禽流感病毒的呼吸道传播、消化道传播和接触传播。 四、消毒目前，卫生部和中国疾控中心没有发布针对关于H7N9禽流感的消毒技术方案。省疾控中心根据《疫源地消毒技术规范》和《人禽流感消毒、院内感染控制和个人防护技术方案》制定了，《XX省人感染H7N9禽流感病毒疫点的消毒和个人防护技术方案》 1.消毒原则发生疫情后，应及时、有效地对疫点或疫区污染场所或物品进行消毒处理。 现场消毒工作收治人感染H7N9禽流感病人的医院应对病人污染或可能污染的区域进行消毒处理。(1)对发生人感染H7N9禽流感的疫点、疫区进行现场消毒，包括病人的排泄物、病人发病时生活和工作过的场所、病人接触过的物品等。(2)医院应同时按肠道传染病和呼吸道传染病的要求对人感染H7N9禽流感病人诊疗过程中可能污染的物品进行消毒处理。 2.1H7N9禽流感暴露人员防护分级1.一级个人防护(1)适用对象：医院诊疗工作中所有医务人员，可能接触病禽或病人的人员。(2)防护用品：工作服、工作裤、工作鞋、工作帽和医用防护口罩。2.二级个人防护(1)防护对象：从事人感染H7N9禽流感病人一般诊疗，采样、护理人员，处置H7N9禽流感病、消毒、死禽及其体液、分泌物、排泄物和其污染物品的人员。(2)防护用品:隔离服、医用防护口罩、帽子、医用手套或橡胶手套、必要时使用防护镜或面罩、鞋套。3.三级个人防护(1)防护对象：对禽流感病人实施气管插管或尸体解剖的人员。(2)防护用品：在加强防护的基础上增加使用正压面罩或全面型呼吸防护器。 2.2消毒人员的个人防护消毒人员采用二级防护防护用品:隔离服、医用防护口罩、帽子、医用手套或橡胶手套、必要时使用防护镜或面罩、鞋套。 消毒剂的选择消毒剂可以选用含氯消毒剂：“84”消毒液、漂白粉、漂白精片、次氯酸钠等，属高效消毒剂，特点有广谱、高效、低毒、强刺激性气味，有腐蚀性、漂白的作用。过氧乙酸消毒剂：过氧乙酸溶液容易挥发、分解，其分解产物是醋酸、水和氧，因此用过氧乙酸消毒液浸泡物品，不会留下任何有害物质。用过氧乙酸气体熏蒸消毒后，通风半小时，空气中的过氧乙酸就几乎全部分解、消散了，人们进入消毒后的房间不会受到伤害。因此，过氧乙酸可广泛应用于各种器具、空气、环境消毒和预防消毒。该消毒剂为甲、乙两组的二元包装消毒剂（A液是冰醋酸与硫酸混合液，B液是过氧化氢与少量稳定剂),使用前需将甲2份、乙1份混合，经12～24小时混合反应后成为浓度≥18%的原液。市面上也有一元制的，但一定要看保质期。 3.消毒方法3.1病房、病家和禽舍的地面、墙壁等一般物体表面消毒：0.1%过氧乙酸溶液或500mg/L有效氯含氯消毒剂溶液喷雾(84消毒与水的比例1:100；15公斤的喷雾器加1/3瓶的84消毒液)。泥土墙吸液量为150ml/m2～300ml/m2，水泥墙、木板墙、石灰墙为100ml/m2，地面喷药量为200ml/m2～300ml/m2。以上消毒处理，作用时间应不少于60分钟。 3.2纺织品消毒耐热、耐湿的纺织品可煮沸消毒15分钟，或采取压力蒸汽灭菌的方法，或用250mg/L有效氯的含氯消毒剂浸泡30分钟(84消毒与水的比例1:200)；不耐热的纺织品可采取过氧乙酸薰蒸消毒。消毒时，将欲消毒衣物悬挂在密闭空间，按每立方米用15%过氧乙酸7毫升（1g/m3），放置瓷或玻璃容器中，加热薰蒸2小时。 3.3禽类及病人的排泄物、分泌物和呕吐物消毒稀薄者，每1000毫升可加漂白粉50克，搅匀放置2小时。尿液每1000ml加入漂白粉5克混匀放置2小时。