最新心绞痛的分型治疗及鉴别诊断lin课件PPT.ppt 87页

'心绞痛的分型治疗及鉴别诊断lin 2冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。需氧供氧心绞痛Anginapectoris 3心绞痛的临床症状、体征症状：部位性质诱因持续时间缓解方式 7心绞痛的临床症状、体征症状：部位性质诱因持续时间缓解方式每次3~5分钟数日一次或一日多次 8心绞痛的临床症状、体征症状：部位性质诱因持续时间缓解方式休息或含服硝酸甘油 9心绞痛的临床症状、体征平时：一般无异常体征发作时：心率↑血压↑表情焦虑皮肤冷或出汗第四或第三心音奔马律 一、劳累性心绞痛二、自发性心绞痛三、混合性心绞痛临床分型（WHO） 疼痛由体力劳累、情绪激动或其他足以增加心肌氧耗的情况所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失一、劳累性心绞痛 1稳定型心绞痛①劳累性心绞痛发作的性质在1-3个月内无改变②疼痛由体力劳动、情绪激动及其它增加需氧量的情况所诱发，即与心肌耗氧量有固定关系③发作的持续时间和程度相对固定④胸痛发作在劳力时，经休息或含硝酸甘油后可迅速缓解 2初发型心绞痛①病程在一个月以内②年龄相对较轻③心绞痛阈值变异性较大④临床表现可以是中度劳力时偶发的，也可以是轻微劳力或休息时频发的严重型 3恶化型心绞痛原为稳定型心绞痛的患者在3个月内疼痛的、率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化可发展为心肌梗死或猝死，也可逐渐恢复为稳定型 胸痛发作与心肌需氧量增加无明显关系，与冠状动脉血流储备减少有关。①无诱因；②时间长；③程度重，对硝酸甘油疗效差二、自发性心绞痛 1卧位型心绞痛休息或熟睡时发生，常在半夜，偶在午睡时发作不易为硝酸甘油所缓解可能与做梦、夜间血压降低或未被觉察的左心衰竭，一直狭窄的冠状动脉远端心肌灌注不足有关也可能由平卧时静脉回流增加、心脏工作量和需氧量增加所引起可发展为心肌梗死或猝死 多于午夜到凌晨或休息时和轻微活动时发作多在同一时期呈周期性发作发作时心电图可见ST段暂时抬高，T波高耸发作时常伴心律失常发作前一般无心肌耗氧量指标的增加冠脉造影显示冠脉正常者约占20%2变异型心绞痛 3急性冠状动脉功能不全也叫中间综合征疼痛发生在休息或睡眠时历时较长但无心肌梗死客观证据常为心肌梗死前奏 4梗死后心绞痛急性心肌梗死发生后1个月内又出现的心绞痛随时有再发生梗死的可能 三、混合性心绞痛劳力型心绞痛合并有自发或变异型心绞痛心肌耗氧量增加或单纯心肌供血突然减少或两种因素并存均可诱发诱发心绞痛的阈值可变性较大运动耐量可变性大白天以劳力型心绞痛为主，夜间以自发型发作发作时缺血的部位都相同 劳累性心绞痛的分级标准Ⅰ级：日常活动不受限，心绞痛发生在剧烈运动时Ⅱ级：日常活动轻度受限，心绞痛发生在快步行走、登楼时或情绪激动后Ⅲ级：日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时Ⅳ级：轻微活动既可诱发心绞痛，甚至休息时亦发作 心绞痛类型发作时ST-T改变持续时间（min）低危组初发、恶化劳力型，无静息时发作ST下移≤0.1＜20中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作者ST下移＞0.1＜20B:梗死后心绞痛高危组A:48h内反复发作心绞痛ST下移＞0.1＞20B:静息心绞痛不稳定型心绞痛的临床危险分层 鉴别诊断 （一）胸壁病变1．皮肤及皮下组织疾病（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛；（2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2—4周；2．神经系统疾病（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；（2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根胸部肋间神经痛； （一）胸壁病变3．肌肉病变（1）外伤；（2）肌炎、皮肌炎；（3）流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割样，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难4．