最新脑源性多器官功能障碍综合征的诊断CMODSPPT课件课件PPT.ppt 73页

'脑源性多器官功能障碍综合征的诊断CMODSPPT课件 病例1张某某，男，84岁，主因意识不清，卧床1年余，加重伴呼吸困难1天于2014-1-22入院。入院后确诊为脑梗死后遗症，肺部感染。既往脑梗死、高血压、糖尿病、慢性心衰病史。住院期间患者基本生命体征平稳，Glasgow昏迷评分始终5分，患者多次发生心衰，经抢救好转，于2014-5-16患者再次出现心衰，经抢救无效死亡。 病例2付某某，男，45岁，主因意识不清6h于2014-3-169:00入院。入院后确诊为脑干出血破入脑室，既往高血压、糖尿病、慢性心衰病史。入院时体温39度，心率110次/分，呼吸机辅助呼吸，血压175/135mmHg，白细胞14.3×109/L，于2014-3-1917:30出现心率下降，血压无法测出，经抢救无效死亡。入院至死亡期间，患者深昏迷状态，Glasgow昏迷评分始终3分。 脑源性多器官功能障碍综合征（CMODS） 多器官功能障碍综合征MODSCMODS MODS的认识过程单器官衰竭（SOF）序贯性器官衰竭（SSF）:1973腹主动脉瘤→单器官衰竭被征服后多器官损伤出现多系统器官衰竭（MSOF）和多器官衰竭（MOF）:多脏衰全身感染综合征（sepsissyndrome）全身炎症反应综合征（SIRS）多器官功能障碍综合征（MODS） MODS的认识过程1991年美国胸科医师学会与危重感染急救医学提出了全身炎症反应综合征的命名和定义。认为SIRS是由感染和非感染因素刺激宿主触发炎症过度反应的结果，这些因素刺激宿主免疫系统，释放体液和细胞因子，对血管张力和渗透性产生影响，导致微循环障碍、休克或器官衰竭，即多器官功能障碍综合征（MODS)。同时认为SIRS是MODS的必经之路，而MODS是SIRS发展的必然结果。 MODS的认识过程代偿性抗炎症反应综合征（CARS）：根据作用力和反作用力大小相等方向相反，提出机体针对细菌感染，创伤或休克时产生的可引起免疫功能降低和感染易感性增强的内源性抗炎反应让人增加感染机会 MODS的认识过程 MODS的认识过程MOF改名MODS：Failure改为dysfunction，更准确反映其进行性和可逆性（1991年）强调过程：损伤→应激反应→SIRS→MODS→MOF1995年庐山全国危重病急救医学会 MODS的现代概念可以概括为人体各器官功能正常或相对正常情况下，由于严重创伤、严重感染、休克、大面积烧伤、重症急性脑血管病、急性药物毒物中毒及外科大手术等致病因素导致全身炎症反应失控，造成人体两个或两个以上脏器同时或相继发生功能障碍以致衰竭的临床综合征。慢性病终末期出现的脏器功能障碍和在病因学上互不相关的疾病同时发生脏器功能衰竭，虽涉及多个脏器，但不属于MODS的范畴。 MODS的诱发因素创伤后MODS的危险因素内科疾病中MODS的危险因素：1，遗传因素---父母死于感染则子女患感染性疾病的几率是正常人5倍；家族性脑膜炎2，宿主反应---反应度越高死亡率越高3，二次事件---院内感染：各种插管4，打击的调节---抗生素的不适当应用增加死亡率5，基础疾病 MODS的临床特点1，功能障碍的器官往往并不是直接损伤的器官2，在机体开始受到打击到器官发生障碍之间有数天到数周的间隔3，并非所有伴有脓毒症的MODS病人都有感染的细菌学证据4,30%以上的病人临床及尸检中无病灶发现5，明确感染并治疗未必能改善预后以上描述高度概括了由全身炎症反应所造成的器官损伤特点 MODS的普遍临床特征1.