成形粪便，1份粪便加20%漂白粉乳剂2份，作用2小时。对厕所的粪便可以集中消毒处理时，可按粪便量的1/10加漂白粉，加湿搅匀作用24小时。病禽排泄物按5:1加入漂白粉（有效氯含量25%～32%），消毒2h后，深埋2m以下，不得用作肥料。根据情况，亦可选用其他含氯消毒剂干粉或溶液处理，但其最终有效氯浓度不少于40000mg/L。 3.4餐（饮）具消毒首选煮沸消毒15分钟，也可用0.1%过氧乙酸溶液或500mg/L有效氯含氯消毒剂溶液浸泡15分钟后，再用清水洗净。 3.5盛排泄物或呕吐物的容器消毒可用1000mg/L有效氯含氯消毒剂溶液或0.2%过氧乙酸溶液浸泡30分钟，浸泡时，消毒液要漫过容器。（84消毒与水的比例1:50；5公斤水加1/5瓶的84消毒液） 3.6家用物品、家俱消毒可用0.1%过氧乙酸溶液或500mg/L有效氯含氯消毒剂浸泡15分钟，对污染的精密仪器、家电设备等物品可用乙醇、季铵盐类消毒剂擦拭消毒，硬质物体表面也可按一般物体表面进行消毒处理。 3.7手消毒用0.5%碘伏溶液或0.5%氯己定醇溶液涂擦，作用1～3分钟。手的消毒也可用手消液或醇类免洗手消毒剂涂擦，自然干燥后即可。 3.8人与禽类尸体消毒禽类尸体应焚烧或喷洒消毒剂后在远离水源的地方深埋，要采取有效措施防止污染水源。病人尸体宜尽快火化。 3.9运输工具消毒车、船内外表面和空间可用0.1%过氧乙酸溶液或500mg/L有效氯含氯消毒剂溶液喷洒至表面湿润，作用60分钟。 3.10垃圾消毒医院与禽流感有关的垃圾按感染性废物处理，疫区的可燃物质尽量焚烧，也可喷洒10000mg/L有效氯含氯消毒剂溶液，作用60分钟以上，消毒后深埋。（84消毒与水的比例1:5；矿泉水瓶5瓶水加一瓶84消毒液） 3.11水体污染消毒对小水体的污染每10升加入10000mg/L有效氯含氯消毒溶液10毫升，或加漂白粉4克。混匀后作用1.5小时后余氯为4mg/L～6mg/L时即可。较大的水体应加强管理，疫区解除前严禁使用。 3.12饮用水消毒：对疫区的饮用水应进行加氯消毒处理，保证饮用前余氯量0.05mg/l，微生物指标符合《生活饮用水卫生标准》。 3.13空气消毒对无法通风的空间受到污染后应进行空气消毒。房屋经密闭后，每立方米用15%过氧乙酸溶液7毫升（1g/m3），放置瓷或玻璃器皿中加热蒸发，薰蒸1小时，即可开门窗通风；或以0.5%过氧乙酸溶液（8ml/m3）气溶胶喷雾消毒，作用30分钟；病区空气以通风为主，也可使用紫外线循环风空气消毒机进行消毒；病区无人房间的消毒可用臭氧消毒机消毒处理或消毒剂熏蒸处理。 3.14医疗器械消毒一次性医疗器械使用后按感染性废弃物处理，可重复使用的医疗器械按《消毒技术规范》的有关要求进行消毒处理。 3.15病畜圈舍的消毒病禽或死禽停留过的地面、墙面用5000mg/L过氧乙酸或有效氯10000mg/L消毒液，按100mL/m2～300mL/m2药量，连续喷洒3次，间隔1h。若畜圈地面为泥土时应将地面10cm～15cm的表层泥土挖起，然后按土：药为5:1拌加漂白粉（有效氯含量25%～32%），深埋于2m以下。 3.16污染的饲料、杂草和垃圾的处理病畜污染的饲料、杂草和垃圾应焚烧处理。 3.17效果评价实验条件允许时，可以按照《消毒技术规范》规定的方法进行效果评价，当消毒前后自然菌的杀灭率≥90%时可以认为消毒合格。 五、消毒结束后消毒人员互相消毒，填写消毒记录；一次性物品按感染性医疗废物处理；非一次性的要进行严格的侵泡消毒，暴晒后在使用。 谢谢大家!'