骨关节病变强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。 （二）胸腔脏器疾病1．心血管系统疾病（1）心肌梗死多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。（2）心脏瓣膜病二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛 1．心血管系统疾病（3）急性心包炎：剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；HR增快；ECG:ST段抬高，血沉快等；（4）先天性心血管疾病：肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等（5）主动脉夹层动脉瘤：主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血压，可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，CT、MRI可确诊。 1．心血管系统疾病（6)心肌病可因心肌组织相对供血不足而致胸痛（7）肺动脉疾病①肺栓塞和肺梗死：外周静脉或心内血栓脱落后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现为突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等；②肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作。（8）神经官能症：如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。 2．呼吸系统疾病特点：①胸痛因呼吸和咳嗽加剧；②局部无压痛；③咳嗽；④原发病症状和体征；⑤X线检查多可提示病变。 2．呼吸系统疾病（1）胸膜疾病①胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音②胸膜肿瘤：间皮瘤③自发性气胸、血胸、血气胸（2）气管、支气管疾病支气管炎，支气管肿瘤（3）肺部疾病：炎症、结核、肿瘤 3．食管疾病包括返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室 4．纵隔肿瘤：压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。 （三）腹腔脏器疾病1.膈下脓肿2.肝脓肿，肝癌3.胆绞痛4.胰腺炎5.消化性溃疡穿孔6.脾梗死 （四）肩关节及其周围组织疾病 治疗治疗原则是：改善冠状动脉的血供和降低心机的耗氧同时治疗动脉粥样硬化 1、休息：发作时立刻休息，一般患者在活动停止后症状即可消失2、药物治疗：硝酸酯类（扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠脉循环的血流量外，还可通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量、心脏内压、心排出量和血压，降低心脏前后负荷和心机的需氧，从而缓解心绞痛。）（1）硝酸甘油：0.3-0.6mg舌下含化，1-2分钟起效，约半小时作用消失。（2）硝酸异山梨酯：5-10mg舌下含化，2-5分钟见效，作用维持2-3小时。（3）镇静药一、发作时的治疗 二、缓解期的治疗一般治疗：应尽量避免各种明确足以诱发的因素。调节饮食，特别是一次进食不能过饱；禁绝烟酒；调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛为度；一般不需卧床休息。 缓解期的治疗1、药物治疗（1）β受体阻滞剂：减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和耗氧量，从而减少心绞痛的发作。此外，还降低运动时血流动力的反应，使在同一运动量的水平上心机耗氧量较少；使不缺血的心肌区小动脉（阻力血管）缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环流入缺血区。美托洛尔25-100mg，2次/日，缓释片95-190mg，1次/日比索洛尔2.5-5mg，1次/日 缓解期的治疗（2）硝酸酯制剂：a.硝酸异山梨酯：片或胶囊3次/日，每次5-20mg，服后半小时起作用，持续3-5小时；缓释剂药效可维持12小时，可用20mg，2次/日。