多器官功能障碍：肺（激素介质灭活）→胃肠道（最大的细菌库内源性感染源），肝，肾→心血管，血液2.两次打击或应激过程：（放大效应：第二次打击时处于激活状态的免疫细胞剧烈反应。）杀红了眼3.全身炎症反应综合征 MODS的临床特征全身炎症反应综合征的作用途径：1，过度的炎症反应引起氧利用障碍2，全身持续高代谢和高动力循环状态（NICU常见）：1：BMI上升2倍，消耗大于需要2：糖脂肪利用受限，主要消耗肌蛋白和支链氨基酸3：对外源性营养无反应—自噬代谢4：循环系统易受累：高排—增加心率，而搏出减少；低阻---外周血压下降3，内毒素血症：与炎症对抗 MODS的临床特征区别于其他器官功能障碍：1，MODS病情凶险死亡率高，而暴力所致器官损伤有较高生存率，慢性器官衰竭可通过治疗反复缓解2，病人临终前的器官衰竭是不可逆的，而MODS有可逆性3，MODS病理学上无特异性---广泛地急性炎症反应。休克是缺血坏死，慢性衰竭伴器官萎缩纤维化 SIRS诊断标准SIRS诊断标准，认为具备以下各项中两项或者两项以上，即可成立：①体温>38度或<36度；②心率>90次/分；③呼吸>20次/分或PaCO2<4.3kPa(1kPa=7.5mmHg)；④白细胞计数>12.0×109/L或<4.0×109/L，或中性杆状核粒细胞（未成熟细胞）>0.10。近年来，国内外学者认为诊断成人SIRS时，除前述4项临床指标外，还应具备低灌注、高代谢及启动凝血功能异常的临床表现和诊断指标，至少包括以下6项中的2项：①低氧血症，PaO2/FiO2≤300mmHg；②少尿，<0.5ml/(kg•h)，连续24h；③乳酸酸中毒，>2mmol/L；④血小板减少，<100×109/L及凝血酶原时间延长>正常2s以上；⑤空腹血糖>6.4mmol/L；⑥意识改变，如兴奋、烦躁或嗜睡。 MSOF的判定标准①肺衰竭进行人工通气至少72h以上，吸入氧浓度（FiO2）≥0.40，呼气末正压（PEEP）≥5-10cmH2O。②心脏衰竭循环功能减退及心律失常，需要使用药物来支持其功能。③休克收缩期血压低于80mmHg。④肾衰竭血清肌酐水平≥176.8μmol/L，同时伴有少尿或无尿（终末期衰竭需要进行透析）。⑤肝衰竭血清胆红素水平储蓄48h>34.2μmol/L，谷氨酸脱氢酶的水平>10U/L。⑥凝血系统衰竭血小板减少<60×109/L，凝血酶原指数降低，异常出血而需要给予抗凝药物。⑦免疫系统衰竭常规包括如下特征：1）变态反应；2）出现表皮葡萄菌、念珠菌、假单胞菌感染。 MSOF的判定标准⑧胃肠道衰竭经内镜证明胃肠道出血，或是由于穿孔或手术及外伤后5-7d不能进食需要输血治疗。⑨代谢衰竭没有明确的临床诊断标准，主要表现为体重减轻、恶病质及营养不良。⑩神经内分泌衰竭即肾上腺衰竭，需要激素替代治疗。⑪中枢神经系统衰竭知觉减退或丧失及昏迷不醒。Glasgow昏迷评分6分或以下。⑫胰腺衰竭表现为休克、肺衰竭、胃肠道衰竭。⑬脓毒血症1）体温>39度持续数日；2）白细胞增多>10×109/L；3）血培养阳性；4）循环功能减退，需要10mg/h的多巴胺维持；5）感染。以上五点符合三点即达到诊断标准。 