b、5-单硝酸异山梨酯：长效的硝酸酯类药物，生物利用度几乎100%。2次/日，每次20-40mg。c、长效的硝酸甘油制剂：长效片剂，硝酸甘油持续而缓慢释放，口服半小时起作用，持续可达8-12小时，可每8小时付一次，每次2.5mg。用2%硝酸甘油膏或橡皮膏贴片（含5-10mg）涂或贴在胸前或上臂皮肤而缓慢吸收，适于预防夜间心绞痛发作。 缓解期的治疗（3）钙通道阻滞剂：抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩偶联中钙离子的利用，从而抑制心肌收缩，减少心肌耗氧；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血；扩张周围血管，降低动脉压，减少心脏负荷；还降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。氨氯地平5-10mg，1次/日地尔硫卓30-60mg，3次/日（头痛、头晕、失眠） 缓解期的治疗（4）曲美他嗪：通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血，20mg，3次/日，饭后服（5）中医中药治疗：“活血化瘀”最为常用。（6）其他治疗。 422.介入治疗（PCI） 3.外科手术治疗CABG适应症的掌握 4.运动锻炼治疗适宜的运动锻炼有助于促进侧枝循环的发展，提高活动耐量而改善症状 不稳定型心绞痛的处理治疗原则：病情发展常难以预料，患者就诊时应进行危险度分层。低危组患者可酌情短期留观或住院治疗，而中危或高危组的患者应住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理。 不稳定型心绞痛的处理1、低危组抗血小板抗缺血治疗调脂治疗门诊随访症状、ECG、肌钙蛋白，评价结果阳性按高危组处理。2、中、高危组往往需住院治疗，特别是高危患者一般治疗：休息、心电监测、有呼吸困难吸氧、镇静、镇痛抗缺血治疗：硝酸酯类、-受体阻断剂、钙通道阻断剂抗栓治疗：抗血小板治疗、抗凝治疗、不主张溶栓高危患者主张积极早期有创治疗（介入）调脂治疗 谢谢 医学实验室认证经验分享 品质管制（Qualitycontrol）是一种科学管理方法以保证产品优良，用来刺激生产1931舒哈特（Shewwhart）提出的品质持续改进循环圈；即PDCA循环圈1947年贝克（Belk）与松德曼（Sunderman）调查50家临床实验室的检验结果称之为院际品管（EQC）1950年Levy与Jenning创立了管制图谱（controlchart），至今仍为临床实验室广为采用。1953年各厂商推出品管血清（controlserum）大力推动临床实验室品管。1980年代电脑开始盛行，实验室开始从事电脑化品管制度，较知名者为Westgardmultiplerule电脑品管。【丁汶古，1988】医学实验室品质管理简史 品质管理(QualityManagement，QM)用语，最初来自工业生产之品质管制(QualityControl，QC)最初临床检验之品管以检验法之误差管理为中心，许多品管的方案使得精密度提升，而近几年来的品质管理概念将临床检验之全部过程范围扩大到总体参与者，也就是将检验室分析法管理之内部品管(IQC)和检验室间分析品质调查之外部品质评价(EQA)等狭义品质管理再加上分析前、中、后过程之管理。其总合概念形成所谓之品质保证(QualityAssurance，QA)。若再加上成本、人力、检验记录、库存管理、仪器分析安全性等实际上之优质检查管理业务(GLP)，则提升为品质管理(QM)体系。【何敏夫，2000】品质管理（QualityManagement，QM） 197819901994199920002004医院评鉴开始全民健保实施医事检验机构访查医院评鉴暨医疗品质策进会CNLA开放医学实验室认证医院评鉴增加临床检验品质组新制医院评鉴国内医学实验室评鉴医学检验检验医学 认证一词的观念可以简单的从信用卡(CreditCard)加以延伸，发卡银行为了确认持卡人的信用卡况，必须做授信(Accredit)的调查，以确认持卡人偿债的能力。因此运用第三者方式，确认一个组织或是一个人，是否有能力执行特定的工作就称为认证(Accreditation)。何谓认证？