MODS危重病情的评分系统1995年重修MODS病情分期诊断及严重程度评分标准外周循环；心；肺；肾；肝脏；胃肠道；凝血机制；脑；代谢 MODS的预防更好的监护和器官支持是有益的治疗MOF和MODS的关键在于预防 MODS的病因治疗对首次打击的治疗重点在于早期去除或控制诱发MODS的病因，防止炎症失控，避免第二次打击：对肠道厌氧菌的保护，防止内毒素入侵---不宜随便使用有抗厌氧菌活性的抗生素，尤其是经过胆道排泄的抗生素，选择性消化道去污术只针对胃肠道革兰阴性需氧菌使用奥美拉唑等质子泵抑制剂，而不是雷尼替丁---防治胃酸过度低下引起感染，Ph4-5使用维生素C和E，甘露醇等抗氧化剂清除自由基 MODS时的充分复苏和器官支持两个原则1，充分复苏原则：VIP原则---通气ventilation，输液infusion（不同于普通病房），泵功能pump（应用血管活性物质，大部分持续低血压不能通过输液纠正）2，器官支持原则： MODS时的充分复苏和器官支持一，肺的支持：早期机械辅助通气1，维持呼吸道通畅：吸痰很重要，早期切开能减少死亡和缩短住院2，氧疗3，改善通气二，扩容疗法：体液分配异常（渗出增加致水和蛋白进入间质，压迫外周血管，进一步损害微循环）。晶体液80%会进入间质，其扩容作用差，故白蛋白，血液制品，和右旋糖酐效果好 MODS时的充分复苏和器官支持三，心血管的支持：1；监测血流动力—中心静脉压，指导输液量和速度。2；维持有效循环血量。3；应用血管活性药物—多巴胺四，肾的支持：维持血容量和血液净化，BUN的变化五，肝的支持：支链氨基酸-六合，白蛋白，血浆，激素，大量维生素，监测肝功—多烯磷脂酰胆碱 MODS时的充分复苏和器官支持六，凝血系统的支持：输血轻型通过控制原发病，感染，酸中毒可纠正对已并发MODS的DIC病人肝素无效七，胃肠道的支持：抗生素，监测胃酸八，代谢的支持：代谢支持（支持正常代谢途径抑制不利旁路代谢）而非营养支持（吃半饱）控制碳水化合物的进入(因糖不能利用），给予高蛋白，支链氨基酸，含中链脂肪酸的脂肪乳，多种微量元素 MODS时的抗炎治疗和免疫调理选择合适抗生素控制感染适当应用糖皮质激素：激素的抗炎作用是通过其受体而发生作用，并不是药理作用，大多数危重患者其受体功能不足，起不到抗炎作用；故不能作为降温措施丙球有效建立SIRS和CARS的平衡：SIRS占优势时加强抗感染，CARS时用免疫刺激剂—注射用胸腺五肽，脾多肽 CMODS CMODS神经科临床医师对CMODS研究很少，缺乏理解和认识，易于一般并发症混淆，重视度不够，或者采取消极措施（消化道出血）有研究显示大部分ACVD死于CMODS，只有一小部分死于原发病如脑疝，中枢性呼吸循环衰竭（第二个病例）以大面积梗死为例，第一次打击指缺血坏死组织和未被控制的感染，第二次打击一般是肺部感染 CMODS的发生机制下丘脑---垂体---靶腺轴延髓内脏带---迷走神经---各脏器：迷走神经对外周脏器有抗炎症反应的作用，是MODS时机体自我保护的一条重要内源性途径胃肠道学说：MODS发病的启动器官。排便很重要。