【石兆平，2002】 认证权责机构（TAF）给予正式承认组织(实验室)或人员(报告签署人)具有能力执行特定工作(范围)保证量测程序/结果技术上的有效性承认实验室人员之技术能力品质管理系统的背书准则：ISO/IEC17025，ISO15189(资料来源：CNLA）对能力之认可验证(Certification)与认证(Accreditation) 验证由第三者(验证团体)给予书面保证产品、过程、服务符合特定要求的一程序向客户保证组织已具有有效的品质与环境管理系统不保证测试结果之技术信赖度特定要求：ISO9001，ISO14001等(资料来源：CNLA）对符合标准之认可 实验室认证中华民国实验室认证体系(TAF-CNLA)、环境检测机构认证、工业卫生实验室认证、滥用药物检验实验室认证管理系统验证ISO9001（品质管理）、ISO14001（环境管理）、HACCP（食品安全管理）、OHSAS18001（职业安全卫生管理）、CNS17800（信息安全管理）、QS9000（汽车业供应商品质管理）、TL9000（通信业供应商品质管理）…等产品验证商品验证登录、正字标记、安全玩具、煤气器材、有机产品、电信终端设备、优良预拌混凝土标章…等国内各种验证/认证活动 国内医学实验室认证制度在诸多前辈的推动之下，TAF从2000年12月成立了「医学测试领域认证」，首度展开台湾医学实验室第三机构认证制度的新纪元，也使台湾医学实验室进ㄧ步推向国际舞台，截至97年11月已经有181家医学实验室获得认可。【资料来源：TAF网站】同时自2002年起国内委托研究机构佳生公司、台北荣总、林口长庚、高雄长庚、三军总医院、高医大等也陆续通过美国病理学家学院实验室认证计划CAP-LAP（CAP认证）。医学实验室专业认证制度之启动 认证应符合那些要求？TAF认证要求（ISO15189）医院(机构)行政规定要求自订要求国家行政命令法规－中央法规/行政规则/铨叙法规/法务法规环保法规、政府采购法卫生署相关医疗法规；卫生利法规医师法、医疗法、医检师法、医检师法实施细则、医检师执业登记及继续教育办法、医疗机构设置标准、……….当地医疗法规－县市卫生局医疗法规 ISO15189管理要求技術要求ISO15189品质与能力特定要求 第4章4.1组织与管理4.2品质管理系统4.3文件管制4.4检验合同(包括检验单)之审查4.5委托检验4.6外部的服务与供应4.7谘询服务4.8抱怨处理4.9不符合性事务的鉴别与管制4.10矫正措施4.11预防措施4.12持续改善4.13品质与技术纪录4.14内部稽核4.15管理审查第5章5.1人员5.2设施与环境条件5.3实验室设备5.4检验前程序5.5检验程序5.6检验程序品质保证5.7检验后程序5.8结果报告附录A：对照表附录B：LIS的防护建议附录C：实验室医学道德ISO15189医学实验室-品质与能力特定要求ISO15189TAF-CNLA-R02 认证/符合性评鉴管理是逻辑。评鉴是艺术。天底下没有唯一的作法；同样也没有不可能的事。 实验室认证查核常见的缺失 实验室人员轮调频繁，分工不明确，导致人员训练机制无法落实，在能力评估要求上无明确方针。实验室缺乏针对新进人员及转换工作人员订定技术训练计划并缺少训练执行或评估纪录（人员训练不足及技术不够熟练）。人员轮替政策以抽签决定，现场查核显示职前训练，在职前训练，训练后之持序定期评估与参加院外专业训练等明显不足。人员训练计划之执行与手册内容不符或纪录不完整。人员训练计划对人员能力评估程序与规范不明确。组织与人员分工及训练 重要管理负责人员的权责工作职掌未明确划分。实验室所有工作人员之职责未适当纳入管理，包括医检生、替代役人员及脑波室医检师。血库及肺功能室检验人员无指派人员负责督促工作。实验室有研究助理实际参与抗酸菌培养作业操作，但未纳入细菌室人员训练考核机制内，未确认人员能力及专业资格。人员在职专业训练后，未建立定期评估机制，作为管理阶层签核、认可、授权的条件，授权认可的范围欠缺实证（例如寄生虫、血片）。教育训练应包括采收检、行政庶务等相关人员。组织与人员分工及训练 人员未经适当训练及能力确认授权时；或人员训练后未通过考核，未进行再训练再评估，即先授权工作上线。实验室信息系统(LIS)缺乏个人使用密码保全措施，医检师输入检验报告时只须有个人使用帐号，未使用密码管制。人员在职训练评估依据之原始测试纪录，现场查无在职训练纪录保留供查核，授权认可的范围欠缺实证。职务代理人与代理人之能力资格，未明确规范。各工作专业职称人员所对应之代理人说明不清楚，尤其为当一员对应多位时，无法有效呈现确切之代理状况与应由谁来代理职务。组织结构人员执掌相冲突。组织与人员分工及训练 组织与人员分工及训练使用各专职称名称未统一；针对文件修订后之管理是否导入内部之教育训练活动?所有人员(initial/OJB)是否有对应流程/文件之教育训练活动来管理?