急性胃肠黏膜病变出血不再仅仅被看做是消化道出血，而被认为是感染，创伤，MODS甚至发生死亡的早期指标 脑血管病致CMODS的特点老年人多发常伴高血压糖尿病慢支等慢性病，机体代偿能力下降大部分ACVD损害丘脑下部和脑干及延髓内脏功能带导致神经---内分泌---免疫网络启动最终MODS器官功能障碍发生迅速并危重，死亡率高—重症脑出血器官障碍顺序：胃肠，肺最常见，与迷走神经有关临床医师易把多脏衰诊断为一般并发症，不能引起足够重视 癫痫持续状态SE致CMODSEP进展至SE后，MODS明显增加，CMODS是SE患者死亡的主要原因常以酸碱失衡和电解质紊乱最先出现，器官障碍以肺多见常累及2-3个器官，≥5个必死 脑源性多器官功能障碍综合征的监测脑电图监测：1，癫痫和去脑强直状态，不自主运动，抖动，肌肉抽搐的鉴别，早期干预降低致死致残率2，脑血管病：大面积梗死不用做CT也可根据脑电活动发现异常3，昏迷患者是否出现生理性睡眠-觉醒周期4，判断脑死亡手段之一 脑源性多器官功能障碍综合征的监测脑血流监测:直接PET,间接TCD颅内压和脑灌注压监测自主神经功能监测：脑心综合征，神经源性肺水肿，中枢性高热---普遍认识，监测很难，头高位倾斜试验脑氧监测：SpO2脉搏氧；SaO2动脉氧均不能准确反映脑组织氧含量，因为脑组织中以静脉血为主，占75% 脑外器官系统功能监测循环系统监测呼吸功能监测胃肠功能监测肝脏功能监测：AST，ALT在肝内活性比血清高十倍，故治疗前后变化较大；凝血因子和蛋白质合成下降肾功能监测：尿素氮升高而肌酐正常或下降---肾前性血容量不足多见血液系统功能监测 水、电解质与酸碱平衡监测ACVD时主要是低钠>低钾>高钠儿童每日需水量大于成人神经源性高钠血症：血钠>150mmol/L，血氯升高，肾功正常，尿钠降低，停止入盐仍高，丘脑下部渗透压感受器阈值升高，水+速尿低镁血症：表现为反射亢进，手足搐搦类似低钙症状，常引起低钾，故难以纠正的低钾考虑低镁，只有补镁才能补钾有效 水、电解质与酸碱平衡监测代酸---碳酸氢钠呼酸---机械通气，只有通气保证才能给碳酸氢钠代碱---低钾可诱发；轻的补盐水；重的给盐酸精氨酸呼碱---扣面罩，降低氧浓度；小心代酸 脑源性多器官功能障碍综合征的诊断完整的CMODS诊断依据应是：脑部诱发因素+全身炎症反应综合征（SIRS或CARS）+多器官功能障碍，即：1）存在严重急性脑血管病、颅脑外伤、癫痫持续状态等诱发MODS的病史或病象；2）存在全身炎症反应综合征、脓毒症或免疫功能异常的分子生物学表现及相应的临床症状；3）存在两个或以上的系统或器官功能障碍。 脑源性多器官功能障碍综合征的治疗血液净化自由基清除剂：维生素E，C，微量元素Se，辣椒素，硫辛酸，丁苯酞免疫调节生长因子促进内脏损伤修复：唾液中含有的颌下腺分泌的表皮细胞生长因子免疫营养支持：脱氧核苷酸中药：安宫牛黄，血必净 个人体会认识并重视CMODS：转正不要只局限于中枢神经：异常的化验单治疗上多拓展思路：当出现CMODS时可用药很多在NICU的治疗体会：关注（医生，护士，家属—缺一不可） 谢谢大家 水工建筑物精品课程 水工建筑物第一章    绪论第一节我国的水资源及水利工程建设 一、我国的水资源1.我国水资源的分布我国水资源总量水资源在空间上分布不合理水资源在时间上分布不合理水资源分布与人口、耕地布局不相适应水工建筑物 我国水资源总量我国多年平均水资源总量为28124.4亿m3，其中河川多年平均年径流量27115.3亿m3，居世界第六位。由于我国人口多，人均水资源量为2163.4m3，仅为世界人均水资源占有量的1/4，列世界第121位，是世界上水资源贫乏的国家水工建筑物 水资源在时间上分布不合理年际及年内汛期和枯水期的水量相差很大。