品质主管兼任太多临床检验，其工作执掌与权责不符自订品质系统文件之规定，不易推动实验室品质系统之运作临床病理科有参与报告谘询之医师，但在相关作业文件无规范，应新增谘询医师工作职务说明授权人员对RBC及WBC辨识标准仍不够熟悉，现场实测辨识能力结果显示有待加强 品质管理系统现场询问业务相关工作人员对现行文件之内容与版次并不熟悉，显示基层工作人员与管理阶层间之沟通与协调仍有待改进，以确保政策程序已传达相关人员了解实施，与落实基层技术人员之技术支持已获得适当解决。对于所制定之方案、程序、工作说明等文件，未适当传达及查核管理，确认相关人员均已了解与落实执行，写、说、做不一致。管理阶层未适当教育人员使用及应用手册和相关参考文件，务实管理系统及技术作业实施上的要求。 品质管理系统组织目标不明确，员工对政策清楚，但因目标量化不明确，无法呈现如何达成组织目标。品质管理系统中缺乏实验室内部品管、实验室间比对之策略计划以确保品质。未建立与实施仪器设备年度保养、校正及维护计划证明所有设备功能符合要求。冰箱发现有过期试剂存留及使用，未有相关评估确效程序或纪录，足以验证该过期试剂使用之有效性。 文件管制与内容完整性文件管制不落实，现场有部份旧版文件。文件前后内容不一致无法串联。文件版本、编码、资料来源识别、审查核准过程与权责不明确。实验室现场部份文件，未依所订文件管制作业程序执行，现场无任何分配及管制纪录。文件管理人对文件管制作业不熟悉。实验室现场桌面、机台上等场所，存有参考图谱、简要流程图、操作摘要、摘自SOP之表单、文件等，但未呈现来源出处（未适切纳入文件管制）。 文件管制与内容完整性检体采集手册以院内网络造型发行，未建立适当电脑化系统之程序，以维持文件之变更管制。采检手册未依管制文件管理，未发行至使用单位。过期文件回收不完整。使用自订表单与管制文件内容不符，数份常用表单未有管制编号识别。血型测试方法有slidemethod与tubemethod两种，但文件仅规范tubemethod而无slidemethod之作业程序。 委外管理委外结果报告之审查（确认报告之机制），未适切地呈现于结果报告中。委外结果报告及手工检验结果报告登录LIS系统，缺乏复核（查）机制，以降低输入错误之风险。委外检验项目未确保检体运送作业管制，或缺乏作业手册，或与实验室内部作业流程规定不一致性。 委外管理委托检验之标示及相关信息，无法告知检验申请者，那些项目是委托检验报告－委外检验报告内容经由转登录医院内报告信息系统发出，但未能针对报告使用之相关医疗作业人员，提供负责检验结果之委外实验室或检验机构名称或辨识资料，也未能于报告中适当标注委托(外)检验说明，以作为报告应有的区别。未明确订定委托检验实验室评估与选择项目及标准（例如周期、评估之要项、内容、表单或纪录），以满足4.5.2规范要求。未进行或未落实委外实验室能力评估定期审查机制，以确保委托检验品质符合规定要求。 检验前检体采集输送及保存作业采检手册未建立或未分配（未提供给其他负责检体收集的人员使用）。未建立检体允收标准，退件纪录登录不完整。检体接收纪录填写不确实，检体保存、存贮、取用、废弃纪录规范不明确。检验前检体保存不当。未于采检手册内容中说明拒收/重验/加做/重覆检验项目内容，包括turnaroundtime？未制定口头申请检验政策，对于检体加作亦缺乏书面化程序。 检体签收以整批检体数作签收，未能确保每一笔检体与检验单是否符合的正确性。送检单位血液检体未将血清分离送检，且收检时间到开始离心处理时间通常超过四小时，实验室未评估其对检验结果之影响范围(例如对K+及LDH有明显影响)，而于收检及检验流程中未订定相关处理措施，来降低或避免其对检验结果之影响。检体以输送电梯或以人员携带运送，没有确保感染安全的防范机制。血清检体存放未加盖，及对特定检体并非在安定条件下保存（如酒精检体），无法确保存贮检体性质的安定性。生化检体于10天内接受加验，部分项目无法确保稳定的品质。检验前检体采集输送及保存作业 检验程序查核SysmexST1800i自动血球分析仪，安装日期为97年9月，但缺乏性能与规格之确效纪录。实验室于97年9月更换生化分析仪，未确实审查检验项目生物参考区间是否适用，查核发现大多数项目误用其他机型建议之生物参考区间，部分项目报告中所使用生物参考区间范围也与标准作业程序中的范围不同，应重新检讨生化项目生物参考区间之适用性。 检验程序HBV、HCV、HIV等操作程序书中未定义灰色区间的判读标准，应依原厂试剂说明书内容执行或进行评估测试以建立阳性检体重测的准则及重测后的结果判读标准，确保报告的正确性。