在汛期（北方6~9月份为汛期，南方为5~8月）内可集中全年雨量的60％~80％，而枯水季节或枯水年雨量又很小，雨量的偏多或偏少往往造成洪涝或干旱等自然灾害。水工建筑物 水资源分布与人口、耕地布局不相适应长江流域及以南地区水资源总量占全国总量的81％，人口占全国的54.7％，人均水量4170m3，为全国平均值的1.5倍，亩均水资源量4134m3为全国平均值的2.3倍；北方地区水资源总量占全国水资源总量的14.4％，人口占全国总人口的43.2％，人均水资源量只有938m3，为全国平均值的35％，耕地占全国耕地的8.3％，亩均水资源量仅454m3，为全国平均值的26％。由于水土资源和人口组合极不合理造成北方用水过分紧张。水工建筑物 2.我国水资源的开发利用水资源的开发应首先考虑水资源的现状和开发的可能性，做到统筹兼顾，综合治理、综合经营，为整个国民经济的发展服务。发电、灌溉、航运、供水、工业生产等用水部门，要制定合理方案，尽量统一各方矛盾，使水资源得到最有效利用。水工建筑物 二、水利工程水利工程的概念：指对自然界的地表水和地下水进行控制和调配，以达到除害兴利的目的而修建的工程。在时间上重新分配水资源，做到防洪补枯，以防止洪涝灾害和发展灌溉、发电、供水、航运等事业。水工建筑物 水利工程按其所承担的任务可分为：1.河道整治与防洪工程河道整治主要是通过整治建筑物和其它措施，防止河道冲蚀、改道和淤积，使河流的外形和演变过程都能满足防洪与兴利等各方面的要求。一般防治洪水的措施是“上拦下排，两岸分滞”的工程体系。水工建筑物 “上拦”“上拦”是防洪的根本措施，不仅可以有效防治洪水，而且可以综合地开发利用水土资源。就是在山地丘陵地区进行水土保持，拦截水土，有效地减少地面径流；在干、支流的中上游兴建水库拦蓄洪水，调节下泄流量不超过下游河道的过流能力。水工建筑物 “下排”“下排”就是疏竣河道，修筑堤防，提高河道泄洪能力，减轻洪水威胁。这是治标的办法，不是从根本上防治洪水。但是，在“上拦”工程没有完全控制洪水之前，筑堤防洪仍是一种重要有效的措施，而且要加强汛期的防护、管理、监察等工作，确保安全。水工建筑物 “两岸分滞”“两岸分滞”是在河道两岸适当位置，修建分洪闸、引洪道、滞洪区等，将超过河道安全泄量的洪峰流量通过泄洪建筑物分流到该河道下游或其他水系，或者蓄于低洼地区（滞洪区），以保证河道两岸保护区的安全。滞洪区的规划与兴建应根据实际经济发展情况、人口因素、地理情况和国家的需要，由国家统筹安排。为了减少滞洪区的损失，必须做好通讯、交通和安全措施等工作，并做好水文预报，只有万不得已时才运用分洪措施。水工建筑物 2.农田水利工程农业是国民经济的基础，通过建闸修渠等工程措施，形成良好的灌、排系统，来调节和改变农田水分状态和地区水利条件，使之符合农业生产发展的需要。农田水利工程一般包括：取水工程输水配水工程排水工程水工建筑物 3.水力发电工程概念：将具有巨大能量的水流通过水轮机转换为机械能，再通过发电机将机械能转换为电能的工程措施。水力发电的两个基本要素：落差、流量。为了有效地利用天然河道的水能，常采用工程措施，修建能集中落差和流量的水工建筑物，使水流符合水力发电工程的要求。水工建筑物 4.供水和排水工程供水是将水从天然水源中取出，经过净化、加压、用管网供给城市、工矿企业等用水部门；排水是排除工矿企业及城市废水、污水和地面雨水。城市供水对水质、水量及供水可靠性上要求很高；排水必须符合国家规定的污水排放标准。水工建筑物 5.航运工程航运包括船运与筏运（木、竹浮运）。发展航运对物质交流、繁荣市场、促进经济和文化发展是很重要的。它运费低廉，运输量大。内河航运有天然水道（河流、湖泊等）和人工水道（运河、河网、水库、闸化河流等）两种。水工建筑物 三、我国水利工程建设的发展1.历史经验2.新中国的水利事业水工建筑物 第二节 水利枢纽和水工建筑物一、水利枢纽1.水利枢纽的概念为了综合利用水资源，达到防洪、灌溉、发电、供水、航运等目的，需要修建几种不同类型的建筑物，以控制和支配水流，满足国民经济发展的需要，这些建筑物通称为水工建筑物，而由不同水工建筑物组成的综合体称为水利枢纽。水工建筑物 丹江口水利枢纽水工建筑物 丹江口水利枢纽主要组成◆拦河坝：为宽缝重力坝（副坝为粘土斜墙堆石坝），用以截断水流、挡水蓄水、形成水库。总库容209亿m3，水电站装机容量90万Kw。◆深孔坝段、溢流坝段：用以宣泄洪水期河道入库洪量超过水库调蓄能力的多余洪水，以保证大坝及有关建筑物安全。◆水电站建筑物：用以将水能转变为电能。◆升船机：其作用是向上、下游运送过坝船只。水工建筑物 二、水工建筑物的分类1.按建筑物的用途分类挡水建筑物用以拦截江河，形成水库或壅高水位。如各种坝和闸；以及为抗御洪水或挡潮，沿江河海岸修建的堤防、海塘等。泄水建筑物用以渲泄在各种情况下、特别是洪水期的多余入库水量，以确保大坝和其他建筑物的安全。如溢流坝、溢洪道、泄洪洞等。输水建筑物为灌溉、发电、和供水的需要从上游向下游输水用的建筑物，如输水洞、引水管、渠道、渡槽等。水工建筑物 取水建筑物是输水建筑物的首部建筑，如进水闸、扬水站等。整治建筑物用以整治河道，改善河道的水流条件，如丁坝、顺坝、导流堤、护岸等。专门建筑物专门为灌溉、发电、供水、过坝需要而修建的建筑物，如电站厂房、沉沙池、船闸、升船机、鱼道、筏道等水工建筑物 2.按建筑物使用时间分类永久性建筑物这种建筑物在运用期长期使用，根据其在整体工程中的重要性又分为主要建筑物和次要建筑物。主要建筑物是指该建筑物失事后将造成下游灾害或严重影响工程效益，如闸、坝、泄水建筑物、输水建筑物及水电站厂房等；次要建筑物是指失事后不致造成下游灾害和对工程效益影响不大且易于检修的建筑物，如挡土墙、导流墙、工作桥及护岸等。水工建筑物 临时性建筑物这种建筑物仅在工程施工期间使用，如围堰、导流建筑物等。有些水工建筑物在枢纽中的作用并不是单一的，如溢流坝既能挡水，又能泄水；水闸既可挡水，又能泄水，还可作取水之用。水工建筑物 三、水工建筑物的特点工程量大、投资多、工期较长工作条件复杂施工条件复杂对国民经济的影响巨大水工建筑物 四、水利水电工程的分等和水工建筑物的分级为了贯彻执行国家的经济和技术政策，达到既安全又经济的目的，应把水利水电枢纽工程按其规模、效益及其在国民经济中的重要性分等，再将枢纽中的不同建筑物按其所属工程的等别和重要性分级。级别高的建筑物，对设计及施工的要求也高，级别低的建筑物则可以适当降低。水工建筑物 五、水利水电工程永久性水工建筑物洪水标准设计永久性建筑物所采用的洪水标准分为正常运用（设计情况）和非常运用（校核情况）两种情况。应根据工程规模、重要性和基本资料等情况，按山区、丘陵区，平原、滨海区分别确定。水工建筑物'