Acidfaststain为自行配制试剂使用，但未建立相关试剂管理之程序及纪录，配制方法未制定标准作业程序－未确认自行配制试剂品质，以证实符合临床用途。 外部服务与供应对影响检验品质之关键试剂、供应品与服务之供应商未建立评估标准及维持评估纪录与认可名单（合格供应商名单）。未订定消耗性材料之验收、允收/退货及贮存标准。对影响检验之设备、耗材等，未规定如何查证其规格符合要求。未确实执行耗材试剂入库出库作业，且管理阶层未审查库存管理系统相关纪录。 检验及数据追踪管理作业检验报告原始纪录追溯性不足，标准操作程序与实际操作不符。实验室无授权人员系统性审查检验结果，以评估对病人与所授权释出之结果是否符合临床信息。更改报告纪录应显示时间、日期及修定者的姓名，原始资料经修正后应易于阅读，且原始电子文件纪录应被保留。标准操作程序内容与实际作业不相符合。报告变更管理程序内容，应包括实验室内部运作之电子/纸本报告，如何执行修正管理？纪录之定义包括范围不是只有纸本还包括电子/照片/血片等纪录。 主要仪器设备管理校正使用维修实验室仪器设备维修保养时，未建立可以确认恢复使用的评估机制（功能查核程序及适当允收标准），同时并未能通过仪器间测试结果比对，证明相关性是否仍然符合，以证明仪器可被允许开始使用。未建立设备识别机制（例设备履历表）?同型两台设备之识别方式?仪器设备未定期校正，且器差纪录未传递。仪器设备维修后纪录不完整，没有查核纪录。校正件追溯文件过期，无法确保校正之有效性。 主要仪器设备管理校正使用维修应建立仪器与设备之保养与校正之年度计划及项目内容现场查核大部份有关温度纪录表均未依编号对照表标示及器差使用，现场询问几位同仁均不清楚如何应用误差值，来正确使用已校正温度计查核设备温度。医工室协助温度计内校，实验室未订程序与允收标准，亦未有执行纪录(每支温度计只测一点即订器差)。医工室协助温度计内校，标准温度计未有追溯纪录；或对执行温度计查核(内校)之误差，未传达至相关使用者做修正。 品质保证及品质管制作业检验方法验证未符合规格要求且不确实。品管数据判读标准与标准检验程序文件要求不同。使用校正液当品管液，且未执行定性与半定量品管。生物参考区间未定期审查。品管图有异常时未采取处置措施。毒性化学物质未依规定申请许可、使用登录、标示及贮存。并未执行检验人员能力考核评估。 品质保证及品质管制作业能力试验的结果并未由实验室管理阶层监控；且当能力试验结果异常时，并无适当的矫正措施及追踪纪录。能力试验测试检讨及部分不符合事项矫正预防处理结果，未能针对所有可能参与检验作业执行的医检人员，通过教育训练方式或处理结果转知等后续措施，达到所要求的改善成效。 品质保证及品质管制作业品管作业程序对定量项目建立品管作业流程之说明不连贯且互相矛盾，使用厂商所订或自行计算Mean值及SD值，其品管规则如何使用应不同，应详细说明那些检验项目如何建立品管图，使用那些品管规则。内部品质管制应加强各项设置值之定义，品管规则之应用，异常结果之判定准则。内部品质管制应加强各项设置值之定义，品管规则之应用、异常结果之判定准则、矫正程序，品管项目应包括定性与半定量检验之项目如何达成? 品质保证及品质管制作业血液、生化及血清免疫相同项目于不同仪器测试（两台以上），未定期进行数据结果比对，无规范程序及不合格之处理措施。相关比对作业程序应予以文件化规范（相关性测试）比对资料之允收标准应采用有可靠参考来源之方法，也应有此允收标准制订之审查纪录管理阶层应监控比对的结果（审核或评论），并实施矫正措施与记录。 检验报告制作审核及保存作业委外检验报告未说明或识别。检验结果的原始技术纪录，未有完整之原始资料可查，且原始资料未建档索引。手工操作项目例如RPR、TPHA、ESR等，登载于检验申请单或工作记录单上，但未能依所订程序留存三年。检验报告内容过于简化，未说明采检日期与检验日期。错误报告之修正未显示修改内容，且未记录其修正原因。管理阶层未有效查核报告更改内容及件数，对于报告修改原因未执行检讨改善，来降低报告更改件数。 检验报告制作审核及保存作业使用立可白更改检验报告。报告推迟无通知临床之政策及程序。未说明将报告直接发给病人的指引流程及保密作业规定。实验室所订定之危险范围，未与使用结果的医师协议后决定。 卫生安全及污染防治措施废液存贮桶应有防止废液外泄之措施。过度使用电源延长线。抽气装置未定期检测且风速，过滤之活性碳潮解。品质手册中缺警急事故处理联络方式。警急事故未定期训练，没有逃生设备。实验室应明确指示逃生方向。灭火器应固定且定期检查其功能。请自我确认室内温度是否应该管制?细菌组使用的煤气桶未设置铁链固定。 THEEND'